Guía del dolor de cabeza

Conceptos generales

Referencias históricas

El dolor es un síntoma tan viejo como la propia humanidad y ha formado parte inseparable de ésta, iniciándose la lucha contra él desde el comienzo de la medicina. A lo largo de la historia del ser humano, las cefaleas han tenido cabida en lo mítico, lo mágico y lo teológico. Probablemente, el primer escrito disponible en el que un poeta sumerio lamentaba su mórbido y cegador dolor de cabeza, deseando fervientemente el alivio de éste después de la muerte, data de alrededor del año 3000 a.C.Hay alusiones a la cefalea en la cultura egipcia. En el papiro de Ebers, valioso documento que arrojó abundante luz sobre las prácticas médicas del Antiguo Egipto (2778-2263 a.C.), algunos conjuros lo describen así: “Oh vasos de mi sien que pulsáis en mi cabeza”, y otros dicen: “No me apetece nada comer, estoy enfermo de la cabeza, estoy enfermo del cuerpo”.

La cefalea en distintas culturas

La cefalea también aparece de forma importante en la cultura griega. Zeus padecía cefaleas tan incapacitantes que precisaron que Vulcano le diese un hachazo y así nació, según la leyenda, Pallas Athenea, la diosa de la sabiduría. Sin embargo, es también en Grecia donde se comienza a analizar de forma científica el fenómeno de los dolores de cabeza. Hipócrates (460-377 a.C.) fue, posiblemente, el primero en describir los síntomas de la migraña, una forma específica de cefalea, como un dolor intenso en la sien, que posteriormente se generalizaba por toda la cabeza y cuello, aliviándose con el vómito. Galeno de Pérgamo (131-201 d.C.) reconoció el dolor de un solo lado de la cabeza y lo denominó hemicránea, término del que deriva migraña y lo atribuyó a trastornos dietéticos o hepáticos. Galeno creía que la hemicránea estaba condicionada por la separación de los hemisferios cerebrales por la hoz del cerebro, que no dejaba pasar el dolor de un lado al otro del cráneo.Alejandro Trajano (525-605 d.C.) afirmaba: “Se produce con frecuencia dolor de cabeza por exceso de flujo biliar, la cura debe realizarse mediante remedios que purguen y extraigan la bilis”. En la medicina árabe, Avicena (908-1037) resalta que en algunos casos se produce un aumento del dolor ante voces fuertes, la luz intensa y los olores.

La cefalea en la Edad Media

En la Edad Media hay algunas alusiones a los síntomas visuales asociados a la migraña, a los que la abadesa de Hildegard (1098-1180) atribuyó un significado místico: “Vi una estrella, espléndida y bellísima y, junto a ella, multitud de estrellas fugaces que la acompañaban hacia el sur. De pronto todas se extinguieron convirtiéndose en carbones negros”. Hasta la época actual ha habido múltiples descripciones, históricas o anecdóticas, cada vez más rigurosas de las características de la cefalea, de sus tipos, sus causas y tratamiento.

Tratamientos a lo largo de la historia

En cuanto al tratamiento y a la manera de aliviar los síntomas, a lo largo de la historia se han utilizado múltiples y pintorescos remedios, desde las trepanaciones en el Neolítico, a las invocaciones a los dioses en Mesopotamia.Una de ellas recomendaba coger el pelo de una joven virgen, hacer una invocación al dios Eridu y atar el pelo alrededor de la cabeza del enfermo para aliviarle. En un escrito de San Gregorio en el siglo VI, para la curación se recomienda tocar la barandilla de la tumba de San Martín. Un escrito del año 800 en el valle del Loira recomendaba utilizar el cerebro de un buitre mezclado con aceite y colocar esta mezcla en la nariz del paciente para expulsar todas las dolencias de su cabeza. Los árabes del Oriente Medio y norte de África desarrollaron la fascinante teoría de la transferencia y golpeaban hasta dejar incosciente a una cabra o a un cordero para así transferir el dolor al animal. En el siglo XVIII ciertos remedios para el dolor de cabeza utilizaban moscas secas pulverizadas mezcladas con levadura y vinagre, y colocaban esta mezcla en la frente para producir ampollas, desapareciendo el dolor al evacuar su líquido seroso.A lo largo de los siglos se han utilizado multitud de plantas, hierbas, flores y ungüentos para el remedio de la cefalea, destacando las amapolas, los geranios o el tabaco en el Nuevo Mundo.Numerosas personas en la historia han padecido cefalea, entre las que se incluyen Maria Tudor, Edgar Allan Poe, Leo Tolstoi, Henrich Heine, Alexander Pope, Guy de Maupassant, Peter Ilich Tchaikowsky, Frederic Chopin, John Calvin, Madame Pompadour, Churchill, Karl Marx, Alfred Nobel, Mary Todd Lincoln.La cefalea ha sido siempre reconocida como una dolencia que ha dejado huella, no sólo en el campo de la medicina, sino tambien en las costumbres, la literatura, la pintura, las creencias y en otros muchos campos que integran la vida de las personas.

Concepto y epidemiología

¿Qué es una cefalea?

El término cefalea incluye cualquier molestia dolorosa localizada en la cabeza. La cefalea no es en sí una enfermedad, sino un síntoma que puede ser debido a múltiples causas pero habitualmente no representa una enfermedad grave. Sólo uno de cada 25.000 dolores de cabeza es debido a una alteración importante en el interior del cráneo. La mayoría de las veces es únicamente la expresión de tensiones, fatiga, estrés u otros desajustes en los mecanismos de adaptación psicológicos.Aunque es en este grupo donde los dolores son más repetidos y a menudo insoportables, es importante saber que también son inofensivos. Esto no quiere decir que no haya que consultar a un médico, ya que actualmente existen muchos tratamientos de los que se puede beneficiar el amplio grupo de personas que sufren estas molestias.

Frecuencia de la cefalea en la población: epidemiología

Prevalencia de un episodio de cefalea a lo largo de un añoEdad en años21-3435-5455-7475Fuente: Waters W.E. Inheritance and epidemiology of headache.En: Wolff’s headache and other head pain. Donald J. Dalessio (Ed.)5ª edición. Oxford University Press,1987.Hombres74.0%69.0%53.3%21.7%Mujeres92.3%82.6%66.2%55.2%Aunque se asume que el dolor de cabeza es un síntoma muy frecuente, sólo recientemente se han realizado estudios epidemiológicos rigurosos para determinar la frecuencia de las cefaleas en la población general. En los países occidentales alrededor del 65% de los hombres y el 80% de las mujeres padece con cierta frecuencia algún tipo de dolor de cabeza.El dolor de cabeza es uno de los dolores más prevalentes en la población, según un análisis realizado en 1986 que demostró (en porcentajes) la existencia de alguna cefalea en el año precedente en la población estudiada.

Conclusiones

Del cuadro anterior se deduce que un elevado porcentaje de individuos padece, anualmente al menos, un episodio de dolor de cabeza. Otros estudios referentes a cefaleas en niños han mostrado porcentajes similares ya que casi un 95% de niños o niñas menores de 10 años ha presentado algún episodio de cefalea en un intervalo de un año.Es evidente que el dolor de cabeza es un hecho tan frecuente en nuestra sociedad que puede ser considerado como una norma más que una desviación. Sólo alrededor del 5% de la población no recuerda haber presentado dolores de cabeza, ni de forma ocasional, grupo que puede ser de interés para identificar algún factor protector que explique su especial inmunidad.

