TRANSTORNOS CONVULSIVOS

Etiologia
1. Las causas frecuentes de crisis convulsivas (ver Causas de las crisis convulsivas) varían según la edad de inicio: Antes de los 2 años: fiebre, defectos del nacimiento o del desarrollo, lesiones congénitas y trastornos metabólicos De 2 a 14 años: trastornos convulsivos idiopáticos Adultos: traumatismo de cráneo, abstinencia alcóholica, tumores, accidente cerebrovascular y una causa desconocida (en el 50%) Los ancianos: tumores y accidentes cerebrovasculares En la epilepsia refleja, un trastorno raro, las crisis son desencadenadas predeciblemente por un estímulo externo, como sonidos repetidos, luces centelleantes, videojuegos, música o incluso tocar ciertas partes del cuerpo. En la epilepsia criptogénica y a menudo en la epilepsia refractaria, una causa rara pero cada vez más identificada es la encefalitis antirreceptor de NMDA (N-metil-daspartato), especialmente en las mujeres jóvenes. Este trastorno también causa síntomas psiquiátricos, cinetosis y pleocitosis del LCR. El terat
Clasificacion
1. Las crisis convulsivas se clasifican como generalizadas o parciales.
  1. Generalizadas En las crisis generalizadas, la descarga eléctrica aberrante afecta de forma difusa toda la corteza de ambos hemisferios desde el inicio,y, habitualmente, se pierde la conciencia. Las crisis generalizadas proceden con mayor frecuencia de un trastorno metabólico y, a veces, de trastornos genéticos. Estas crisis incluyen las siguientes: Espasmos infantiles Crisis de ausencia Crisis tonicoclónicas Crisis tónicas Crisis atónicas Crisis mioclónicas (p. ej., en la epilepsia mioclónica juvenil)
  2. Crisis parciales En las crisis parciales, la descarga neuronal excesiva ocurre en una corteza cerebral y a menudo es el resultado de anomalías estructurales. Las crisis parciales pueden ser: Simples (sin deterioro de conciencia) Complejas (con reducción de la conciencia pero sin pérdida completa de ella) Las crisis parciales pueden evolucionar a una crisis generalizada (lo que se denomina generalización secundaria), que produce pérdida de la consciencia. La generalización secundaria ocurre cuando una crisis parcial se propaga y activa todo el cerebro de forma bilateral. La activación puede ocurrir tan rápidamente que la crisis parcial inicial no llegue ni siquiera a ser clínicamente evidente o que sea muy breve. Se propuso una terminología revisada para las convulsiones parciales [1]. En este sistema, las crisis parciales se llaman ataques focales y los siguientes términos se utilizan para los subtipos: Para las convulsiones parciales simples: convulsiones focales sin alteración d
Signos y Sintomas
1. Un aura puede preceder las convulsiones. Las auras son crisis parciales simples que comienzan focalmente. Las auras pueden consistir en actividad motora o sensaciones sensitivas, autonómicas o psíquicas (p. ej., parestesias, una sensación epigástrica creciente, un sentimiento de miedo, una sensación de algo ya visto o jamás visto). En el jamás visto ("jamais vu"), un lugar o una experiencia familiar se sienten muy poco familiares—lo contrario del ya visto ("déjà vu"). La mayoría de las crisis terminan espontáneamente en 1 a 2 minutos. Un estado posictal suele ocurrir después de convulsiones generalizadas y se caracteriza por sueño profundo, cefalea, confusión y dolor muscular; este estado dura desde algunos minutos hasta horas. A veces, el estado posictal incluye la parálisis de Todd (un déficit neurológico transitorio, habitualmente debilidad, de la extremidad contralateral al foco epiléptico). La mayoría de los pacientes tienen un estado neurológico normal entre las crisis, aunque
Cuadro Clinico
1. Crisis parciales Hay varios tipos de crisis parciales. Las crisis parciales simples producen síntomas motores, sensitivos o psicomotores sin pérdida de conciencia. Sus síntomas específicos reflejan el área afectada del encéfalo (ver Manifestaciones de las crisis parciales según su localización). En las crisis jacksonianas, los síntomas motores focales comienzan en una mano, luego ascienden por el brazo (marcha jacksoniana). Otras crisis focales afectan primero la cara, luego se propagan hacia el brazo y a veces a una pierna. Algunas crisis motoras parciales comienzan con una elevación del brazo y un giro de la cabeza hacia el brazo elevado (lo que se llama postura de esgrima).
