TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Y METABÓLICOS

Flussdiagrammknoten

• TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Y METABÓLICOS

• EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

• El agua corporal está distribuida en los compartimentos intracelulares y extracelulares que depende del contenido de los solutos (electrolitos y proteínas) en el agua circulante.

• El potasio (K) mantiene el volumen del compartimento intracelular , el sodio mantiene el volumen del compartimento extracelular y la presión osmótica coloidal mantiene el volumen intravascular.

• En el feto de 24 semanas de gestación, el agua corporal total representa el 90% del peso, con 65% en el compartimento extracelular y 25% en el intracelular.

• El mecanismo de homeostasis de la placenta regula el equilibrio hidroelectrolítico del feto.

• El neonato de pretérmino depende de su sistema inmaduro para promover la estabilidad hidroelectrolítica

• En los primeros días de vida hay exceso de agua corporal total, flujo urinario lento, orina diluida y equilibrio hídrico negativo, y el descenso llega hasta 15% del peso corporal en la primera semana de vida.

• La diuresis normal varía entre 1 y 3 mL/kg/h y llega a ser retardada cuando hay hemorragia perinatal, asfixia y disminución de la ingesta de líquidos.

• EQUILIBRIO HÍDRICO Y APARATO RENAL

• El aparato renal es de extrema importancia para el equilibrio hidroelectrolítico y para la regulación del volumen extracelular, cuyo componente principal son los riñones.

• Los riñones aseguran la constancia del líquido extracelular, el equilibrio de los electrolitos, promueven la excreción de los productos finales del metabolismo y ejercen función endocrina.

• Filtran los nutrientes y las excreciones así como de reabsorber sustancias y de excretar la orina.

• Nefronas

• Glomérulos

• La tasa de filtración glomerular de los recién nacidos es baja porque la presión arterial media es baja, la resistencia vascular renal es alta y la nefrogénesis es incompleta hasta las 34 semanas de gestación.

• Túbulo proximal

• Reabsorbe entre 60 y 70% del volumen filtrado y de nutrientes como glucosa y aminoácidos, sodio, potasio, además de cierta absorción de agua.

• Asas de Henle

• Reabsorbe sodio y cloro, y cierta absorción de agua.

• Túbulo distal y conducto colector

• Reabsorbe agua en respuesta a la hormona antidiurética, secreción de potasio y reabsorción final de sodio reabsorben cloro y bicarbonato y eliminan hidrógeno iónico.

• TRATAMIENTO HIDROELECTROLÍTICO

• EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

• Las necesidades de líquidos varían según la edad gestacional, las patologías , los tratamientos y el uso de la cuna del calor radiante.

• El cálculo de la cantidad de líquidos necesarios debe tener en cuenta las pérdidas que ya ocurrieron sumadas a las pérdidas proyectadas para saber cuánto se requiere para el mantenimiento.

• Al calcularse el tratamiento hidroelectrolítico, también hay que considerar las pérdidas insensibles de agua que se producen por la piel, el sistema pulmonar, la orina, las heces y la sudoración.

• Lo normal de pérdida insensible de entre 40 y 50 mL/kg/24 h; los prematuros que pesan menos de 1 000 g entre 25 y 27 semanas de gestación pierden más a través de la piel por ser muy fina y permeable pierde casi 129 ml./kg en las primeras 24 horas.

• La utilización de la fototerapia para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia exige el aumento de la cantidad de líquidos, pues la fototerapia incrementa la pérdida insensible de agua entre 40 y 50 mL/kg/24 h, valor que puede llegar hasta 100 mL/kg/24 horas.

• El valor calórico recomendando oscila entre 5 y 6 mg/kg/min de glucosa.

• Para que la administración de líquidos sea segura, es necesario hacer el control clínico de la hidratación, como el aumento de peso dentro de la franja normal, el volumen la gravedad especifica de la orina, el nivel de los electrolitos séricos y equilibrio hídrico.

• TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO Y METABÓLICO

• TRASTORNOS DE LOS NIVELES DE SODIO

• El sodio es el ion extracelular más abundante y es fundamental para la acción potencializadora de la despolarización celular.

• Junto con otros electrolitos, el sodio se encarga de mantener el equilibrio osmótico entre los compartimentos de los líquidos.

• Hiponatremia

• El intestino absorbe el sodio por el colon y con mayor amplitud, por el yeyuno.