Algunos estudios fuera de Occidente

Hay estudios recientes realizados en países no occidentales como Rodesia y China en los que se encuentra una frecuencia mucho más baja de cefalea que en nuestro medio. La razón puede explicarse simplemente por variabilidad en los métodos usados en el estudio, pero también pueden contribuir, en parte, ciertas características sociales de la población estudiada. El dolor de cabeza, como ya se ha comentado, es un complejo de elementos fisiológicos y psicológicos y estos últimos están influidos de forma importante por la sociedad.

Frecuencia en distintos grupos sociales

Haciendo referencia a la frecuencia del dolor de cabeza en los distintos grupos sociales, tradicionalmente, la migraña se había asociado con el trabajo intelectual excesivo y con grupos de alto nivel socioeconómico. Estudios más recientes no han encontrado diferencias en la prevalencia de ésta en los distintos grupos económicos, sociales o culturales. Tampoco se han encontrado claras diferencias entre el hábitat rural y el urbano.El dolor de cabeza es más frecuente en las mujeres que en los hombres. Hasta los 14 años la prevalencia es igual, surgiendo esta diferencia a partir de la pubertad. La razón de este incremento no se conoce en profundidad, aunque, como se comentará posteriormente, se ha relacionado con las hormonas femeninas.

La herencia en el dolor de cabeza

Existe cierta predisposición hereditaria a las cefaleas y, en particular, a las jaquecas. Sin embargo el verdadero papel de los factores genéticos, así como el tipo de herencia, siguen planteando numerosos interrogantes. Se sabe que las jaquecas son más frecuentes en los familiares de las personas jaquecosas que en los sujetos sin antecedentes de migraña en la familia, estimándose que entre el 52 y el 92% de los pacientes con migraña tienen, dos o más familiares con jaquecas y que la probabilidad de que los jaquecosos tengan antecedentes familiares de migraña es seis veces superior a la de la población general. Sin embargo, ninguno de los estudios familiares realizados ha establecido de forma inequívoca el tipo de herencia de la migraña, por lo que no conocemos aún qué porcentaje de posibilidades tiene una persona de heredar la migraña teniendo un padre migrañoso.

Otros factores influyentes

Por el momento es posible afirmar que los datos existentes indican que en las migrañas, además de los factores genéticos, actúan también los factores ambientales como desencadenantes de las crisis de dolor.La mayoría de los estudios realizados relacionando el dolor de cabeza con la edad concluyen que hay un descenso de éste con el incremento de la edad. Esto ocurre, sobre todo, con los dolores de cabeza de características migrañosas.En conjunto, dada la alta prevalencia de la cefalea, así como las molestias e incapacidad que genera, constituye, sobre todo en los países desarrollados, un problema sanitario de gran importancia.

Tipos de cefaleas

Cefaleas agudas recurrentes

A continuación se analizan los distintos tipos que se pueden englobar en el grupo de cefaleas agudas recurrentes, junto con su sintomatología y los posibles subtipos que se pueden encontrar en cada uno de ellas.

Migraña con o sin aura

Conocida comúnmente como jaqueca, deriva de la palabra árabe sagiga que significa partir por la mitad, y define el carácter hemicraneal o unilateral característico de este tipo de cefalea.La migraña no es sólo un dolor de cabeza, es una alteración biológica, de carácter familiar, que afecta a todo el organismo.Se caracteriza por ataques recurrentes de dolor de cabeza que, en ocasiones, se preceden de síntomas neurológicos e, incluso, de cambios de humor.El dolor de cabeza suele localizarse en un lado de la cabeza, es pulsátil, de moderada a severa intensidad y puede interferir con las actividades diarias. Habitualmente empeora con el ejercicio, la tos o al mover la cabeza. Se suele acompañar de náuseas y vómitos, además de incrementarse con la luz o el sonido. En ocasiones se acompaña de irritabilidad y cambio de carácter.En el cuadro siguiente se resumen las características clínicas más destacables de las migrañas.

Características de las migrañas

Localización unilateral Tipo pulsátil Intensidad moderada-severa Aumenta con los movimientos (inclinar la cabeza, toser, ejercicio...) Se acompaña de náuseas y vómitos y/o intolerancia a la luz o el ruido Inicio subagudo, llegando al máximo dolor en 15-60 minutos Características Estos episodios suelen comenzar en la infancia o adolescencia. Las mujeres son más propensas que los hombres y se cree que las hormonas femeninas juegan un papel importante. Esto explica que los episodios migrañosos suelan ceder al llegar la menopausia, y la relación de estos episodios con la menstruación o en algunas personas con la toma de anticonceptivos orales.El dolor puede durar de 4 a 72 horas, pueden aparecer pocas veces o repetirse muy frecuentemente, incluso en ocasiones ser casi constante.

Factores desencadenantes

Existe una serie de factores que pueden desencadenar una crisis de migraña en personas propensas. Esto es debido a que el cerebro de los pacientes afectados de migraña difiere del de los demás individuos, tanto en los mecanismos de control del dolor, como en la regulación vascular y en otras funciones cerebrales, haciendo que sea más sensible a ciertos estímulos. Algunos estímulos, como ocurre con diversas sustancias químicas, pueden actuar a nivel vascular produciendo vasodilatación. Otros estímulos, como puede ser el estrés o la falta de sueño, actuarán sobre el sistema nervioso.

El aura

Alrededor de una de cada cinco personas que tienen migrañas presenta signos que le avisan de que va a presentarse el dolor. Estos signos se denominan aura. Los signos que constituyen el aura suelen ser síntomas visuales, como destellos de luz, oscurecimiento de una porción del campo visual o ligera ceguera momentánea. Otras veces, el aura consiste en adormecimiento de alguna extremidad, imposibilidad para hablar, vértigo o mareo, pérdida de memoria o disminución de fuerza en un hemicuerpo. Cuando aparecen estos síntomas, el cuadro se denomina, migraña con aura, migraña clásica o migraña acompañada. Si no aparecen, se denominan, migraña común o migraña sin aura.El aura aparece gradualmente en tres o cuatro minutos, no durando habitualmente más de 60 minutos. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre no mayor de 60 minutos, pero puede preceder o ser simultánea al aura. Se denomina migraña con aura prolongada o migraña complicada cuando el aura dura más de una hora pero menos de una semana. Para realizar el diagnóstico de migraña complicada se exige que la Resonancia Magnética o el TAC craneal sean normales, pues deben descartarse diagnósticos alternativos como el infarto cerebral.

Tipos de migrañas infrecuentes

Migraña hemiplégica familiar. Es un tipo de migraña en que el aura consiste en pérdida de fuerza en un hemicuerpo, que en ocasiones dura hasta varios días, pudiendo variar el hemicuerpo afectado de un ataque a otro. Comienza entre los 10 y los 20 años, presentándose varios casos dentro de una misma familia. En la edad adulta estos episodios desaparecen convirtiéndose en migrañosos habituales. Migraña oftalmoplégica. En estos casos la cefalea se acompaña de visión doble por parálisis de alguno de los músculos que mueven el globo ocular. Puede durar hasta semanas, aunque no suele ser permanente. También aparece, sobre todo, entre los 10 y 20 años. Migraña basilar.En esta cefalea el aura consiste en vértigo intenso, ruidos en los oídos, disminución en la audición, visión doble e incluso disminución de la conciencia. Son más frecuentes en niños y en mujeres jóvenes. Se denomina basilar porque los síntomas que se presentan se deben a alteraciones en zonas del cerebro que están irrigadas por la arteria basilar. Migraña sin cefalea o equivalente migrañoso En ocasiones, los signos que constituyen el aura se presentan aislados, sin que aparezca dolor de cabeza después del aura. Es más frecuente en niños y suele consistir en episodios repetidos de vértigo o, en otras ocasiones, en dolores abdominales recurrentes acompañados de vómitos.

