EVALUAR Y CLASIFICAR LA TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR Las infecciones respiratorias pueden ocurrir en cualquier parte del aparato respiratorio como la nariz, senos paranasales, garganta, laringe, tráquea, bronquios o pulmones. Un niño o niña con tos o dificultad respiratoria tal vez padezca neumonía u otra infección respiratoria aguda. La neumonía puede ser causada por bacterias o virus. En los países en desarrollo es frecuente la etiología bacteriana, de las cuales las más comunes son el Streptococcus pneumoniae, Stafilococus Aureus y Hemophilus influenzae no tipificable. Si un niño o niña esta con neumonía puede morir por hipoxia o por septicemia.  En su mayoría, cuando presentan sólo tos o sólo dificultad para respirar, pueden tener solamente una infección respiratoria leve. Por ejemplo, si es un resfriado, quizás tenga tos porque las secreciones nasales gotean por detrás de la garganta, o tal vez tenga una infección viral de los bronquios (Bronquitis, Bronquiolitis). Estos últimos, no siempre están gravemente enfermos/as, no necesitan tratamiento con antibióticos y sus familias pueden tratarlos en la casa. También pueden llegar con obstrucción bronquial (sibilancias) con o sin infección agregada. El/la trabajador/a de salud debe poder reconocer a los niños y niñas muy enfermos/as con tos o dificultad para respirar que necesitan tratamiento con antibióticos y/o referencia urgente; también podrá reconocer todos los casos de Neumonía si verifica estos signos clínicos: respiración rápida (neumonía) y tiraje subcostal (neumonía grave).

1. EVALUAR LA TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR En TODO niño o niña con TOS o DIFICULTAD PARA RESPIRAR: - Se debe descartar NEUMONÍA. - Evaluar el tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar. - Contar la frecuencia respiratoria en un minuto, para ver si tiene respiración rápida. - Observar para determinar si tiene tiraje subcostal. - Observar y escuchar si tiene estridor estando tranquilo/a. - Observar y escuchar si tiene sibilancias estando tranquilo/a.   PREGUNTE: ¿Tiene tos o dificultad para respirar? La “dificultad para respirar” es cualquier forma anormal de respiración. Las madres la describen de distintas maneras. Tal vez digan que la respiración es “rápida”, “ruidosa”, “entrecortada” o “cansada". Si la madre contesta que NO, observe y verifique usted que el niño o niña no tiene tos o dificultad para respirar. Pase a la pregunta sobre el próximo síntoma principal: diarrea. Si la madre contesta que el niño o niña SI tiene tos o dificultad para respirar o usted así lo verifica, hágale la pregunta siguiente. ¿Desde hace cuanto tiempo tiene tos o dificultad para respirar? Si el niño o niña ha tenido tos o dificultad para respirar por más de 15 días tiene tos crónica y puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otros problemas. En todo niño o niña con tos o dificultad para respirar,   DETERMINE: La frecuencia respiratoria. El niño o niña debe estar quieto/a y tranquilo/a mientras usted observa y escucha su respiración. Explique a la madre que usted va a contar las respiraciones de su hijo o hija y pídale que le mantenga tranquilo/a o si está durmiendo, no le despierte. Para contar el número de respiraciones por minuto: 1. Use un reloj con segundero y cuente las respiraciones durante 1 minuto. 2. Mire si hay movimiento respiratorio en cualquier parte del pecho o el abdomen del niño o niña. Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aun cuando el niño o niña está vestido/a. Si no puede ver fácilmente este movimiento, pida a la madre que le levante la ropa que viste para ver mejor el tórax. Si llora, pida a la madre que le calme antes de empezar a contar las respiraciones. El límite para la respiración rápida depende de la edad. La frecuencia respiratoria normal es más alta en los niños y niñas de 2 a 11 meses que en los de 1 a 4 años de edad. En todo niño o niña con tos o dificultad para respirar, OBSERVE: Si hay tiraje subcostal Pida a la madre que descubra el pecho del niño o la niña levantando la ropa que viste y observe la parte interior del tórax para ver cuando INSPIRA. En la respiración normal, toda la pared torácica y el abdomen se expanden cuando se inspira. Cuando hay tiraje subcostal, la parte inferior de la pared torácica se retrae cuando INSPIRA. Solicite a la madre que le ponga acostado boca arriba en el regazo de la madre o en una cama o camilla. Si aun así no detecta el HUNDIMIENTO de la parte inferior de la pared torácica cuando INSPIRA, entonces no hay tiraje subcostal. Si solo se hunde el tejido blando entre las costillas cuando inspira (denominado también tiraje intercostal o retracciones intercostales), entonces no tiene tiraje subcostal. Cuando hay tiraje subcostal, este debe estar claramente visible y estar presente en todo momento. Si sólo se puede ver cuando está llorando o alimentándose, no tiene tiraje subcostal. En TODO niño o niña con tos o dificultad para respirar ESCUCHE Si hay estridor El estridor es un sonido áspero que el niño o niña produce cuando INSPIRA. Se produce cuando hay inflamación de la tráquea o la laringe, lo cual obstaculiza la entrada del aire a los pulmones. Observe y escuche si hay estridor cuando el niño o la niña está tranquilo/a. Las sibilancias son causadas por una disminución del calibre de los bronquios pulmonares llevando a una obstrucción bronquial, lo cual provoca el atrapamiento del flujo de aire produciendo una espiración prolongada, por lo que al niño o niña, ESPIRAR le toma más tiempo y mayor esfuerzo que lo normal. Algunas veces la obstrucción bronquial es tan severa, que no se produce ruido alguno e indica enfermedad muy grave. Observe en el niño o niña si la ESPIRACIÓN requiere mucho esfuerzo y si es más larga que lo normal. Si el niño o niña está con sibilancias, pregúntele a la madre si ha tenido un episodio similar anterior dentro del último año. Un niño o niña con “sibilancia recurrente” es aquel o aquella que ha tenido más de un episodio en un período de 12 meses.

