TOXICOLOGÍA

TOXICOLOGÍA

EVALUACIÓN DE AMLSRECOGIDA DE HISTORIA CLINICALa información de la historia clínica suele resultar determinante para el diagnostico y tratamiento de la intoxicación. La entrevista a familiares y testigos es crucial si se trata de un niño o un paciente con alteraciones neurologicas. Si se conoce el agente nocivo, hay que plantearse posibles ingestiones asociadas y verificar estos datos: Hora de la ingesta Posible dosis Acceso del paciente a la droga, al medicamento o a la sustancia química. Información de la situación, por ejemplo posición del paciente y localización, y presencia o ausencia de parafernalia de la droga o de otros pacientes intoxicados. Como profesional responsable en la escena, podrá muchas veces recoger una información más exacta. Aunque también los indicios recogidos en la exploración física quizá sean más fiables y aquí es donde la evaluación AMLS lo ayudará a organizar una evaluación veloz y detallada.OBSERVACIÓN INICIALAntes de entrar al escena , debe cerciorarse de que resulta seguro hacerlo. Algunos gases y agentes tóxicos pueden dañar o incapacitar al personal sanitario.Llegando a la escena, podrá recoger multitud de datos útiles desde el principio. La ubicación fisica del paciente lo obliga a sospechar una intoxicación como causa principal del trastorno.La postura y las circunstancias proporcionan indicios de la intoxicación. Descubrir frascos con pastillas o en la habitación o al alcance da una información valiosa, incluso antes de iniciar el examen.

REPASO RÁPIDO A: Via respiratoria B: Ventilación C: Circulación D: Deficit Neurologico E: Exposición E: Entorno

PRIMERA IMPRESIÓNLa primera impresión indicará si se encuentra muy mal o no. Al decir "Muy mal" significa que la enfermedad del sujeto puede acabar con su vida si no se interviene de inmediato. Unas constantes debiles o erráticas y un estado de consciencia disminuido suelen contribuir a la esta impresión. En los pacientes por intoxicación, las alteraciones de consciencia pueden varias desde agitación y psicosis hasta el coma. El coma se asocia con depresión respiratoria e incapacidad para proteger la vía respiratoria La agitación y el delirio pueden denotar alteraciones metabólicas importantes y motivar un comportamiento peligroso o poner en marcha trastornos cardiovasculares agudos y graves, en ocasiones mortales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E INTERVENCIONESLas evaluaciones primaria y secundaria se e identificar y combatir las urgencias potencialmente mortales asociadas a la exposición a un agente tóxico concreto.Las intervenciones pretenden corregir las alteraciones de consciencia y las anomalías de perfusión del paciente.Hay que vigilar en todo momento la respuesta del paciente al tratamiento y, como siempre, la comunicación temprana con el centro sanitario.

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINALUna vez finalizada la evaluación inicial y establecido el paciente, deberá contemplar las estrategias terapéuticas para limitar la absorción gastrointestinal del agente tóxico ingerido. Puede tratarse con carbono activado pero solo se recomienda cuando ha transcurrido menos de una hora.

FASES DE LA ACCIÓN TÓXICA

TOXICOCINÉTICAEn particular es la fase toxicocinética se refiere a las características en la trayectoria, transformación y transporte de los tóxicos en el organismo, desde el ingreso hasta su eliminación.AbsorciónSe denomina así al proceso por el cual el tóxico puede atravesar las distintas membranas y entrar al torrente sanguíneo.Las principales rutas de absorción para los tóxicos son: La piel Los pulmones El tracto gastrointestinal DistribuciónLuego que el tóxico entró en el torrente sanguíneo, está disponible para su distribución en todo el organismo. La distribución dependerá fundamentalmente de su capacidad para atravesar membranas y de su afinidad por distintas moléculas endógenas. ExcreciónLos tóxicos pueden ser eliminados por diferentes rutas. Se considera al riñón como el órgano de excreción más importante; sin embargo para compuestos particulares otras rutas serán las principales.

