HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Y DISFUNCIONAL

Flussdiagrammknoten

• HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Y DISFUNCIONAL 

• Características del sangrado normal

• Volumen: SM 5 a 80 ml por ciclo

• Es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la regularidad, frecuencia del ciclo, y duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual asociadas a disturbios médicos que solo pueden ser identificados por una historia clínica

• Regularidad: Variación normal de + 2 a 20 días

• Frecuencia: Intervalos de sangrado 24 a 38 días

• Duración: Perdida de sangrado menstrual de 3 a 8 días

• Sangrado no menstrual irregular

• - S. Intermenstrual - Sangrado Postcoital - Manchado Pre menstrual o Post menstrual (spotting)

• Sangrado fuera de edad reproductiva

• - Sangrado postmenopáusico - Menstruación precoz

• Hemorragia uterina anormal

• Aguda: 1 episodio de hemorragia en mujeres en edad reproductiva, sin embarazos, de suficiente cantidad para requerir intervenciones inmediatas para prevenir pérdidas sanguíneas mayores 

• Crónica: Sangrado que es en duración, volumen y/o frecuencia anormal y que ha estado presente en los últimos 6 meses

• Causas de HUA según edad

• Neonato: caída de estrógenos maternos

• Prepuberal: traumas (abuso sexual), cuerpo extraño, pubertad precoz, tumores

• Edad reproductiva: anovulación, hormonas exógenas, embarazo, miomas, coagulopatía

• Perimenopausia: anovulación, miomas, pólipos cervicales y endometriales

• Postmenopausia: cáncer (endometrio, cérvix, vulvovaginal), atrofia, hormonoterapia

• Sistema de Clasificación de la FIGOS

• PALM: patología estructural: afección visible por imágenes o biopsia

• Patología estructural:

• P: Pólipos A: Adenomiosis L: Leiomioma (submucoso) M: Malignidad- Neoplasia

• Patología NO estructural:

• COEIN: patología no estructural: afección NO visible por imágenes o biopsia

• C: Coagulopatía O: Ovario disfuncional E: Endometrio afectado I: Iatrogénico N: No clasificado

• Patología estructural

• P: Pólipos

• Prevalencia: 8%. Participación de estrógeno y progesterona. Malignidad: 4-5%.

• DX: TVS / SIS / Histeroscopia.

• TTO: Polipectomía, Conservador.

• A: Adenomiosis

• Clínica

• Dismenorrea Dispareunia Dolor pélvico

• Endometritis

• Tejido endometrial ectópico

• Estrógeno dependiente

• Progestágeno sensible

• Diagnóstico definitivo

• Laparoscopía o Laparotomía

• L: Leiomioma (submucoso)

• La mayor parte son asintomáticos.

• Sistemas de clasificación:

• Primario: Presencia o ausencia.

• Secundario: Distinguir los submucosos de intramurales y subserosos.

• Terciario: Categorización de Wamstekery col.

• M: Malignidad- Enfermedades Malignas y Premalignas

• Hiperplasia endometrial

• Clasificación

• Hiperplasia simple

• Hiperplasia compleja

• Hiperplasia simple con atipia

• Hiperplasia compleja con atipia

• Riesgo de progresión a cáncer

• 1%

• 3%

• 8%

• 29%

• Cáncer endometrial

• Poco común en mujeres en edad reproductiva.

• Considerar en perimenopáusicas y en pacientes con factores de riesgo como obesidad y anovulación.

• Patología NO estructural

• C: Coagulopatía

• Es el espectro de trastornos sistemicos de la hemostasia

• Disfunciones de la hemostasia:  - Enf. Von Willebrand - Hemofilia A o B.

• Anomalías funcionales de la médula ósea: Leucemia, anemia aplásica o la PTI.

