Zusammenfassung der Ressource
Flussdiagrammknoten
- Tubería de alta presión explota con gas condensado por charco de lodos
- Existencia de disco de válvula sin ajuste en tubería.
- ¿Por qué explotó la tubería?
- No se indicó al operador el mantto. de la bomba
- Se accionó una bomba que estaba en mantto.
- No resistieron los muros contraexplosiones
- Los ingenieros desconocían la falta de válvula de seguridad en la tubería
- Sistema de permisos de trabajo mal interpretado
- ¿Por qué estaba sin ajuste?
- ¿Por qué al explotar transpasó áreas el fuego del impacto?
- ¿Por qué se activó la bomba?
- ¿Por qué desconocían este error?
- Factor organizacional, Falta de comunicación y capacitación al personal