Cefalea en racimos o cefalea de Horton

Es una variedad de migraña que aparece fundamentalmente entre los 35 y 40 años. Se denomina en racimos porque los episodios aparecen acumulados durante temporadas, repitiéndose todos los días a unas horas fijas. Son más frecuentes durante la noche, pudiéndose presentar uno o varios episodios en un mismo día. El periodo en el que aparecen estos episodios puede durar de una semana a tres meses, quedando intervalos en los que el paciente está totalmente libre de síntomas. Estos racimos aparecen una o dos veces al año y casi siempre en la misma época. Aunque la forma habitual es la episódica, hay ocasiones en que pueden hacerse crónicas, sin haber periodos libres de cefalea, o éstos ser menores de 14 días. Los racimos pueden desencadenarse durante periodos de estrés, y el alcohol precipita invariablemente una cefalea si el paciente está en un periodo de mayor susceptibilidad a padecer cefaleas.Existen algunas diferencias en el tipo de dolor entre las migrañas y la cefalea en racimos, que se exponen a continuación.

Características diferenciales entre la migraña y la cefalea en racimos

Cefalea en racimos Corta duración (30-60 min.) Dolor muy intenso y penetrante Localización:; alrededor del ojo Síntomas asociados: enrojecimiento facial caída del párpado taponamiento nasal lacrimeo, sudoración Sin aura Produce intranquilidad y nerviosismo Migraña Instauración progresiva Duración media (4-72 horas) Dolor moderado, pulsátil Localización: en una mitad de la cabeza Síntomas asociados: náuseas y vómitos intolerancia al ruido o la luz Puede aparecer aura El paciente permanece acostado y quieto Dentro de este grupo de migrañas existe otra entidad parecida a la cefalea en racimos, que afecta fundamentalmente a mujeres de edad media denominada hemicranea paroxística crónica. En esta entidad clínica, los dolores de cabeza aparecen muy frecuentemente, pudiendo llegar hasta 10 episodios en un día siendo cada uno de ellos de muy corta duración (15 a 20 minutos). Es importante reconocer este tipo de cefalea ya que responde espectacularmente a un fármaco: la Indometacina.

Miscelánea de otras cefaleas benignas

Existe un grupo de cefaleas de características muy llamativas y que por sus síntomas a menudo asustan al que las padece, pero que son absolutamente benignas. Aunque pueden aparecer en cualquier persona, son más frecuentes en migrañosos.

Cefalea punzante

Se percibe como pinchazos de alfiler localizados en la frente o alrededor del ojo, muy intensos, de segundos de duración y recurrentes.

Cefalea asociada a la actividad sexual

El coito de forma muy ocasional puede producir cefaleas de inicio súbito y características explosivas. Dentro de estas cefaleas coitales existen unas, graves, relacionadas con sangrados intracraneales hemorragia subaracnoidea. El resto de cefaleas en relación con la actividad sexual son absolutamente benignas. Son cefaleas agudas, intensas, que suelen afectar a todo el cráneo y que aparecen durante el coito o inmediatamente después del mismo. Son más frecuentes en varones y suelen ser recurrentes durante un periodo de tiempo limitado. Pueden ser debidas a una alteración biológica de base, esto es, a una alteración de los mecanismos que controlan el dolor, como ocurre en los migrañosos, ser de causa psicológica o postural. Tienen buena respuesta al tratamiento. Para su diagnóstico, lógicamente deberá excluirse la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea, por lo que ante un primer episodio debe realizarse una prueba de imagen (Resonancia Magnética o TAC).

Cefalea benigna de la tos

Dolor bilateral breve originado por la tos. Parece que se origina por un aumento brusco de la tensión intracraneal. Obliga a que se descarten anomalías de la unión cráneo cervical.

Cefalea benigna por ejercicio físico

Desencadenada por cualquier tipo de ejercicio, de tipo bilateral opresiva o pulsátil, más frecuente en varones y puede durar de 5 minutos a 24 horas. Como ocurre con la cefalea asociada a la actividad sexual, con la que comparte muchas características, también se debe descartar, si es el primer episodio y no hay antecedentes migrañosos, la existencia de un sangrado intracraneal.

Cefalea ligada a alimentos

Como ya se ha dicho, existen factores precipitantes de ataques migrañosos en personas propensas. Algunos de estos factores son sustancias químicas contenidas en ciertos alimentos. Cefalea del perrito caliente,debida a los nitritos que contienen los conservantes de las salchichas y embutidos. Cefalea del restaurante chino, inducida por el glutamato monosódico utilizado en la salsa de soja y otros condimentos de la cocina oriental. En estos casos además de la cefalea puede aparecer dolor en el pecho, enrojecimiento facial, vómitos y diarrea. Cefalea asociada a la ingestión de chocolate, vino tinto o queso curado, alimentos que contienen una sustancia denominada tiramina capaz de desencadenar cefaleas por mecanismo vascular. Cefalea asociada al consumo de alcohol, suele aparecer en pacientes con antecedentes migrañosos, poco después de ingerir una bebida alcohólica y de forma absolutamente independiente a la cantidad ingerida. Sus características clínicas son muy parecidas a las descritas en las migrañas. Es independiente de la cefalea por resaca. Cefalea por ingestión de helados Son también de tipo punzante y breves, desencadenándose por un estímulo frío sobre la faringe.

Cefalea en relación con el hambre

En ocasiones la falta de ingestión de alimentos desencadena cefalea en personas predispuestas. Esta cefalea según algunos autores se relaciona con una disminución del aporte de glucosa al cerebro debido a la falta de ingestión de dichos alimentos.Todos estos tipos de cefalea responden adecuadamente a un fármaco: la Indometacina, un tipo especial de antiinflamatorio.

Cefalea postraumática

Es aquella que se inicia en un plazo máximo de 14 días posteriores a un traumatismo craneal. Suele acompañarse de otros signos como mareos, hormigueos, visión doble o cambios en el carácter. Estos síntomas preocupan mucho al que los padece, pero la gran mayoría de las veces no corresponden a un trastorno grave. Suelen remitir al cabo del tiempo, aunque en ocasiones pueden durar meses, incluso años. No se necesitan tratamientos agresivos y la mayoría de las veces con analgésicos habituales es suficiente para combatirla. Hay que distinguir estos cuadros de la cefalea intensa, que aumenta progresivamente en las primeras 24 horas tras el traumatismo y que se acompaña de otros síntomas neurológicos. En este tipo de cefalea precoz tras el golpe, es necesario descartar la existencia de lesiones intracraneales, que pueden requerir un tratamiento quirúrgico urgente. En general tras un trauma craneal debe establecerse una vigilancia estrecha durante las primeras 24 horas.

Neuralgias

Las neuralgias no deben considerarse como cefaleas ya que son dolores que se localizan en la cara y se deben a la afectación de un nervio por compresión, irritación, infección y en una gran mayoría de casos sin la causa subyacente conocida. La más frecuente es la neuralgia del trigémino o tic doloroso. En el cuadro siguiente se recogen sus características clínicas principales.

Características de la neuralgia del trigémino

Descargas de dolor que duran pocos segundos ( nunca más de 2-3 minutos) Dolor punzante, como un calambre eléctrico muy intenso Zonas gatillo (zonas que desencadenan el dolor al tocarlas) Localizado en la cara ( mejilla, nariz, encías; labios, paladar u órbita de los ojos) No existen parálisis ni alteraciones en la sensibilidad de la cara No hay dolor entre los ataques En la gran mayoría de los casos no se debe a una enfermedad subyacente, aunque estaría indicado una búsqueda de procesos que puedan afectar al nervio trigémino, sobre todo si aparece en personas jóvenes.

