Puerperio

FISIOLÓGICO
1. Regreso al estado pregestacional
  1. Útero
    1. Vasos sanguíneos
      1. Los vasos grandes que existieron en el embarazo de obliteran por cambios hialinos y se restituyen por vasos más pequeños
    2. Orificio externo del útero
      1. Durante el trabajo de parto el orificio externo del útero se lacera y en los primeros días es permeable a dos dedos. Hacia final de la primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de espesor y se forma de nueva cuenta el conducto endocervical
    3. Epitelio uterino
      1. El epitelio del útero se remodela en grado considerable durante el parto, teniendo beneficios en la salud, ya que el 50% de las mujeres con displasia de alto grado experimentan regresión después del parto vaginal
    4. Contracciones suterinas
      1. Después de la salida de la placenta continúa con las contracciones uterinas, se pueden dividir en tres
        Contracción permanente o retracción uterina
        Ocurre a las dos horas del puerperio inmediato
        Contracciones rítmicas espontáneas o entuerto
        Ocurre durante el puerperio inmediato y en los primeros días del puerperio mediato
        Contracciones inducidas
        Se producen durante la succión como respuesta al reflejo mama - hipotálamo - hipófisis, debido a la liberación de oxitocina por la hipófisis posterior. Estas contracciones ocurren durante todo el puerperio y mientras persista la lactancia
    5. Peso del útero
      1. El resultado de estas contracciones es la disminución en peso y tamaño del útero.
        •Después del alumbramiento: 1000-1200 gramos
        •7° día postparto: 500 gramos
        •6°-8° semana: 100 gramos
    6. Decidua/Endometrio durante la gestación
      1. en los primeros días del puerperio mediato la decidua se diferencia en dos capas, la capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios (desprendimiento del tejido decidual en forma de secreciones que constan de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias). La capa basal se mantiene intacta y constituye el nuevo endometrio
        •7° día: superficie epitelial bien definida
        •16° día: proliferativo, casi similar al de una mujer no gestante
    7. Involución del sitio placentario
      1. La expulsión completa del sitio placentario tarda hasta seis semanas. Inmediatamente después d parto mide como el tamaño de la mano, hacia el final de la segunda semana mide 3-4 cm de diámetro.
        Hemorragia puerperial tardía
        Aquella pérdida sanguínea que se presenta 24 a 12 semanas después del parto. Muchas veces la hemorragia se debe a una involución anormal del sitio placentario. En ocasiones es resultado de la retención de un fragmento placentario o por un pseudoaneurisma de la arteria uterina.
  2. Vagina
    1. El tamaño de la vagina y el orificio vaginal disminuyen, pero rara vez vuelve a sus dimensiones de nulípara
      1. El himen queda representado como una serie de colgajos llamados carúnculas
      2. Justo después del parto, después de la episiotomía, la vagina se encuentra edematosa, con su superficie lisa y relativamente flácid
      3. 3 semanas después: aparecen sus pliegues característicos y el edema disminuye 6 semanas después: existe reaparición completa de las paredes e introito vaginal
  3. Tromapas de Falopio
    1. Los cambios puerperales en las trompas son histológicos. Las células secretoras se reducen en número y tamaño y hacia la 6º semana ya han recuperado los cilios retornando a la estructura epitelial de la fase folicular
  4. Mamas
    1. Después del parto, con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y lactógeno placentarios.
      1. Esto elimina la inhibición de la acción de la prolactina en el epitelio mamario y se desencadena la síntesis de leche.
        Las células presecretoras se transforman en secretoras
    2. Entre el segundo y cuarto día post parto, las mamas se observan aumentadas de volumen, ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularización sanguínea y linfática apreciándose además un marcado aumento en la pigmentación de la aréola y pezón
      1. el flujo sanguíneo de la mama corresponde a 500-700 mL por minuto y es 400 a 500 veces el volumen de leche secretada
    3. Histológicamente se aprecia una gran hiperplasia de los lóbulos y lobulillos, adenosis mamaria, alvéolos y conductillos se encuentran en íntimo contacto y aparecen dilatados con abundante secreción en su interior
  5. Vías urinarias
    1. De dos a ocho semanas después de parto tanto la filtración glomerular normal inducida por el embarazo se restablece al igual que los uréteres dilatados y las pelvis renales que vuelen a su estado pregrávido.