• Enf. Sistémicas: enf. Hepática y la renal

• O: Ovario disfuncional

• Endocrinopatías

• E: Endometrio afectado

• SOP

• hipotiroidismo (Oligomenorrea)

• hiperprolactinemia (21,5% asociado a hipertiroidismo)

• estrés mental

• obesidad

• anorexia

• pérdida de peso)

• Debido a un trast. Primario endometrial originado por déficit de factores reguladores de la Hemostasia locales o por incremento de lisis del coágulo. (Dx.Exclusión)

• Son Pctes: ovulación normal, ciclos regulares y sin causa aparente SUA.

• Causas infecciosas: Chlamydia trachomatis.

• Deficiencia en la producción local de vasoconstrictores: endotelinas, PG.

• I: Iatrogénico

• Intervenciones médicas o dispositivos

• ACOS, DIU liberador de Levonorgestrel

• Terapia con esteroides gonadales exógenos

• Uso de anticoagulantes, heparina

• Uso de antipsicóticos: Litio y antidepresivos.

• N: No clasificado

• Malformaciones arteriovenosas congénita o secundaria a traumas.

• Hipertrofia miometrial

• Útero bicorne y otras alteraciones mullerianas

• Tratamiento

• Médico

• Antiinflamatorios no Esteroideos

• •Los inhibidores de la COX2 •Los inhibidores de la COX2 - son más efectivos para tto de la menorragia. •También mejora la dismenorrea.

• Acido tranexámico (TRANSAMIN)

• •Antifibrinoliticoque ejerce sus efectos al bloquear en forma reversible los sitio de unión de lisina en el plasminógeno. •Dosis1gr c/6hrs x 5 dias.

• Etamsilato (DICYNONE)

• •Actúa al inicio de la hemostasia incrementando la adherencia y agregación plaquetaria.

• Progestágenos orales

• Los progestágenos detienen el crecimiento endometrial y permiten una descamación organizada cuando se suprimen. •Noretindrona5mg 2 ó3 v/d o bien •Acetato de medroxiprogesterona10 mg 1v/día durante 10 días.

• Anticonceptivos orales combinados (ACO)

• •Se debe utilizar píldoras que contengan por lo menos 30 ugde etinilestradiol. •Cuando se utilizan a largo plazo reducen la HUD en un 40 a 70%. •Causa atrofia endometrial

• ACO

• EN CASO DE HEMORRAGIA ACTIVA -Iniciar: 4 pastillas C/6hrs hasta que la Hemorragia se haya detenido por lo menos durante 24 hrs. -suspendida la hemorragia, reducir a 3 pastillas diarias durante 03 d

• Estrógenos

• Provocan un crecimiento rapido del endometrio para cubrir las áreas desnudas. •Estrógenos conjugados equinos 25mg C/4hrs en tres dosis.

• Andrógenos

• Danazol: Derivado sintético del 17 alfa etiniltestosterona. Gestrinona:  •2.5mg diario C/3 a 4 días.

• Agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas.

• •Útil como tto de corto plazo. •Leuprolide3,75 mg im mensual

• Dispositivo intrauterino con Levonorgestrel

• Reduce la Menorragia en 74 a 97% después de 3M de uso, produciendo atrofia endometrial. •Alternativa para la menorragia en mayores de 40 años.

• Intervención Quirúrgica

• Dilatación y legrado

• Se utiliza para detener la hemorragia abundante resistente al tratamiento con altas dosis de estrógenos. 

• Técnicas para destrucción endometrial

• (Ablacion) sea satisfactoria debe extraerse: •Endometrio funcional y •3mm de espesor miometrial.

• La hemorragia uterina disfuncional (HUD) 75%

• Anovulatoria 80%

• Ovulatoria 20%

• Ovulatoria 20%

• Disrupción de estrógenos

• Pubertad y perimenopausia

• Disrupción de progesterona

• Mujeres en edad fértil

• Ocurre: Ooforectomía bilateral, de la irradiación de folículos maduros

• Supresión estrógenos 

• Supresión progesterona

• Ocurre: progesterona/ estrógenos desfavorablemente alta

• Ocurre: Ovulación en ausencia de embarazo/ progesterona sintético (farmacológicamente)

• Ocurre: Anovulación crónica