Diferentes neuralgias

Otras neuralgias son mucho menos frecuentes. La neuralgia del nervio glosofaríngeo produce un dolor situado en la zona de la faringe irradiándose hacia la mandíbula y pabellón auricular. En la neuralgia occipital el dolor se localiza en regiones cervicales y, aunque es un dolor de tipo neurálgico, suele ser más duradero y menos severo.Existe un cuadro conocido como algia facial atípica, consistente en un dolor localizado en la región maxilar, de localización profunda y carácter tirante o penetrante, que no responde a tratamiento con analgésicos. Afecta a mujeres de edad media y suelen estar implicados factores psicológicos, asociándose frecuentemente a trastornos depresivos.

Cefalea en la infancia

Síntomas y características

El dolor de cabeza es frecuente durante la infancia y adolescencia, constituyendo un motivo importante de consulta médica e, incluso, ingreso hospitalario ya que ha sido considerado como un síntoma inicial de una enfermedad intracraneal. Alrededor del 40% de los niños menores de 7 años y del 75% de los menores de 15, han padecido cefalea en algún momento lo que suele generar gran ansiedad en la familia, lo que, a su vez, repercute de forma importante en la vivencia personal del dolor por parte del niño

Identificación del tipo de cefalea

La identificación del tipo de cefalea es de gran importancia para su tratamiento ulterior. El análisis detallado de los datos que pueden condicionar el dolor como: factores desencadenantes, frecuencia de los dolores, distribución horaria, localización, irradiación, síntomas asociados y otros, no siempre resulta sencillo en los niños, ya que la información obtenida es poco específica. En ellos es fundamental un hábil y minucioso interrogatorio.En los diversos estudios realizados con los niños, la migraña destaca como la cefalea mas común (entre el 50 y el 75% de todas las cefaleas en este grupo de edad). En la infancia, la migraña presenta una distribución similar entre sexos, aumentando progresivamente en las niñas durante la pubertad. A partir de los 14 años la prevalencia es claramente superior en el sexo femenino. La existencia de antecedentes familiares es algo mayor cuando la migraña aparece en la edad infantil que cuando lo hace en la edad adulta. Al contrario que en los adultos, el dolor suele localizarse en la región frontal, es frecuentemente bilateral y adquiere un carácter pulsátil en un 60% de los casos. Es muy frecuente que se asocie a náuseas, vómitos, fotofobia, palidez, mareo y dolor abdominal.

Factores influyentes

Como ocurre en los adultos, ciertos factores como la ansiedad, los disgustos, el miedo al fracaso, el ejercicio, los esfuerzos físicos y la fatiga, así como ciertos alimentos (chocolate, plátanos, queso...), las alergias, la mestruación, la televisión o los exámenes, han sido implicados como factores precipitantes de migrañas en la infancia. La frecuencia de los episodios de jaquecas varía de dos a tres a la semana, a uno cada varios meses. Los episodios suelen aparecer por la tarde o por la noche y su duración (generalmente entre una y cinco horas) habitualmente es menor que en los adultos.Además de las jaquecas, las cefaleas asociadas a factores psicosomáticos son también frecuentes en la infancia, constituyendo alrededor del 20% del total. Dado que la cefalea es uno de los principales síntomas de somatización de los estados de ansiedad y depresión, es de especial relevancia indagar sobre las situaciones de estrés en el ambiente familiar, escolar o social, dado que el reconocimiento de éstas puede ayudar a un manejo más adecuado de la cefalea por parte del médico y los familiares.Cuando un niño se queja de dolor de cabeza es importante sentarse con él e intentar averiguar cuáles son las características y los hechos que rodean al episodio. Las cefaleas las pueden describir de muy distintas maneras “como una bomba que me estalla en la cabeza”, “como elefantes que están dándome patadas en la cabeza”, “como un cinturón atado alrededor de la cabeza”, este tipo de descripciones habitualmente indican una migraña. Si existe algún familiar cercano que las padezca, el diagnóstico es bastante seguro. Para el manejo de las migrañas en la infancia es importante averiguar qué condiciones o factores desencadenan estos episodios, ya que la modificación de los mismos es el tratamiento más importante.

Preguntas útiles

Algunas preguntas útiles para los niños son: “¿ha pasado algo hoy que te haya hecho ponerte triste o te haya enfadado?, ¿te has peleado con alguno de tus amigos?, ¿te ha regañado algún profesor o te han suspendido algún examen?, ¿aparecen los dolores de cabeza los días que no tomas el desayuno?, ¿tienes más dolores de cabeza en las épocas de exámenes?” Problemas como éstos, frecuentes en la infancia, son factores desencadenantes de migraña en los niños predispuestos. Cuando los dolores son frecuentes y el manejo de estos problemas no soluciona las cefaleas, se debe acudir a un médico que indique los analgésicos más convenientes. Habitualmente, una Aspirina® o paracetamol se suele emplear sin problemas a estas edades. Al igual que en los adultos, existen varios tratamientos profilácticos si las cefaleas son muy frecuentes.Otro tipo menos frecuente (alrededor del 10%) de cefaleas es el que se asocia a traumatismos craneales, aunque es raro que aparezcan como consecuencia de traumatismos vanales. También deben tenerse en cuenta los dolores de cabeza en relación con procesos infecciosos de vías respiratorias, diarreas u otitis, comunes en la infancia.

Cefaleas relacionadas con otros trastornos

Contrariamente a la idea casi generalizada, son raras las cefaleas que se producen en relación con trastornos visuales (miopía, astigmatismo), así como las asociadas a alteraciones de senos paranasales como la sinusitis.Los dolores de cabeza que aparecen como consecuencia de enfermedades cerebrales (tumores, meningitis, encefalitis, etcétera) son muy poco frecuentes comparándolos con la alta incidencia de cefaleas en la infancia. Cuando existe patología intracraneal, es muy raro que se exprese inicialmente como cefalea aislada sin asociarse a otros síntomas o signos indicadores de afectación del sistema nervioso (pérdida de fuerza, alteración del equilibrio, cambios de comportamiento...).En conjunto, la cefalea en la infancia es un síntoma frecuente, benigno en la gran mayoría de casos y con pronóstico favorable, por lo que la tranquilidad de los familiares y del niño son elementos fundamentales para su buena evolución.Al igual que en los adultos, todo dolor de cabeza persistente, severo, que continue durante la noche, se acompañe de fiebre, náuseas, vómitos y confusión o adormecimiento, debe ser evaluado lo antes posible por un médico.

¿Por qué duele la cabeza?

En el cuadro aparece un listado de las preguntas más habituales que se plantean quienes sufren dolores de cabeza. Se acompañan de una breve explicación para tranquilizar tanto a las personas que sufren estos ataques de dolor como a los parientes que se encargan de su cuidado.