      1. En el puerperio, la vejiga tiene una mayor capacidad y una insensibilidad relativa a la presión en su interior. (frecuentes la sobredistensión, el vaciamiento incompleto y el exceso de orina residual)
  6. Peritoneo y pared abdominal
    1. Los ligamentos ancho y redondo tardan tiempo en recuperarse de la distensión y la relajación que ocurren durante el embarazo. Como resultado de la rotura de las fibras elásticas en la piel y la distensión prolongada que origina el útero grávido, la pared abdominal permanece blanda y flácida.
      1. El ejercicio favorece la recuperación de la pared abdominal, puede empezar después del parto vaginal o cuando desaparezca el dolor la cesárea.
  7. Cambios en el sistema hematológico
    1. Hay una leucocitosis y trombocitosis profusas durante el trabajo de parto las cuales se normalizan una semana después del parto
      1. Cuando la cantidad de sangre alcanzada por la hipervolemia normal del embarazo se pierde en forma de hemorragia puerperal, el volumen sanguíneo se restablece casi de inmediato hasta igualar el que había antes del embarazo
        El gasto cardiaco aumenta un 13 % durante una semana postparto, para bajar hasta un 40% en la 6ta semana.
  8. Agua y electrolitos
    1. El embarazo normal se acompaña de un incremento considerable del agua y sodio extracelular, y la diuresis puerperal constituye la inversión fisiológica de este proceso
  9. Sistema digestivo
    1. En la primera semana persiste discreta atonía intestinal por persistencia de la acción relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisa intestinal.
    2. Posteriormente aumenta la motilidad intestinal, se acelera el vaciamiento del estómago con lo que desaparece el reflujo gastroesofágico y la pirosis
    3. El metabolismo hepático regresa a su función pregestacional aproximadamente a partir de la tercera semana postparto
2. Signos clínicos y fisiológicos del puerperio
  1. Pérdida de peso
    1. En el parto, con la salida del niño/a y la placenta, la pérdida del líquido amniótico y la pérdida insensible, se produce una disminución ponderal de 5 a 6 Kg
      1. Posteriormente, por lo explicado anteriormente en relación al balance hídrico, la mujer pierde alrededor de 2 Kg durante el puerperio mediato.
  2. Involución uterina
    1. •24 horas pp: se palpa a nivel del ombligo
      1. •5to día: se palpa entre el ombligo y la sínfisis pubiana
        •10mo día: se palpa a nivel de la sínfisis o 1-2 traveses de dedo por encima de ella
        Posteriormente no debe palparse en el en el examen abdominal Regresa a su estado normal entre 5-6 semanas postparto
  3. Micción
    1. En el puerperio temprano hay un aumento de la diuresis debido a la reducción del compartimiento extracelular
      1. Es muy importante la vigilancia de la evacuación de la orina durante este periodo ya que pueden ocurrir los siguientes problemas: hematuria, retención urinaria, infección urinaria
  4. Evaluación del intestino
    1. Habitualmente se produce constipación durante los primeros días del puerperio
3. Atención de la madre durante el puerperio
  1. Intervención de enfermería en el puerperio fisiológico inmediato
    1. La atención del periodo postparto inmediato se realiza con vigilancia de signos vitales (temperatura, pulso, presión arterial), involución uterina, sangrado transvaginal o loquios, estado emocional, y diuresis.
    2. El uso de oxitocina en la puérpera produce contracción uterina y disminución de sangrado postparto, además reduce la ansiedad, aumenta la tranquilidad y su receptividad social.
      1. El personal de salud deberá suministrar 10 UI de oxitocina, vía intramuscular inmediatamente después del nacimiento del recién nacido.
    3. El masaje uterino estimula la producción de prostaglandinas favoreciendo la contracción uterina y una pérdida menor de sangre.