2. Las crisis parciales simples producen síntomas motores, sensitivos o psicomotores sin pérdida de conciencia. Sus síntomas específicos reflejan el área afectada del encéfalo (ver Manifestaciones de las crisis parciales según su localización). En las crisis jacksonianas, los síntomas motores focales comienzan en una mano, luego ascienden por el brazo (marcha jacksoniana). Otras crisis focales afectan primero la cara, luego se propagan hacia el brazo y a veces a una pierna. Algunas crisis motoras parciales comienzan con una elevación del brazo y un giro de la cabeza hacia el brazo elevado (lo que se llama postura de esgrima). Manifestaciones de las crisis parciales según su localización Manifestación focal Sitio de la disfunción Postura tónica bilateral Lóbulo frontal (corteza motora suplementaria) Movimientos simples (p. ej., sacudida de una extremidad, marcha jacksoniana) Lóbulo frontal contralateral Desviación de la cabeza y los ojos con la postura Corteza motora suplementaria
  1. Las crisis parciales complejas son precedidas a menudo por un aura. Durante la crisis, los pacientes pueden tener la mirada perdida. La conciencia está alterada, pero se conserva un cierto conocimiento del medio (p. ej., se apartan resueltamente de los estímulos nocivos). También puede presentarse lo siguiente: Automatismos bucales (masticar o lamerse los labios involuntariamente) Automatismos de las extremidades (p. ej., movimientos sin propósitos automáticos de las manos) Proferir sonidos ininteligibles sin comprender lo que se dice Resistencia a la asistencia Posturas tónicas o distónicas de la extremidad contralateral al foco epileptógeno Desviación de la cabeza y los ojos, habitualmente en una dirección contralateral al foco epileptógeno Movimientos de andar en bicicleta o pedalear de las piernas cuando la convulsión se origina en las regiones cefálicas frontal u orbitofrontal Los síntomas motores ceden después de 1 a 2 minutos, pero la confusión y la desorientación pueden
    1. Las crisis mioclónicas son sacudidas breves como relámpagos de una extremidad, varias extremidades o el tronco. Pueden ser repetitivas y dar lugar a una crisis tonicoclónica. Las sacudidas pueden ser bilaterales o unilaterales. A diferencia de las demás crisis con movimientos motores bilaterales, no se pierde la conciencia a menos que la crisis mioclónica progrese hasta una crisis generalizada. La epilepsia mioclónica juvenil es un síndrome epiléptico caracterizado por crisis mioclónicas, tonicoclónicas y de ausencia. En los casos típicos, surgen durante la adolescencia. Las crisis comienzan con unas cuantas sacudidas mioclónicas sincrónicas bilaterales, seguidas en el 90% de los casos por crisis tonicoclónicas generalizadas. A menudo ocurren por la mañana al despertarse, en especial tras la privación de sueño o el consumo de alcohol. En un tercio de los pacientes, pueden presentarse crisis de ausencia. Las convulsiones febriles ocurren, por definición, asociadas con la fiebre y en a
  2. Las crisis atónicas ocurren más a menudo en los niños, habitualmente como parte del síndrome de Lennox-Gastaut. Las crisis atónicas se caracterizan por la pérdida breve y completa del tono muscular y la conciencia. Los niños caen o se derrumban, con peligro de sufrir un traumatismo, sobre todo uno de cráneo. Las crisis tónicas ocurren más a menudo durante el sueño, habitualmente en los niños. La causa suele ser el síndrome de Lennox-Gastaut. La contracción tónica (sostenida) de los músculos axiales puede comenzar brusca o gradualmente y luego puede propagarse a los músculos proximales de las extremidades. Las crisis tónicas suelen durar 10 a 15 segundos. En las crisis tónicas más prolongadas, pueden presentarse algunas sacudidas clónicas rápidas cuando termina la fase tónica. Las crisis tonicoclónicas pueden ser Primariamente generalizadas Secundariamente generalizadas
tratamiento
1. Eliminar la causa siempre que sea posible Evitar las situaciones en las que la pérdida de conciencia podría poner en peligro la vida o tomar precauciones en esas situaciones Fármacos para controlar las crisis Cirugía cuando ≥ 2 fármacos en dosis terapéuticas no controlan las crisis El tratamiento óptimo consiste en eliminar las causas siempre que sea posible.