Preguntas habituales sobre los dolores de cabeza

¿Es la cefalea un síntoma grave de que algo ocurre en la cabeza? La mayoría de las veces sólo supone una migraña o cefaleas tensionales, que no deben preocupar al que las padece, pero se debe buscar la ayuda de un especialista para poderlas tratar y aliviar. ¿Qué signos deben preocupar? En general los dolores de cabeza de inicio agudo, de carácter explosivo, intenso, aquéllos que vayan empeorando con el tiempo y, sobre todo, si se acompañan de otros síntomas neurológicos, fiebre o pérdida de conocimiento. ¿Es habitual que los niños tengan cefaleas? Es un problema bastante frecuente en la infancia. Las migrañas, que son las cefaleas más frecuentes a estas edades, de carácter hereditario y habitualmente desencadenadas por situaciones de ansiedad (tensiones familiares, disgustos con los amigos, problemas escolares...) suelen comenzar a edades tempranas. A los 7 años el 40% de los niños ha sufrido alguna cefalea. Sin embargo, muchos de los niños migrañosos menores de 8 añossuelen mejorar o no volver a presentar más episodios al llegar los 14 años. ¿Es necesario que se realice un escáner en toda persona con cefalea? Esta prueba tiene sus indicaciones y muchas veces una descripción detallada del tipo de dolor obtiene más información para un diagnóstico y tratamiento correctos. La evaluación del médico es imprescindible, realizándose las pruebas oportunas en el momento en que sea necesario. ¿Es necesario “aguantarse” con el dolor de cabeza y “aprender a vivir con él”? Actualmente se conoce mejor los mecanismos que produce cada tipo de cefalea y por lo tanto su tratamiento. Existen nuevos fármacos cada vez más eficaces, además de distintas técnicas de relajación y apoyo psicológico que pueden aliviar. ¿Puedo tomar cualquier analgésico que tenga en casa? Cuando uno tiene una cefalea leve, o presenta episodios recurrentes que ya han sido evaluados por un médico, conoce su diagnóstico y sabe qué medicamento debe tomar, puede él mismo decidir cuándo y cuál de los analgésicos habituales es mejor para él y tomarlo sin necesidad de acudir al médico ante cualquier dolor de cabeza. Pero no siempre está indicado la toma de analgésicos para los dolores de cabeza y todo dolor de cabeza que interfiera con la vida del que los sufre, tanto por su intensidad como por su cronicidad, debe ser evaluado por un especialista para realizar un adecuado tratamiento que puede variar según el tipo de cefalea. El uso indiscriminado de analgésicos y fármacos antimigrañosos puede llegar a empeorar las cefaleas, por lo que es importante tomarlos bajo control médico, siempre que se necesiten con elevada frecuencia (más de una o dos veces a la semana, por ejemplo).

Actitud ante las cefaleas

Situaciones posibles

Cuando una persona tiene cefaleas suele actuar de alguna de estas dos maneras: se preocupa, piensa que tiene una enfermedad cerebral grave y quiere acudir rápidamente a un médico; o bien intenta controlar ella misma el problema tomándose un analgésico y piensa que es algo con lo que tiene que aprender a vivir y sufrir. Ninguno de los dos extremos es el mejor.

Signos de alarma

Existen ciertos signos de alarma que deben llevar a buscar ayuda especializada rápidamente, ya que indican que puede existir un problema grave. Por otro lado, las cefaleas, cuando representan una enfermedad crónica que interfiere con la vida de la persona, necesitan en algún momento una consulta médica.El especialista puede explicar los mecanismos, los factores y las causas que producen las cefaleas y, con un mejor conocimiento de éstos, elaborar un plan conjunto, que puede incluir tanto la toma de fármacos más específicos para cada tipo de cefalea, como el cambio en el estilo de vida y el control de ciertos factores psicológicos.

La sensación de dolor

La cefalea, como los dolores en general, plantea un problema en cuanto al valor o significado que el enfermo le concede puesto que la sensación de dolor es un fenómeno subjetivo y, por lo tanto, variable. No existen sistemas objetivos que permitan determinar con exactitud la intensidad del dolor, como pueden medirse la tensión arterial o la temperatura. Por esto, cuando se evalúa el dolor es necesario analizarlo según las respuestas o comportamientos que dicho dolor produce en el individuo.

Respuestas ante el dolor

En general se aceptan tres tipos de respuestas primarias ante el dolor: las respuesta verbal, motora y la fisiológica o autonómica que se analizan seguidamente. Respuesta verbal La respuesta verbal es la que se emite a través del lenguaje y aporta una valoración subjetiva del dolor, detallando sus variadas características: intensidad del dolor (mucho, poco), tipo (penetrante, focal, pulsátil, generalizado), frecuencia (diario, ocasional). Respuesta motora La segunda respuesta es motora y, en general, se expresa por una serie de movimientos que dependen del estímulo doloroso. Ejemplos claros son el reflejo de retirada tras las quemaduras o pinchazos o la contractura de los músculos de la pared abdominal de las apendicitis. Respuesta fisiológica o autonómica El tercer tipo de respuesta es la fisiológica o autonómica como la dilatación pupilar, los cambios de la coloración de la piel o de la expresión facial y, en los dolores crónicos, la pesadumbre, la ansiedad o la agitación psicológica o motora. Condicionamiento de las respuestas En la valoración del grado de incapacidad que produce el dolor deben integrarse los tres tipos de respuesta.Frecuentemente, estas respuestas están condicionadas por factores personales o culturales y, por tanto, sólo son un reflejo aproximado del dolor en términos absolutos.Estas respuestas primarias al dolor se ven moduladas, a su vez, por una serie de condicionamientos secundarios que pueden incrementar la incapacidad que produce el dolor, como es el caso de las personas que obtienen un beneficio utilizándolo para obtener bajas laborales, la separación de un trabajo no gratificante o la cancelación de conflictos interpersonales. Con frecuencia, este tipo de comportamientos, asociados a una rentabilización, perpetúan la intensidad y persistencia del dolor.Por otro lado, las acciones que mitigan el dolor se reconocen como positivas y tienen tendencia a repetirse.Estos datos son importantes a la hora de plantear un tratamiento integrado de cualquier tipo de dolor en general y de las cefaleas en particular, pues permiten la utilización de técnicas psicológicas como complemento a los tratamientos farmacológicos.

¿Qué se debe hacer ante una cefalea?

En los siguientes apartados se van a explicar las distintas conductas que se deben adoptar ante las cefaleas.En primer lugar se va a hablar de los signos de alarma que deben conducir a buscar ayuda inmediata. A continuación, se explicarán los distintos tratamientos farmacológicos que actualmente existen, dándose algunos consejos sobre su utilización. Por último, se hablará sobre hábitos saludables de vida que son útiles en toda cefalea para controlar su frecuencia e intensidad.Las cefaleas más habituales, las migrañas y las cefaleas tensionales, son un problema crónico que reflejan una alteración en el equilibrio interno, y aún no se conoce el modo de curarlas, sólo de tratar algunos de los síntomas, por lo que las personas que las padecen deben aprender a controlar y a conocer cómo manejarlas. Por ello se ha dado especial importancia a los consejos generales.

¿Qué síntomas son alarmantes?

El problema principal en el estudio clínico de las cefaleas es detectar aquéllas que se asocian a una enfermedad cerebral orgánica importante (tumores, meningitis, hemorragias intracraneales, etcétera), que, afortunadamente, son de baja frecuencia (de 5 a 15 casos por cada mil pacientes que consultan por una cefalea).Por tanto, ¿qué factores pueden plantear la sospecha de que un dolor de cabeza traduce una situación de riesgo y precisa una consulta médica?

Aparición de un dolor de cabeza desconocido

Los síntomas expuestos en el cuadro que aparece a continuación deben ser motivo de una consulta médica. El más sensible es la aparición de un dolor de cabeza no conocido. Cualquier dolor de cabeza que no ha sido experimentado previamente debe observarse con cuidado. Así, un paciente deberá consultar por un dolor de nueva aparición, de localización nucal y de escasa intensidad inicial, pero que no cede a lo largo de varias semanas, incrementándose en intensidad con el paso del tiempo.Por el contrario, un enfermo con migrañas unilaterales frecuentes, que presente síntomas tales como lagrimeo, fotofobia, náuseas y vómitos, que duran menos de dos días, cediendo espontáneamente o tras tomar un analgésico, no debe preocuparse si reaparece un nuevo episodio de características similares.