    4. El contacto piel con piel de la madre e hijo es un importante estimulante vagal que libera oxitocina, la cual ocasiona un aumento de la temperatura de la madre proporcionando calor al recién nacido
    5. El dolor perianal está determinado por varias condiciones como: ser primigesta, desgarros vaginales y la instrumentación en la atención del parto.
    6. El paracetamol a una dosis de 500 a 1000 mg es efectivo en el alivio del dolor perianal postparto
    7. Las mujeres primíparas necesitan más información sobre los puntos de sutura y episiotomía después del parto
  2. Signos y síntomas de alarma
    1. Los signos de alarma durante el puerperio son
      1. fiebre, sensación de palpitaciones, sangrado abundante, loquios fétidos, ardor al orinar, enrojecimiento, calor, dolor, separación de los bordes de la herida, signos de congestión mamaria o mastitis
    2. El personal de enfermería valorará presencia de infección en caso de que la temperatura se eleve encima de 38°C después de las primeras 24 horas y se mantenga más de 12 horas.
    3. La taquicardia sinusal asociada a hipotensión puede indicar una pérdida hemática excesiva
      1. pero una taquicardia sinusal con tensión normal puede indicar infección
    4. El sangrado puerperal es similar al de una menstruación y no debe ser mayor de 500 ml en 24 horas
      1. la atonía uterina es una de las principales causas de sangrado transvaginal la cual se puede disminuir o ser prevenida con el apego del RN al pecho de la madre o con masaje uterino.
  3. Riesgo de sangrado
    1. Las cuatro causas principales son
      1. 1) Hemorragias 25%
      2. 2) Infecciones 15%
      3. 3) Trastornos hipertensivos 12%
      4. 4) Parto obstruido 8%
    2. Los factores de riesgo para hemorragia obstétrica
      1. mala nutrición, anemia, falta de autocuidado y paciente añosa.
  4. Riesgo de infección
    1. factores de riesgo predisponentes para la sepsis puerperal son
      1. nivel socioeconómico bajo, desnutrición, anemia, infecciones genitourinarias, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado, múltiples tactos vaginales, ser primípara, parto atendido con poca higiene, maniobras obstétricas y hemorragia postparto
    2. La causa más frecuente de la sepsis puerperal son endometriosis, infección de herida de episiotomía y aborto séptico
  5. Plan de alta
    1. Las mujeres en postparto son dadas de alta en periodos tempranos (antes de 48 horas en partos sin complicaciones).
    2. Es importante notificar a la mujer acerca de los cambios fisiológicos durante el puerperio, incluidos el patrón de loquios, la pérdida ponderal por diuresis y el descenso de la leche.
    3. debe instruírseles en cuanto a la fiebre, hemorragia vaginal excesiva, o dolor de piernas, edema o hipersensibilidad
    4. La disnea o el dolor torácico exigen la búsqueda inmediata de ayuda
  6. Relaciones sexuales
    1. Lo mejor parece ser recurrir al sentido común. Después de dos semanas se puede reiniciar la vidas sexual con base en el deseo y la comodidad.
COMPLICADO
1. más típica es la infección pélvica puerperal
2. Infección puerperal
  1. cualquier infección bacteriana del aparato genital después del parto
  2. OMS: Infección del tracto genital que ocurre desde el periodo transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 días post-parto y la presencia de 1 o más de los siguientes datos clínicos
    1. Dolor pélvico
    2. Flujo vaginal anormal
    3. Flujo fétido transvaginal
    4. Retardo en la involución uterina
    5. El cuadro clínico dependerá del sitio en el que se encuentre la infección
3. FIEBRE PUERPERAL
  1. elevación de la temperatura corporal por arriba de los 38°C que se mantiene por 24 horas o recurre, durante el periodo que comprende después de las primeras 24 horas y dentro de los primeros 10 días postparto
  2. Existen numerosos factores que pueden causar fiebre (una temperatura de 38.0°C o más) durante el puerperio. La mayoría de las fiebres persistentes después del parto se debe a infecciones del aparato genital.