  1. Cuando la causa no puede ser corregida ni identificada, se necesitan a menudo anticonvulsivos, sobre todo después de una segunda crisis; la utilidad de los anticonvulsivos después de una única crisis es controvertida, y deben informarse al paciente los riesgos y beneficios. Como el peligro de una crisis posterior es bajo, puede diferirse el uso de fármacos hasta que ocurra la segunda crisis, sobre todo en los niños. En ellos, algunos anticonvulsivos producen importantes problemas de conducta y de aprendizaje.
    1. Durante una crisis tonicoclónica generalizada, es posible prevenir las lesiones aflojando la ropa que rodea el cuello y colocando una almohada debajo de la cabeza. Es inútil intentar proteger la lengua y es probable que se dañen los dientes del paciente o los dedos de la persona que lo atienda. Los pacientes deben ser girados y colocados sobre su lado izquierdo para prevenir la aspiración. Estas medidas deben ser enseñadas a los familiares y compañeros de trabajo del paciente.
      1. Como las crisis parciales pueden convertirse en generalizadas, los pacientes corren riesgo de perder el conocimiento y, por lo tanto, se les debe aconsejar que adopten ciertas precauciones. Hasta que no se controlen las crisis, los pacientes deben asbtenerse de cualquier actividad en la que la pérdida de la conciencia pueda poner en peligro la vida (p. ej., bucear, nadar, escalar, operar herramientas de potencia, bañarse en una bañera). Una vez que las crisis han sido completamente controladas (típicamente, durante > 6 meses), muchas de estas actividades pueden reanudarse cuando se empleen las protecciones oportunas (p. ej., un salvavidas), y habría que animar a los pacientes para que lleven una vida normal, que incluya ejercicio y actividades sociales.
Manejo Dental
1. El uso de anticonvulsivantes principalmente el grupo de la fenitoína puede causar algunas alteraciones estomatológicas en pacientes que padecen de convulsiones, la más conocida es la hiperplasia gingival. Sin embargo, Meráz (1998), encontró otras alteraciones como por ejemplo: - Glositis migratoria benigna - Paladar profundo - Arrugas palatinas prominentes - Desmineralización e hipoplasia del esmalte - Caries - Maloclusión - Reabsorciones óseas y radiculares atípicas - Limitación de la apertura bucal - Labios resecos - Agrandamiento del conducto de Stensen
  1. Tratamiento Odontológico. En la atención odontológica de una paciente con epilepsia es importante reconocer la existencia de factores desencadenantes de las crisis convulsivas que debemos teren en cuenta para prevenirlas. Factores desencadenantes de las crisis convulsivas: - Supresión del tratamiento antiepiléptico habitual. - Ansiedad y estrés. - Proceso infeccioso intercurrente (proceso febril). - Estados fisiológicos (ciclo menstrual). - Privación del sueño. - Consumo de alcohol o excitantes. - Metabólicas (hiperglucemia o hipoglucemia). - Deshidratación. - Hiperventilación. - Luces intermitentes. Ruidos. - Trastornos gastrointestinales. - Fármacos.
    1. Es importante realizar una descripción en la historia clínica de las características principales de una crisis habitual del paciente (Datos aportados por el mismo paciente o acompañante), conocer la existencia de pródromos o aura, así como posibles factores desencadenantes de las crisis y medicación antiepiléptica (Drogas como: Fenitoina, Carbamacepina, Fenobarbital). Si es necesario se debe realizar interconsulta con neurólogo que atiende al paciente.
      1. Para evitar una crisis durante el tratamiento odontológico debemos: - Posponerlo si ha habido crisis recientes o si se ha suspendido la medicación. - Citarlo a primera hora y evitar demoras. - Planificación del tratamiento. El ácido valproico puede prolongar el tiempo de sangrado, por lo cual deben solicitarse pruebas antes de someterlos a alguna cirugía. - Conseguir una adecuada analgesia. - Uso de ansiolíticos indicados por su médico de cabecera. En el exámen bucal se deberán evaluar: - lesiones provocadas por traumatismos o caídas debidas a las crisis epilépticas. - efectos de la medicación (hipertrofia gingival). - alteraciones presentes en la cavidad oral (caries, hipoplasia, maloclusión, etc). - condiciones higiénicas bucales.

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