• La hiponatremia, asimismo denominada intoxicación de agua, se produce cuando hay ingesta excesiva de agua, función renal inmadura incapaz de eliminar el exceso de agua y disminución de la osmolaridad sérica.

• Los requerimientos de sodio varían entre 2 y 5 mEq/kg/24h por vía parenteral, y entre 4 y 8 mEq/kg/24h por vía oral.

• Cuando la concentración del sodio sérico disminuye, el agua pasa hacia el interior de las células

• Se considera que hay hiponatremia cuando el valor sérico del sodio es de 130mEq/L.

• Etiología

• Volumen hídrico elevado. 

• Cuadro Clínico

• Aumento de la pérdida de sodio.

• Diuréticos

• Indometacina

• Líquido  intravenosos hiperosmolares

• Hiperglucemia

• Pérdida por el tubo digestivo.

• Disminución de la ingesta de sodio

• Secreción inadecuada de hormona antidiurética.

• Puede presentarse asintomático, excepto el edema generalizado

• Aumento excesivo de peso o perdida en el caso de deshidratación

• Signos de deshidratación: débito urinario bajo, turgencia disminuida de la piel

• Apnea, letargia, irritabilidad

• Puede haber convulsiones en los niveles extremos bajos (<120 mEq/L).

• Tratamiento

• Para controlar la hiponatremia se recomienda la restricción hídrica, que disminuya 20 ML/kg/día con independencia del peso del recién nacido

• Hay que calcular el déficit de sodio, corregirlo con infusiones de suero fisiológico al 0.9% (154mEq/L) o al 0,45% (77 mEq/L) y administrar entre 10 y 20 mL/kg en 1 horas o con mayor lentitud.

• En caso de hiponatremia grave, se puede utilizar cloruro de sodio al 3% (0.5 mEq/mL)

• Hipernatremia

• Ocurre cuando hay excesiva pérdida insensible de agua con aumento del sodio sérico que genera incremento de la osmolaridad e hipertonicidad de la sangre.

• Etiología

• Aporte inadecuado de líquido.

• Excesiva pérdida insensible de agua (piel y respiración)

• Administración excesiva de sodio.

• Diabetes insípida

• Cuadro Clínico

• Signos de deshidratación, turgencia reducida de la piel, mucosas y membranas resecas

• Disminución de la diuresis, aumento de la gravedad específica de la orina, fontanela hundida

• Pérdida de peso Irritabilidad, llanto estridente, letargia y convulsiones

• Tratamiento

• Corrección lenta de hipernatremia grave para prevenir el edema de las células cerebrales

• Disminución de las pérdidas insensibles de agua

• Restricción a la administración de sodio

• Control de diuresis, electrolitos séricos, urea, creatinina y peso corporal

• TRASTORNOS DE LOS NIVELES DE POTASIO

• Hipopotasemia

• Etiología

• Aumento de la pérdida de potasio

• Vía gástrica (diarrea, vómitos, secreciones gástricas)

• Alteraciones renales

• Medicamentos

• Alcalosis

• Hipercalcemia e hipomagnesemia.

• Cuadro Clínico

• Tratamiento

• Las consecuencias de la hopopotasemia se observan en los músculos

• Distensión abdominal y disminución de la motilidad intestinal.

• Debilidad muscular.

• Efectos cardíacos

• Aumento de la ingesta de potasio: entre 2 y 3 e mEq/kg/día.

• La reposición de potasio se hace por medio de infusión lenta, con monitorización cardíaca (0.5 y 1 mEq/L, intravenoso en 1 hora)

• Hiperpotasemia

• Se considera hopopotasemia cuando el nivel de potasio sérico es de 3.5 mEq/L.

• Se considera hiperpotasemia un nivel de potasio sérico de 6,5 mEq/l

• Etiología

• Cuadro Clínico

• Tratamiento

• Infusión excesiva de potasio

• Trasnfusión de sangre

• Disminución de la excreción: insuficiencia renal, hiperplasia renal

• Prematuridad del aparato renal

• La Toxicidad cardíaca es el mayor riesgo y se observa en los cambios del trazado del electrocardiograma

• Debilidad muscular, letargia, hipotonía

• Propone la pérdida y entrada de potasio dentro de la célula

• Eliminación de toda fuente extra de potasio

• Promoción de la pérdida de potasio (diuréticos)

• Promoción del aumento de potasio hacia el interior de la célula (bicarbonato de sodio