  3. Es importante enfatizar que la fiebre con temperatura de 39°C, o más, que aparece en las primeras 24 h después del parto es causada a menudo por una infección pélvica agresiva por estreptococos del grupo A
  4. Otras causas de fiebre puerperal incluyen:
    1. congestión mamaria
      1. Casi 15% de las mujeres que no amamantan presenta fiebre puerperal por congestión mamaria, rara vez excede los 39°C en los primeros días del puerperio y suele durar menos de 24hr
    2. infecciones del tracto urinario
      1. poco frecuentes después del parto gracias a la diuresis normal durante este periodo
      2. Con frecuencia el primer signo de infección renal es la fiebre, seguida de hipersensibilidad en el ángulo costovertebral, náusea y vómit
    3. episiotomía, incisiones abdominales, laceraciones perineales y complicaciones respiratorias después de la operación cesárea
4. INFECCIÓN UTERINA (endometritis)
  1. Factores predisponentes
    1. la tasa de mortalidad relacionada con infecciones en mujeres sometidas a cesárea es 25 veces mayor que en aquellas que paren por vía vaginal
      1. las tasas de hospitalización recurrente por complicaciones de la herida quirúrgica y endometritis fueron mucho mayores en mujeres sometidas a cesárea primaria planeada, respecto de las que tuvieron un parto vaginal programado
      2. Parto vaginal
        En comparación con el nacimiento por cesárea, la metritis tras el parto vaginal es relativamente rara, aunque se reportó que la extracción manual de la placenta incrementó la tasa de metritis puerperal al triple
      3. Parto por cesárea.
        Se recomienda administrar una sola dosis de profilaxis antimicrobiana a todas las mujeres sometidas a cesárea
        reducen entre 65 y 75% el riesgo de infección pélvica puerperal
        riesgo importantes para desarrollar infecciones tras la operación
        trabajo de parto prolongado, rotura de membranas, exploraciones numerosas del cuello uterino y monitorización fetal interna.
  2. Patogenia
    1. La mayoría se produce por bacterias residentes del aparato genital. Principalmente por estreptococo hemolítico β del grupo A
    2. Las infecciones puerperales que se presentan después de un parto vaginal
      1. Casi siempre se encuentran en el sitio de implantación de la placenta, la decidua, el miometrio adyacente o las laceraciones del cuello uterino o la vagina
    3. La patogenia de las infecciones uterinas posteriores a cesáreas corresponde a la de una incisión quirúrgica infectada
    4. Las bacterias que colonizan el cuello uterino y la vagina llegan hasta el líquido amniótico durante el trabajo de parto y después del nacimiento invaden el tejido uterino desvitalizado
      1. aparece una celulitis parametrial con infección del tejido conjuntivo pélvico fibroareolar retroperitoneal
    5. El criterio más importante para establecer el diagnóstico de metritis puerperal es la fiebre que es casi siempre de 38 a 39°C.
      1. El escalofrío que acompaña a la fiebre sugiere bacteriemia
  3. TTO
    1. Metritis leve:
      1. tto ambulatorio con algún antimicrobiano oral
    2. Moderada/grave:
      1. tto IV con algún antibiótico de amplio espectro
    3. Profilaxis perioperatoria
      1. una sola dosis de ampicilina o de una cefalosporina de primera generación
5. INFECCIONES DE LAS INCISIONES DEL ABDOMEN
  1. La infección de la herida quirúrgica es una causa frecuente de fiebre persistente en mujeres que reciben tratamiento por metritis.
  2. factores de riesgo
    1. obesidad, diabetes, tratamiento con corticosteroides, inmunosupresión, anemia, hipertensión y hemostasia deficiente con formación de hematomas.