Síntomas que precisan una consulta médica

Cefalea de nueva aparición Cefalea de inicio brusco (sentida como una explosión en el cráneo) Cefalea que aumenta de intensidad con el paso del tiempo(medido en semanas) Cefalea que se acompaña de algún otro síntoma neurológico (por ejemplo, pérdida de fuerza en una extremidad, visión doble, cambio en el comportamiento, convulsiones, etcétera)

El diagnóstico

En general, cuando una cefalea motiva una consulta, la exploración neurológica rigurosa es la prueba inicial de más valor diagnóstico. En la actualidad se acepta que una migraña o cefalea tensional, en la que no han cambiado sus características habituales y sin que hayan aparecido síntomas o signos neurológicos focales que indique la posibilidad de una lesión cerebral, no precisa evaluaciones neurorradiológicas. Habitualmente, en este grupo de pacientes los hallazgos patológicos en la TAC o en la Resonancia Magnética son muy raros y, si aparecen, suelen ser incidentales sin relación con la cefalea objeto de estudio.

Causas específicas

Por otro lado, existen casos en los que se debe sospechar una causa específica. Tumores cerebrales Aunque ciertas cefaleas se asocian a tumores cerebrales, estudios recientes muestran que sólo el 10% de los tumores se presenta únicamente en forma de cefalea. La mayor parte, además del dolor de cabeza expresa otros síntomas o signos más específicos, por ejemplo cambios de comportamiento, parálisis de un lado del cuerpo, hormigueos constantes en un lado del cuerpo o visión doble, que indican la existencia de una lesión cerebral focal.La cefalea de los tumores no suele ser tan intensa como las cefaleas tensionales, aunque suelen ser constantes, manteniéndose por la noche y llegando a impedir el sueño. Algunos pacientes la describen como una cefalea generalmente bilateral, fronto-occipital, de curso progresivo, más intensa por la mañana y asociada a vómitos con escasas náuseas. Enfermedades vasculares cerebrales Las enfermedades vasculares cerebrales también pueden producir dolor de cabeza. Sin embargo, es excepcional que cursen únicamente con dolores de cabeza. Las hemorragias intracraneales son las que, con más frecuencia, se asocian a cefaleas.La rotura de una arteria o vena en el espacio meníngeo produce una hemorragia denominada subaracnoidea que, típicamente, produce un dolor de cabeza generalizado, de instauración brusca, explosiva, en ocasiones acompañado de rigidez de nuca y, en las formas más severas, de disminución rápida del nivel de conciencia. En estos casos es preciso acudir urgentemente a un médico.Algunas cefaleas benignas, como las que pueden ocurrir durante el coito o las asociadas al ejercicio físico, pueden presentarse de modo similar y sólo la realización de un escáner cerebral y una punción lumbar, puede excluir una hemorragia subaracnoidea.Las hemorragias intracerebrales, que afectan al propio tejido cerebral y no a las meninges, cursan con dolor de cabeza en más de la mitad de los casos y, habitualmente, se asocian a síntomas y signos neurológicos focales, como pérdida de fuerza en las extremidades de un lado del cuerpo (hemiparesia), dificultades en emisión o comprensión del lenguaje (afasia), trastornos sensitivos o alteraciones del equilibrio corporal, que se instauran de forma súbita dominando el cuadro clínico.

¿Cómo debe tratarse una cefalea primaria?

Una vez establecido el diagnóstico de cefalea primaria, es decir, cefalea no asociada a una lesión intracraneal, es preciso identificar los subtipos que se han comentado en capítulos previos, antes de administrar una terapia adecuada. De entre todas las variedades de dolores de cabeza, las migrañas o las cefaleas tensionales necesitan enfoques terapéuticos distintos.

Tratamiento de las migrañas y cefaleas

Tratamiento preventivo de las migrañas

Los analgésicos, sean del tipo que sean, suelen ser eficaces en el control de las cefaleas episódicas. Sin embargo, su uso frecuente y prolongado presenta, a la larga, demasiados inconvenientes y efectos secundarios contraproducentes. Por ese motivo se recomienda que, cuando las cefaleas se repiten más de cuatro o cinco veces durante un mes, al tratamiento analgésico debe añadirse una medicación preventiva que reduzca su frecuencia. Los tratamientos preventivos tienen la capacidad de disminuir el número y la intensidad de los ataques migrañosos de forma significativa. En general, se acepta la respuesta como buena si la frecuencia y la intensidad de las cefaleas disminuye en más de un 50%.Como en el caso de los analgésicos existen normas generales que deben conocerse al iniciar una tratamiento antijaquecoso preventivo, como se indica en el cuadro.

Normas generales para el tratamiento preventivo de las cefaleas vasculares

Este tipo de medicación sólo deberá usarse bajo estricto control médico.Los fármacos preventivos deben usarse diariamente, en general en una única toma, independientemente de que exista cefalea o no. Estas medicaciones no basan su eficacia en un efecto analgésico y sólo su administración diaria es capaz de modificar los sistemas neuroquímicos que, supuestamente, causan las jaquecas. No suelen presentarse inconvenientes con el uso de analgésicos para tratar un ataque de dolor, asociado a la medicación preventiva.Sea cual sea la medicación utilizada, su efecto no suele aparecer hasta que el tratamiento se haya mantenido unas tres semanas. Por tanto, una falta de efecto en las primeras semanas, no debe hacer que se suspenda la medicación. No es infrecuente que los pacientes, tras no observar beneficio alguno tras una o dos semanas de tratamiento preventivo, suspendan dicho tratamiento, sin que se llegue a dar la oportunidad a estos fármacos de ser eficaces. No debe descartarse la eficacia de una medicación profiláctica hasta que se haya mantenido el tratamiento, como mínimo, durante un mes.La medicación suele administrarse durante ciclos que duran aproximadamente tres meses. Tras este tiempo, la medicación se suspende. Si ha sido eficaz y las cefaleas reapareciesen pueden repetirse nuevos ciclos de tres meses tras un descanso de pocos meses. Estos descansos hacen que algunos efectos secundarios de los medicamentos profilácticos se minimicen considerablemente. Por otra parte, no es infrecuente que, tras un ciclo de tres meses y una vez retirada la medicación, el efecto beneficioso persista durante bastantes meses, lo que permite espaciar aún más estos tratamientos preventivos.El hecho de que una medicación preventiva no haya sido eficaz no implica que el uso de otro grupo terapéutico tampoco vaya a serlo. De hecho, no existen datos clínicos que permitan suponer qué grupo terapéutico va a ser eficaz en un paciente concreto. No es infrecuente observar que tras probar varios medicamentos preventivos en un paciente sin obtener una respuesta adecuada, se obtiene una disminución muy significativa con un nuevo fármaco. Este dato implica la necesidad de plantearse el tratamiento preventivo de las migrañas de forma sistemática y con una buena dosis de paciencia por parte del paciente y del médico.Siguiendo estas normas generales y con un uso complementario y racional de medicaciones analgésicas, pueden controlarse la mayoría de las migrañas. En el cuadro siguiente se muestra un listado de varios grupos de medicamentos eficaces en la prevención de las cefaleas vasculares. En general, es difícil encontrar un mecanismo común que explique la eficacia de fármacos tan dispares, lo que hace suponer que en la génesis de las cefaleas participan diversos mecanismos complejos.

