Valoración de Enfermería en Urgencias

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• Valoración de Enfermería en Urgencias 

• Paciente 27 años, SatO2 82%, murmullo pulmonar disminuido a la derecha y quemadura facial tipo 3B

• 14 Necesidades Virginia Henderson

• 2. Comer y beber adecuadamente

• 3. Eliminar por todas las vías corporales

• 4. Moverse y mantener una postura adecuada

• 5. Dormir y descansar

• 6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse

• 7. Mantener temperatura corporal dentro de los límites normales

• 8. Mantener higiene corporal e integridad de la piel

• 9. Evitar peligros del ambiente y lesionar a otros

• 10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

• 11. Vivir de acuerdo a sus propias creencias y valores

• 12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

• 13. Participar en actividades recreativas 

• 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles

• Dependiente

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• Dependiente

• Dependiente

• Dependiente

• Dependiente

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• Problemas reales y potenciales

• Patrón respiratorio ineficaz 

• 1. Respirar normalmente

• Aire o sangre por trauma de tórax que está colapsando el pulmón derecho, impidiendo en la inspiración la correcta expansión pulmonar 

• SatO2 82%, disnea, taquipnea, murmullo pulmonar derecho disminuido, expansión torácica limitada y uso de musculatura accesoria

• Deterioro del intercambio gaseoso

• Aire o sangre por trauma de tórax que está colapsando el pulmón derecho impidiendo la correcta oxigenación a nivel alveolar y quemaduras faciales con posible edema respiratorio por contacto directo con el fuego o por irritantes (humo)

• SatO2 82%, murmullo pulmonar derecho disminuido, disnea, cianosis y GSA alterada (pH disminuido)

• Disminución del gasto cardíaco

• Disminución de la volemia por quemadura a nivel facial y compresión de los grandes vasos por desplazamiento del mediastino, debido al trauma de tórax con entrada de aire o sangre

• Taquicardia, cianosis, hipotensión y sudoración profusa

• Riesgo de perfusión periférica ineficaz

• Disminución de líquido y electrolitos por quemadura facial grado 3B e inestabilidad hemodinámica

• Riesgo de disminución de la perfusión cardíaca

• Trauma de tórax con colapso pulmonar derecho y posible desplazamiento del mediastino con compresión de los grandes vasos, reduciendo la circulación a nivel coronaria

• Riesgo de asfixia

• Colapso pulmonar derecho y edema de la vía aérea (laringe, tráquea, bronquios, parénquima pulmonar) por contacto con fuego directo, generando contricción y una inadecuada oxigenación

• Desequilibrio hidroelectrolítico

• Destrucción de las capas de la piel y paredes celulares, perdiendo agua y electrolitos 

• Riesgo de perfusión renal ineficaz

• Quemadura facial 3B produciendo alteración tanto a nivel cutáneo, capilar y de la membrana celular, provocando extravasación de líquido y compresión de los grandes vasos por posible desplazamiento del mediastino

• Deterioro de la movilidad física

• Destrucción de las capas de la piel y tejidos faciales por contacto directo con fuego, y trauma de tórax por sangre o aire que colapsa el pulmón limitando su expansión

• Limitación de habilidades finas y motoras, disminución de la amplitud de movimientos, disnea de esfuerzo, SatO2 82% y dolor ENA >o= 4

• Deprivación del sueño

• Disconfort prolongado producto de lesiones sufridas en accidente traumático

• Ansiedad, verbalización de malestar físico y dificultad para conciliar el sueño

• Déficit de autocuidado-vestido

• Limitación de la movilidad por lesiones sufridas ocasionando dolor

• Dolor al movimiento físico e incapacidad de vestirse de forma autónoma, desvestirse y elegir ropa por condición de salud

• Riesgo de termorregulación ineficaz

• Lesión y alteración de los mecanismos de defensa como la piel y tejidos a nivel facial a causa de exposición a fuego directo y posible deshidratación

• Deterioro de la integridad Tisular

• Destrucción de las capas de la piel a nivel facial por contacto con fuego directo

• Riesgo de lesión corneal

• Contacto directo con fuego a nivel facial de tipo 3B pudiendo dañar las membranas oculares

• Dolor agudo

• Trauma de tórax que deterioró la integridad pleural dificultando la expansión pulmonar derecha y oxigenación tisular, y por pérdida de la continuidad de la piel debido a exposición a fuego directo a nivel facial

• Facie de dolor, ENA >o= 4

• Riesgo de infección

• Alteración de la integridad de la barrera protectora (piel y mucosas), disminución de proteínas e inmunosupresión (agranulocitosis) debido a contacto por fuego directo quedando expuesta a microorganismos

• Riesgo de caídas

• Deterioro de la movilidad producto de neumotórax y quemadura facial con posible alteración visual y un estado mental confuso o desorientado

• Deterioro de la comunicación verbal

• Pérdida de la continuidad de la piel (a nivel facial), deterioro de la integridad tisular, anomalías musculoesqueléticas y compromiso severo del intercambio gaseoso

• Murmullo pulmonar disminuido (al lado derecho), disnea de esfuerzo, dolor agudo, limitación en la amplitud de movimientos, dificultad para usar expresiones faciales o corporales y para verbalizar opiniones

• Proceso traumático y estresante (explosión) con exposición a fuego y daño a nivel del tórax con dificultad respiratoria amenazando su estatus habitual

• Alteración hemodinámica (aumento de FC, FR, P/A), impaciente y aumento de sudoración

• Riesgo de síndrome post traumático

• Acontecimiento abrumador de carácter grave originado por una explosión que provocó lesiones faciales y a nivel de tórax, alterando su estado de salud y poniendo en riesgo su vida

• Déficit de actividades recreativas

• Accidente sufrido por el cual estará en proceso de atención de urgencia

• Incapacidad física y mental para realizar actividades recreativas, por lesiones sufridas

• Conocimiento deficiente frente a su condición de salud

• Limitación cognitiva y de la percepción por accidente sufrido

• Compromiso de la conciencia, situación poco favorable para explicar condición de salud al usuario

• R/C

• M/P

• R/C

• M/P

• R/C

• M/P

• R/C

• R/C

• R/C

• Quemadura facial 3B, aumento de FC, alteración del estado mental, hiponatremia, hematocrito aumentado, hipotensión y disminución de diuresis

• R/C

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• Quemadura grado 3B (hipodermis), blanca grisácea y acartonada

• R/C

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• Ansiedad

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• Dependiente

• R/C

• Problemática

• Según las

• Se identifican:

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