2. CLASIFICAR LA TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR CLASIFICAR significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los síntomas principales del niño o de la niña, seleccionará una categoría, o “clasificación”, la cual corresponde a la gravedad de la enfermedad. Las clasificaciones no son diagnósticos precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en la determinación de la acción o el tratamiento apropiado. Cada cuadro de clasificación en el Cuadro de Procedimientos enumera signos clínicos de enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR. En su mayor parte, los cuadros de clasificación tienen tres filas: una roja, una amarilla y una verde, si el gráfico es en colores. El color de las filas indica la gravedad de la enfermedad que se está evaluando: - Una clasificación en una fila roja (fila superior), indica que el niño o niña requiere atención y referencia urgente u hospitalización. Esta es una clasificación grave. - Una clasificación en una fila de color amarillo (segunda fila) significa que el niño o niña necesita un antibiótico apropiado, antipalúdicos de administración oral u otro tratamiento. El tratamiento incluye la enseñanza a la madre para que pueda dar medicamentos por vía oral o tratar infecciones localizadas en el hogar. El/la trabajador/ a de salud aconseja sobre el cuidado en el hogar, informa sobre los signos generales de peligro y le indica cuándo deberá volver. - Una clasificación en una fila verde (fila inferior) significa que el niño o niña no necesita internación o antibióticos u otro tratamiento. El/la trabajador/a de salud en este caso, le enseña a la madre cómo atenderle en la casa. hay tres maneras posibles de clasificar a un niño o niña con tos o dificultad para respirar. - NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE o - NEUMONÍA o - NO TIENE NEUMONÍA: TIENE TOS O RESFRIADO Sin embargo recuerde que la tos y la dificultad respiratoria también pueden estar presentes como signos o síntomas de enfermedades no infecciosas como el asma y estar acompañadas de sibilancias por lo que usted encontrará más adelante un apartado específico en este capítulo para el NIÑO O NIÑA CON SIBILANCIAS o CON ESTRIDOR pues su presencia puede complicar la correcta clasificación de la enfermedad. Para clasificar la tos o la dificultad respiratoria en un niño o una niña: 1. Observe los signos en la fila roja (o superior). ¿Tiene el niño o la niña un signo general de peligro? ¿Tiene tiraje subcostal o estridor en estado de reposo? Si presenta un signo general de peligro o cualquier otro signo enumerado en la fila roja, elija la clasificación grave, NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE. 2. Si el niño o niña no tiene la clasificación grave, observe la fila amarilla (o segunda fila). ¿Tiene el niño o niña respiración rápida? Si tiene respiración rápida, un signo en la fila amarilla, y no tiene clasificación grave, elija la clasificación en la fila amarilla, NEUMONÍA. 3. Si el niño o niña no presenta ninguno de los signos de las filas roja o amarilla, observe la fila verde (o inferior), y seleccione la clasificación NO TIENE NEUMONÍA: TIENE RESFRIADO U OTRA INFECCIÓN RESPIRATORIA LEVE. 4. Decida si tiene sibilancias o estridor. Si tiene sibilancias inicie tratamiento según la sección TRATAR LAS SIBILANCIAS en el Cuadro de Procedimiento o en el Capítulo 3 del presente módulo, antes de realizar la clasificación final de la enfermedad. Siempre que use el Cuadro de Procedimiento comience con la primera fila. Cada recuadro, recibe solo una clasificación. Si el niño o niña evaluado/a presenta signos en más de una fila, elija siempre la clasificación grave.