Fármacos más usados en la prevención de las migrañas

Grupo terapéutico Betabloqueantes Antagonistas del calcio Antidepresivos tricíclicos Antiepilépticos AINE Agentes antiserotoninérgicos Fármaco prototipo Propranolol, como Sumial® Flunarizina, como Sibelium® Amitriptilina, como Tryptizol® Valproato sódico, como Depakine® Naproxeno sódico, como Naproxin® Ciproheptadina, pizotifeno Betabloqueantes Los betabloqueantes son fármacos que actúan, entre otras cosas, en el control del calibre vascular. Su mecanismo de acción parece relacionarse con su capacidad de prevenir las respuestas vasodilatadoras excesivas provocadas por determinados estímulos frecuentes en los pacientes migrañosos.Estos fármacos han sido utilizados en otras patologías en las que también es importante controlar la reactividad vascular, destacando entre ellas la hipertensión arterial y algunas enfermedades del corazón. También se han utilizado en algunos cuadros de ansiedad.En las migrañas el betabloqueante más usado es el propranolol. Características En general, los efectos del propranolol como fármaco preventivo de las migrañas, comienzan a observarse a partir de dosis de 80 mg/día. Sin embargo, es conveniente usar dosis iniciales más bajas y aumentarlas lentamente hasta los 160-240 mg/día. La posibilidad de administrar comprimidos de acción retardada, una vez alcanzada la dosis eficaz, hace que el cumplimiento de las tomas sea más simple para el enfermo. El uso de betabloqueantes en el tratamiento preventivo de las migrañas no impide que, si hubiese un ataque intercurrente, se administre un analgésico. Efectos secundarios Hasta una cuarta parte de los pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes refiere algún tipo de efecto secundario imprevisto, destacando los que afectan a la función de las arterias periféricas y corazón (tensión baja, disminución de la frecuencia cardiaca, arritmias, reducción de la tolerancia al ejercicio) y la del aparato digestivo (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal). El propranolol también puede producir impotencia en algunos varones que desaparece con la retirada del fármaco. No es recomendable el uso de betabloqueantes en pacientes que presenten migraña con aura porque puede incrementarse el riesgo de complicaciones isquémicas. Finalmente los betabloqueantes están formalmente contraindicados en pacientes que manifiesten las enfermedades siguientes. Contraindicaciones formales para el uso de betabloqueantes Diabetes mellitus: enmascaran la aparición de los síntomas que en estos pacientes avisan de la existencia de una hipoglucemia. Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica: aumentan la broncoconsticción. Insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias (especialmente bloqueos aurículo-ventriculares): disminuyen la capacidad de bombeo del ventrículo izquierdo y aumentan el grado de bloqueo. Trastornos de la circulación periférica: provocan vasoconstricción periférica. Antecedentes depresivos importantes: empeoran los cuadros depresivos. Migrañas con aura: existe una contraindicación relativa para el uso. Es importante resaltar que, tras haber iniciado un tratamiento con betabloqueantes, no deben retirarse súbitamente salvo bajo estricto control médico, para evitar complicaciones cardiacas importantes. Antagonistas de los canales del calcio Los antagonistas de los canales del calcio son los medicamentos más usados en la prevención de las migrañas en nuestro país. Su acción consiste en bloquear los canales permeables al ión calcio que están alojados en las membranas de las células. Normalmente, la entrada del calcio a través de estos canales, induce cambios de las células musculares de la pared arterial y, por tanto, en el calibre de dichas arterias. El bloqueo de estos canales del calcio, según la teoría vascular de las migrañas, modula las respuestas inadecuadas de las arterias intracraneales ante determinados estímulos que, como ha quedado descrito, son la base de las jaquecas. Para que los efectos farmacológicos de los antagonistas del calcio queden específicamente limitados a los vasos cerebrales, se han desarrollado compuestos que afectan selectivamente a dichas arterias, con escaso efecto sobre las arterias periféricas.De este grupo de medicamentos los más usados son la Flunarizina y el Nicardipino. Con menor frecuencia también se utilizan otros antagonistas del calcio como el Verapamil, la Nifedipina y la Nimodipina.La Flunarizina se usa habitualmente como primer medicamento profiláctico en el tratamiento de las migrañas aunque, paradójicamente, opuestamente a otros antagonistas del calcio, no se ha podido demostrar que modifique significativamente el calibre arterial. Sin embargo su eficacia es bien conocida.Generalmente, la Flunarizina se administra en una única dosis nocturna y durante periodos no superiores a tres meses, intercalando fases de “descanso” entre un ciclo y otro, con objeto de minimizar ciertos efectos parkinsonizantes (temblor y relentización de movimientos corporales) en pacientes mayores de 50 años. Por otro lado, en casos con cuadros depresivos previos, no es infrecuente observar un empeoramiento de dicha depresión. Efectos secundarios Por estas razones, es comprensible que la Flunarizina esté formalmente contraindicada en pacientes con enfermedad de Parkinson y en casos con historia previa de depresión. Entre los efectos secundarios menores destacan la somnolencia, la fatiga generalizada y un aumento de peso desapareciendo al retirar la medicación. Su asociación a otros fármacos como cimetidina, digital, diuréticos, fenitoina o barbitúricos, entre otros, debe evitarse porque pueden producirse interacciones potencialmente arriesgadas.El Nicardipino es otro antagonista de los canales del calcio que se ha utilizado en la prevención de las migrañas. Su uso está menos extendido que el de la Flunarizina dado que, aunque su eficacia es probable, se precisan más estudios para recomendar su uso general con seguridad. Su mecanismo de acción se relaciona claramente con un control de la reactividad vascular. Tiene, como ventaja potencial, menores efectos adversos importantes que la Flunarizina. Sin embargo, entre otros, se han descrito astenia o cansancio generalizado, hipotensión arterial, palpitaciones, edema en extremidades inferiores, sofocación o rubor facial, somnolencia, insomnio, vértigo, alteraciones digestivas (dolor abdominal, estreñimineto o diarrea) y, paradójicamente, cefaleas. Antidepresivos tricíclicos Son el tercer gran grupo medicamentos de con efecto preventivo de las migrañas. El más utilizado de este grupo es la Amitriptilina. Aunque su uso más habitual ha sido como tratamiento de cuadros depresivos, en la actualidad está bien establecida su capacidad de disminuir significativamente la frecuencia y la intensidad de las migrañas. Su efecto antijaquecoso no está relacionado con su acción antidepresiva ya que aparece a dosis muy bajas, claramente ineficaces en pacientes con depresión. Su efecto analgésico podría ser debido a su capacidad de facilitar, de forma directa o indirecta, los sistemas de transmisión nerviosa que utiliza la serotonina como neurotransmisor. Es sabido, como ya queda referido, que la serotonina es, además, uno de los neurotransmisores implicados en la génesis de la depresión. La eficaz acción analgésica de la amitriptilina queda también patente en el tratamiento de determinadas neuralgias (dolor producido por la irritación de un nervio) como se comentará más adelante. Efectos secundarios La Amitriptilina se administra en dosis única y, preferentemente, por la noche. La dosis antijaquecosa eficaz de la Amitriptilina no suele ser superior a los 50 mg/día, aunque se recomienda comenzar con dosis muy bajas (10 mg/día) e incrementarlas lentamente para prevenir la aparición de efectos secundarios. Con estas dosis, los efectos secundarios de la Amitriptilina suelen ser poco importantes destacando la somnolencia, la sequedad de boca, las náuseas, el estreñimiento, la diarrea o las elevaciones o descensos de la tensión arterial relacionados con cambios posturales bruscos, al sentarse o ponerse de pie, como ocurre al incorporarse de la cama.Otros fármacos tricíclicos u otros fármacos antidepresivos como la Fluoxetina no han mostrado efectos similares en la prevención de la migraña por lo que su uso no está recomendado. Antiepilépticos Hace años, a determinados fármacos antiepilépticos se les atribuyó un cierto efecto beneficioso en la prevención de la migraña. Estudios rigurosos posteriores no confirmaron estos hallazgos aunque, muy recientemente, se ha demostrado que uno de los productos usados habitualmente en el tratamiento de algunos tipos de epilepsia, el valproato sódico, tiene un claro efecto beneficioso en las migrañas recurrentes. Ejerce su acción activando los sistemas de transmisión nerviosa, fundamentalmente inhibitorios, como los que dependen de un neurotransmisor GABA (ácido gamma aminobutírico) que es el principal inhibidor dentro del Sistema Nervioso Central. La activación de estas vías frenaría o inhibiría la hiperexcitabilidad neuronal que propone la teoría neuronal de las migrañas. Como otros fármacos que controlan las migrañas, el valproato sódico podría, indirectamente, influir también sobre la transmisión de la serotonina. Efectos secundarios La mayoría de los pacientes responde satisfactoriamente a dosis de 800-1.000 mg/día divididos en dos tomas. Como ocurre con la Amitriptilina, el incremento gradual de la dosis disminuye los efectos secundarios que, habitualmente, son de escasa importancia clínica y no siempre obligan a la retirada de la medicación, pues en la mayor parte de los casos ceden espontáneamente a los pocos días de iniciar la terapia: trastornos digestivos (náuseas, vómitos), temblor en extremidades, aumento de peso, trastornos de la función hepática, anemia y leucopenia (disminución de glóbulos blancos). En algunas ocasiones, el valproato sódico se ha asociado a reacciones graves, al comienzo del tratamiento y se han descrito alteraciones hepáticas y hematológicas por lo que es recomendable realizar análisis de sangre con controles repetidos durante los primeros meses. Esta medicación no debe usarse como prevención de la migraña en mujeres que pudiesen quedar embarazadas por el riesgo de producir malformaciones en el feto. Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) Aunque los AINE son uno de los pilares básicos del tratamiento sintomático de las migrañas, la mayor parte de estos fármacos no ha mostrado actividad alguna en la prevención de las cefaleas vasculares. La excepción a esta regla la constituye el naproxeno sódico y el ácido acetilsalicílico. Otros AINE han mostrado un reducido grado de eficacia en estudios aislados. El uso crónico de AINE en dosis altas debe hacerse bajo control estricto médico para evitar efectos secundarios importantes. Fármacos serotoninérgicos El sistema serotoninérgico forma parte de los mecanismos principales que generan las migrañas. El Sumatriptán®, un fármaco que actúa directamente sobre este sistema, se ha mostrado eficaz en controlar las crisis agudas de migraña. También se han probado otras sustancias serotoninérgicas para detectar su capacidad de prevenir las migrañas. Los fármacos más estudiados han sido la Ciproheptadina, el Pizotifeno y la Metisergida, usándose como terapéutica de reserva para cefaleas muy especiales, como la Ciproheptadina para la migraña infantil o en casos en los que los tratamientos más convencionales hayan resultado ineficaces.