• TRASTORNOS DE LOS NIVELES DE CALCIO

• Hipocalcemia

• Se considera hipocalcemia cuando los niveles de calcio total son de 7 mg/dl y calcio ionizado 4,4 mg/dl

• Etiología

• Cuadro Clínico

• Tratamiento

• Almacenamiento inadecaudo de calcio

• Regulación hormonal inmadura

• Interferencia con la utilización de calcio

• Déficit de vitamina D

• Acidosis tubular renal

• Inicio temprano: apnea, irritabilidad, temblores, convulsiones

• Inicio tardío: desmineralización ósea, fracturas, raquitismo

• Administración profiláctica intravenosa de gluconato de calcio al 10 % entre 200 y 800 mg/kg/día

• Hipercalcemia

• Se considera hipercalcemia cuando los niveles de calcio total son de >11 mg/dl y calcio ionizado >5,4 mg/dl

• Etiología

• Cuadro Clínico

• Tratamiento

• Insuficiencia de la glándula suprarrenal

• Hipervitaminosis A y D

• Administración excesiva de calcio

• Trastornos de la tiroides y paratiroides

• Tratamiento con diuréticos

• Poliuria

• Bradicardia

• Estreñimiento

• Promoción de la excreción urinaria

• Administración de glucocorticoides

• Suspensión de la administración de vitamina D y calcio

• Limitación de la exposición al sol

• Hipoglucemia

• TRASTORNOS DE LOS NIVELES DE GLUCOSA

• Se considera hipoglucemia cuando los niveles son <45 mg/dL en los neonatos de término enfermos y en los prematuros

• Etiología

• Aumento de la utilización de la glucosa.

• Disminución del almacenamiento de glucógeno

• Anormalidades de la regulación endocrina.

• Cuadro Clínico

• Temblores

• Irritabilidad, llanto estridente

• Convulsiones

• Apnea y cianosis

• Letargia e Hipotonía

• Hipotermia

• Taquipnea

• Daiforesis

• Tratamiento

• Glucemia sanguínea capilar o plasmática

• Diagnóstico

• Cuando hubiera hipoglucemia persistente por más de 2 a 3 días se controlarán los niveles de insulina, cortisol, hormonas de la tiroides y hormona de crecimiento.

• Infusión rápida de glucosa 10%: 4mL/kg, infundir por 120 minutos

• Infusión continua de solución glucosada: velocidad suficiente para mantener estable el nivel de glucosa.

• Hidrocortisona: producción de la glucosa de fuentes proteicas y de grasa

• Glucagón: es un tratamiento de emergencia y se utiliza en los casos de hiperinsulinismo

• Hiperglucemia

• Se considera hiperglucemia cuando los niveles de glucosa son mayor a 180mg/dL

• Etiología

• Administración excesiva de glucosa

• Intolerancia a la glucosa

• Medicación como esteroides y teofilina

• Septicemia

• Respuesta al estrés

• Cuadro Clínico

• Suele ser asintomático, pero se puede observar diuresis osmótica, eliminación de glucosa en orina y deshidratación

• Diagnóstico

• Pruebas de la glucosa urinaria por cinta reactiva

• Glucosa sanguínea capilar o plasmática, o las dos

• Hemograma para evaluar si hay un cuadro infeccioso

• Niveles de insulina

• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

• Trastorno de la función renal del recién nacido con un cuadro de oliguria en las primeras 24h

• Etiología

• Cuadro Clínico

• Diagnóstico

• Anomalías congénitas

• Alteraciones inflamatorias

• Alteraciones vasculares y necrosis tubular aguda

• Oligurias/anuria

• Urea:20mg/dL o más de10mg/dL por día

• Creatinina:1mg/dL o aumentado

• Orina: pH mayor a 5

• Niveles séricos: osmolaridad aumentada, hipopotasemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, glucosa aumentada, proteina total disminuida, albumina disminuida

• Cuadro clínico

• Antecedentes familiares de enfermedades renales y vías urinarias

• Diagnóstico de laboratorio (orina y sangre)

• Estudios radiográficos (ecografía abdominal y renal, radiografía de abdomen)

• Diagnóstico Diferencial

• Tiene como objetivo verificar el cuadro de oliguria es funcional o intrínseco mediante la prueba de infusión de volumen

• Se usa suero fisiológico al 0,9%, 10 ml/kg infundido durante 1 hora

• Vejiga Neurógena

• Cuando hay vejiga neurógena, la vejiga no se vacía y se configura como una de las causas posrenales de insuficiencia renal aguda.