TOXICODINÁMIALa fase toxicodinámia se caracteriza por la presencia, en sitios específicos, del agente tóxico o de su producto de biotransformación. Al interactuar con moléculas orgánicas producen alteraciones bioquímicas, morfológicas y funciones que caracterizan al proceso de intoxicación. Las acciones sistémicas son las que mejor defines la fase, aunque los agentes químicos también actúan en lugares de contacto como la piel, los ojos, vía digestiva y vías respiratorias. Vía de exposición Distribución Metabolismo Eliminación

TOXINDROMES

INTOXICACIÓN POR ANALGÉSICOS DE USO COMÚN

PARACETAMOL(N-acetil-p-aminofenol) es una antipirético y analgésico de uso común. No tiene efecto antiinflamatorio. No posee efecto lesivo sobre la mucosa gastrointestinal, no produce disfuncion plaquetaria.MECANISMO DE ACCIÓN Y TOXICIDADLa absorción digestiva (oral y rectal) es rápida consiguiente niveles terapeuticos (10 - 15 mg/kg cada 4 horas) El volumen de distribución es 0.9 - 1 L/Kg y la unión a proteínas trasnportadoras es prácticamente insignificantes.Normalmente el 90-93% del paracetamol es metabolizado en el higado a glucorónidos o sulfatos, que son eliminados en la orina, y cerca del 2% del paracetamol en excretado en la orina sin cambios.DOSIS TÓXICA- Dosis terapéutica: 10 - 15 mg/kg cada 4-6 hrs.- Dosis Máxima: 90 mg/kg/día en pedriatria y 4 G/día en adultos- La dosis requerida para producir toxicidad varia en función de la actividad del citocromo P450, cantidad de glutatión, y su capacidad de regeneración.- Sin embargo, en varios estudios retrospectivos se sugiere que puede existir toxicidad con dosis mayor a 150-200 mg/kg en niños o 6-7 g en adultos, es potencialmente agudo.- La dosis letal es de 13- 25 gr.- La toxicidad crónica se presenta si se ingiere mas de 4 gr de paracetamol al día, luego de 2 a 8 días.SIGNOS Y SÍNTOMASLa presentación varía mucho dependiendo de la dosis de la hora de la ingestión. Las dosis únicas superiores a 150 mg/kg se consideran toxicas.Las manifestaciones clinicas, se pueden agrupar de forma laxa en estadios según el tiempo transcurrido desde la ingestión.- La nefrotoxicidad puede asociarse a daño hepático. La insuficiencia renal, suele darse solo en los pacientes que han sufrido un hepatotoxicidad llamativa, pero, el daño renal mejora con la Admón. de I.V. de liquidos y con el paso del tiempo.

FISIOPATOLOGÍASe metaboliza por distintas vías y casi todos sus metabolitos son átoxicos. Tras recibir una sobredosis supraterapéutica se saturan las vías metabólicas principales, con lo que se forma un exceso del metabolito tóxico N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI) Si no hay suficiente glutatión, la NAPQI induce una serie de reacciones que terminan con la muerte celular. Las células más afectadas son aquellas con los sistemas enzimáticos del citocromo P450 (Células hepáticas y renales), lo que explica la necrosis centrolobulillar hepática y la de los túbulos proximales del riñón.

DIAGNÓSTICOUna buena historia clínica detallada y el antecedente de ingesta.En la mayoria de los casos el propio paciente acude a un servicio de urgencias, dando a conocer cual y cuales son los farmacos consumidos, e indicando la cantidad y el momento de ingestión.Para comenzar un tratamiento se debe tomar como punto de guia el normograma Rumack por tanto, se deben tomar determinaciones de niveles de acetaminofen en plasma y comenzar en tratamiento oportuno antidótico, a partir de las 4 horas tras la ingesta en caso de que aquellos se encuentren por encima de la línea del normograma: Estas son 150 mg/L a las 4 horas, y 300 mg/L a las 12 horas.La determinación seriada de niveles plasmáticos puede ayudar también a determinar aprox. en que momento post- Ingestión nos encontramos.

TRATAMIENTO- Iniciar el ABC- Reponga líquidos por I.V de forma intensiva. - En el caso raro de que la exploración tenga lugar en la primera hora de ingestión; si el paciente y orientado, sin náuseas, puede plantearse el uso de carbón activado.- Se puede admón. un antiemétrico I.V. para controlar los síntomas.

SALICILATOSSon analgésicos comunes que se adquieren sin receta y también dan lugar a múltiples urgencias toxicológicas.Toxicidad (300 mg/kg)La sobredosis se complica por la frecuente ingestión simultánea de otros medicamentos.SIGNOS Y SÍNTOMASLos signos y síntomas tempranos de la intoxicación aguda por salicilatos consisten en irritación y dolor de estómago. Puede ocasionar intoxicaciones crónicas, ya que es un analgésico eficaz. Los síntomas del envenenamiento crónico, como a irritación y el dolor de estómago, se aparecen a los síntomas iniciales de la intoxicación aguda.FISIOPATOLOGÍAPoseen una acción terapéutica porque inhiben las síntesis de prostaglandinas al acetilar la ciclooxigenasa (COX-1 y COX- 2). En dosis superiores, desacoplan la fosforilación oxidativa, y se altera el equilibrio acidobásicodel organismo y puede aparecer una acidosis metabólica con hiato aniónico.DIAGNÓSTICOSe requiere un estudio de laboratorio para determinar los niveles séricos basales de salicilatos; los niveles se medirán por lo menos cada 6 hr. de esta manera se puede determinar la semivida del salicilato y facilitar el tratamiento.TRATAMIENTONo se dispone de antídotos. La medida más eficaz es el carbono activado, que debe administrarse en la primera hora de la ingestión.Prehospitalario: La admón. de liquidos I.V. es basico. Si aparece acidosis metabolica, combatala de manera intensiva con bicarbonato sódico. Las medidas de soporte ABC.