Tratamiento no farmacolgico de las cefaleas

Tratamientos

Biofeedback El dolor es una sensación física que se vive de forma variable en función de diferentes parámetros socioculturales y personales. En general, se asume que los estímulos dolorosos tienen dos tipos de respuestas principales, que pueden entremezclarse de forma variable. Respuestas reflejas Una respuesta refleja, que se produce de forma automática tras un estímulo doloroso y que condiciona un comportamiento reactivo que provoca respuestas similares ante estímulos semejantes. Un ejemplo de este tipo de respuesta es la retirada de la extremidad a la que se le aplica el estímulo doloroso, la emisión de una exclamación sonora asociada al dolor y cambios fisiológicos, como un aumento de la frecuencia cardiaca tras un estímulo doloroso. Conducta operante Una denominada conducta operante, que implica mecanismos psicológicos más complejos. Este tipo de respuesta está gobernada por la existencia de refuerzos positivos o negativos. Así, la consecución de un beneficio con la aparición de una cefalea (mayor atención por parte de los padres, la pareja, etcétera o la posibilidad de ausentarse o no acudir a un lugar conflictivo, como puede ser el centro de trabajo en determinadas condiciones...) actúan como un refuerzo positivo para la reaparición de dicho dolor. En algunas cefaleas existen condicionamientos de este tipo, que juegan un papel importante en la cronificación del cuadro. Técnicas de biofeedback Las denominadas técnicas de biofeedback utilizan un condicionamiento operante para registrar y amplificar una función fisiológica del individuo de forma inmediata y continuada. El individuo aprende a controlar determinadas funciones fisiológicas como la temperatura corporal, el tono muscular o el diámetro de los vasos periféricos. Con este aprendizaje y una motivación adecuada es posible controlar la vasodilatación de los vasos intracraneales e impedir la aparición de una migraña. El biofeedback ayuda a la persona a ser consciente de cómo reacciona su cuerpo ante determinadas circustancias. A través de este proceso se aprende a reaccionar ante determinadas situaciones y a alterar las respuestas del organismo para encontrarse más relajado y saludable. Existen diversas técnicas que son fáciles de aprender y realizar. El entrenamiento suele ser dirigido por psicólogos especializados. Suele llevar cinco o seis sesiones además de la práctica individual en casa. Estas técnicas han mostrado una cierta utilidad en determinados tipos de cefalea, pero precisan un entrenamiento específico y tiempo y un lugar adecuado para realizarlas. Estimulación eléctrica transcutánea Consiste en un aparato que suprime el dolor al estimular la piel con un mínimo estímulo eléctrico. Los nervios que registran otros estímulos diferentes al dolor son estimulados trasmitiendo un impulso al cerebro que compite con la sensacion dolorosa del dolor de cabeza, resultando en una disminución del la sensación dolorosa que registra el cerebro. El aparato es como un pequeño transistor de radio que se coloca en el cinturón con unos cables que van debajo de la ropa, y llevan al final unos electrodos que se pegan en la piel del cuello o de la espalda. Acupresión Es una técnica que consiste en aplicar presión en los puntos de acupuntura en lugar de utilizar una aguja. Se aplica una presión en forma de masaje sobre las áreas adecuadas durante unos minutos. Algunas personas encuentran gran alivio realizándoselo ellas mismas ante el primer signo de que el episodio va a empezar. Algunos puntos de acuprensión son: el pliegue entre el pulgar y el dedo índice (1); en las sienes en el punto medio de una una línea que va desde el ojo al oído, para cefaleas temporales (2); encima de la oreja en la línea del pelo, para dolores hemicraneales (3); para dolores holocraneales, se utiliza un punto situado encima del esternón en la unión de las dos clavículas (4); para una cefalea occipital, presionar a través del músculo trapecio en el hombro ; para las migrañas, presionar en el pie donde se unen los huesos del primer y segundo dedos, (5). Acupuntura La acupuntura;es uno de los métodos más antiguos utilizados para el tratamiento del dolor en algunas culturas. Se puede utilizar para tratar el dolor agudo o para prevenir futuros ataques.La acupuntura está basada en la estimulación mediante el pinchazo con aguja en distintos puntos nerviosos. Esto produce la liberación de distintos neurotrasmisores que intervienen en las señales de control y transmisión del dolor al cerebro (como son liberación de opioides internos que son sustancias similares a los productos derivados del opio, que están producidas por el propio organismo y utilizadas en las vías nerviosas de control del dolor), produciendo la interrupción del proceso que lleva a la producción del dolor.Éste es un método de la medicina tradicional oriental y algunas personas refieren excelentes resultados, aunque no es un método terapéutico aceptado por toda la comunidad científica.