• Se produce en pacientes que reciben infusión continua de narcóticos como fentanilo, morfina o Norcuron

• En aquellos que tienen anomalías congénitas de la columna vertebral y aquellos con compromiso neurológico

• DIÁLISIS PERITONEAL

• Principios básicos

• Se utiliza en los neonatos con insuficiencia cardiaca congestiva grave, uremia y sobrecarga hídirica.

• La membrana peritoneal es ideal para la eliminación de metabolito endógeno toxinas exógenas y exceso de líquido

• Este proceso se hace por medio de la difusión pasiva y la ósmosis.

• El pasaje del agua, los lectrolitos y las toxinas es pasivo y se transfiere de los capilares del peritoneo al liquido de diálisis

• Transporte pasivo de líquidos y solutos a través de la membrana peritoneal por difusión y conversión

• Difusión: Se produce por el gradiente de concentración entre la sangre y el dializado: se encarga del intercambio de la mayoría de solutos

• Conversión: Provocada por el gradiente de presión hidrostática y osmótica entre la sangre y el dializado. Retira líquido y trae cierta cantidad de solutos.

• Indicaciones clínica

• Aumentos rápido de los niveles séricos de urea nitrogenada y potasio, asociado a la oliguria grave

• Alteraciones del equilibrio ácido- base con acidosis grave y presistente.

• Hipervolemia con evidencia de edemaagudo de pulmón o hipertensión arterial refractaria al tratamiento farmacológico

• Insuficiencia renal aguda

• Contraindicaciones

• Pritonitis localizada

• Parálisis del íleon

• Coagulopatías

• Defectos del diafragma o de la pared abdominal

• Infecciones de la pared abdominal

• Complicaciones

• Mecanicas: dolor abdominal o trácico, sangrado, pérdidas, flujo inadecuado, perforación de vísceras

• Infecciosas: Infección del peritoneo

• Clínicas: hipervolemia, hipovolemia, hiperglucemia, pérdida proteica, alteraciones pulomonares, derrame pleural

• Técnica

• La ténica más utilizada en la UCI neonatal es la diálisis petitoneal intermitente que consiste en intercambios de baños con la solución dializadora calentada a 37° C y heparinizada, por infusión directa en la cavidad peritoneal (entre 10 y 15 minutos).

• Debe actuar por 30 minutos con el sistema abierto para el drenaje del dializado. El volumen que se introduce es de entre 10 y 20 mL/kg de la solución dializadora en cada ciclo en la región supraumbilical

• INTERVENCIONES DE ENFERMERIA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

• Equlibrio hídrico riguroso

• Control de la densidad específica, del pH, de la hematuria, de la proteinuria y de la glucosa urinaria

• Control de los valores séricos de sodio, potasio y glucosa

• Control de los signos vitales según el protocolo

• Realización del cateterismo vesical cuando está indicado

• Peso diario

• Mantenimiento del paciente en ambiente termoneutro

• Examen físico completo

• Cambio de decúbito cada 3 o 4 horas

• Tratar de evitar medicaciones nefrotóxicas o medicaciones metabolizadas/ excretadas por los riñones como aminoglucósidos, penicilinas cefalosporinas, aminofilina

• Restricción proteica<2g/kg/día

• Control de la diuresis horaria; notificación del médico si la diresis fuera de <1 mL/kg/día

• Reposición hídrica limitada a las pérdidas insensibles y reposición de las pérdidas renales

• Reducción de las pérdidas insensibles de agua

• INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA DIÁLISIS PERITONEAL

• Lavado de manos y antebrazos; utilización de mascarilla quirurgica y gorro

• Registro del peso corporal y la circunferencia abdominal.

• Control de los signos vitales y de la presión arterial antes del procedimiento

• Realización del cateterismo vesical para vaciar la vejiga

• Preparación de la solución de diálisis, evitando que haya aire en el equipo de diálisis

• Mantenimiento de la curación alrededor del catéter estéril.

• Conexión del equipo de administración de diálisis

• Identificación del tubo correspondiente al drenaje y del tubo de salida

• Mantenimiento de la bureta del equipo siempre con 20ml de liquido residual.

• Documentación precisa de las entradas y salidas

• Control se signos vitales cada 15 minutos durante la primera hora, despues cada hora

• Descarte del volumen dializado en el expurgador

• Cambio de equipo de diálisis cada 7 dias.

• Posicionamiento del recién nacido en el decúbito dorsal.