Intoxicación por depresores del SNc

BENZODIACEPINASLas benzodiacepinas se diferencian entre sí por la semivida del compuesto precusor, la duración estimada de sus efectos y la presencia de metabolitos activos.SIGNOS Y SÍNTOMASPresentan un cuadro clínico variado. Lo mas llamativo tal vez sea que la depresión respiratoria NO suele ocurrir con la ingestión aislada de benzodiacepinas. Algunos pacientes presentan una ligera bradicardia y rara vez, una hipotensión con repercusión clínica, puede haber hipoxemia en caso de neumonitis por aspiración o de ingestión concomitante de otro sedante u opioide/opiáceo.La inmovilización prologanda se sigue de úlceras por decúbito. La dureza de los compartimientos musculares indica una lesión muscular y un posible síndrome compartimental.Los signos y síntomas neurológicos dependen del grado de sedación. La intoxicación leve causa ataxia, habla entrecortada, somnolencia y nistagmo. La intoxicación grave produce un sedación muy profunda, pero el paciente muestra algunas constantes vitales, en esencia normales.Algunos sujetos tienen hiporreflexia con reflejos perezosos de pares craneales. Muchas veces despiertan con estímulos dolorosos pero otros no.

FISIOPATOLOGÍAModifican los receptores GABA, incrementando la frecuencia de apertura de los canales de cloruro. Este mecanismo surte efectos depresores centrales y produce agresión. La actividad principal de estos medicamentos consiste en un AGONISMO GABA.DIAGNÓSTICOCuesta recoger la historia clínica a un paciente intoxicado por benzodiacepinas. La disponibilidad de la medicación y el reconocimiento de la escena facilitan a veces el diagnóstico. Si se desconoce la causa de la alteración de consciencia, se puede proceder a un estudio amplio que suele incluir una TC, pruebas de función hepática, un hemograma y un análisis de tóxicos en orina.TRATAMIENTOSe basa fundamentalmente en medidas de soporte ABC.La admón de liquidos i.v., la reposición de electrolitos, la elevación de la cabecera de la cama, el oxigeno suplementario y la evaluación seriada de la CPK.Prehospitalario: Es importante proteger al paciente de la aspiración, colocándolo en una posición adecuada. Debe administrarse oxigeno suplementario. A veces hay que colocar una vía oral o orofaríngea si existen pruebas de obstrucción de la via respiratoria alta, como ronquera o elevación del dióxido de carbnono.Vale la pena colocar un i.v. e infundir sol. fisiológica, sobre todo a pacientes con una presión arterial situada en el limite o que han permanecido inconscientes mucho tiempo. Se aprecia una ligera hipotensión, que suele ser la respuesta a la fluidoterapia. El carbono activado no es aconsejable cuando se ha consumido benzodiacepinas.

Opioides y OpiáceosEstos deprimen el SNC. En este grupo pertenecen el fentanilo, la morfina, la metadona, la oxicodona, la petidina, el propoxifeno, la heroina, la codeína y el opio. La heroina es un polvo de sabor amargo y color blanquecino, que suele adulterarse o cortarse con otras sustancias, de tipo azucar, bicarbonato o almidón. Su efecto depresor aumenta el riesgo de insuficiencia respiratoria en caso de sobredosis.Los opioides se administran por vía oral, Intranasal (inhalación), intradermica, intravenosa e inhalada (Fumada).SIGNOS Y SÍNTOMAS- Euforia - Diaforesis -Temblores -Miosis -Retortijones -Náuseas y vómitos -Hipertermia -Depresión del SNC -Depresión respiratoria-Hipotensión -Bradicardia o taquicardia -Edema pulmonarEstos signos y síntomas pueden combatir, en general, con medidas de soporte. Los signos clasicos son:TRIADA OPIÁCEA-Depresión de SNC -Pupilar de alfiler -Depresión respiratoria