  3. Tto
    1. administrar antibióticos, drenar por medios quirúrgicos y desbridar tejido afectado
      1. La herida se limpia dos veces al día
        Antes de cada curación se aplica la analgesia necesaria según el tamaño y la ubicación de la herida y se administran analgésicos VO, IM o IV
        El tejido necrótico se elimina y la herida se cubre de nuevo con una gasa húmeda
        Herida quirúrgica--> a los 4 a 6 días se puede observar tejido de granulación sano y por lo general puede hacerse un cierre secundario en bloque de los tejidos comprometidos en la infección superficial de la herida quirúrgica
        sutura de polipropileno o nailon de calibre apropiado a 3 cm de un borde de la herida, la atraviesa para incorporar todo su grosor y surge a 3 cm del otro extremo
        se pueden retirar las suturas 10 días después
  4. Dehiscencia de las heridas
    1. Se refiere a la separación de la fascia
      1. Ésta es una complicación grave y que requiere del cierre secundario de la incisión en el quirófano
        La mayor parte de las dehiscencias ocurre al quinto día después de la operación y se acompaña de secreción serosa-sanguinolenta
        se acompañaron de infección de la fascia y necrosis de los tejidos.
  5. Fascitis necrosante
    1. Infección grave y poco común de las heridas se vincula con tasas de mortalidad elevadas. Se acompaña de necrosis considerable de los tejidos.
      1. Puede afectar una incisión abdominal o complicar una episiotomía o laceración perineal.
        Puede abarcar la piel, los tejidos subcutáneos superficial y profundo y cualquiera de las capas de fascia abdominopélvica, en otros casos llega al músculo
        La mayor parte de éstas no genera síntomas sino hasta tres o cinco días después del parto
        difícil distinguir entre infecciones superficiales inocuas de heridas y una infección profunda de la fascia
        Para el tratamiento satisfactorio de las infecciones necrosantes de los tejidos blandos es fundamental un diagnóstico precoz con desbridación quirúrgica, terapia a base de antibióticos y cuidados intensivos
        Sin un tratamiento quirúrgico, la muerte es casi inminente y la tasa de letalidad alcanza casi el 50%
  6. Peritonitis
    1. Provocada por necrosis de la incisión uterina y dehiscencia, sin embargo también puede deberse a la rotura de un absceso de un órgano anexo o a una lesión intestinal inadvertida durante la cesárea
      1. Es rara después de un parto vaginal pero en caso de presentarse, se debe a cepas virulentas de estreptococo hemolítico β del grupo A o a organismos similares.
        El peritoneo, basta con administrar antibióticos. Por el contrario, la peritonitis consecutiva a necrosis de una incisión uterina o una perforación intestinal debe corregirse por medios quirúrgicos.
      2. Absceso
        Estas lesiones se deben a la invasión de las bacterias a través de una fisura en la cápsula ovárica
        Casi siempre es unilateral y la paciente solicita atención médica entre una y dos semanas después del parto
        La rotura es frecuente y la peritonitis puede ser grave.
  7. Flemón parametrial
    1. En algunas mujeres que presentan metritis después de una cesárea, la celulitis parametrial es pronunciada y forma un área de induración, que recibe el nombre de flemón, dentro de las hojas del ligamento ancho
      1. Sospechar este tipo de infección cuando la fiebre persiste durante más de 72 h a pesar del tratamiento intravenoso con antibióticos
        unilaterales
        La extensión más común va en sentido lateral, a lo largo del ligamento ancho, con cierta tendencia a extenderse hasta la pared pélvica lateral.
        Mejora después de recibir antibióticos de amplio espectro. Por lo general la fiebre cede en cinco a siete días, pero en algunos casos dura más. La induración tarda en absorberse varios días o semanas
        Las medidas quirúrgicas se reservan para las px en las que se sospecha necrosis de la incisión uterina por íleo y peritonitis (histerectomía y desbridamiento qx)
6. TROMBOFLEBITIS PELVICA SÉPTICA
  1. La flebitis séptica se extiende por los trayectos venosos y puede provocar trombosis
    1. A menudo se acompaña de linfangitis
      1. Después las venas ováricas pueden involucrarse puesto que drenan la parte superior del útero y, por lo tanto, el sitio de inserción placentaria
        tiende a abarcar uno o ambos plexos venosos ováricos
        En 25% de las pacientes, el coágulo se extiende hasta la vena cava inferior y en ocasiones hasta la vena renal
        Dx CT o RM
        dolor en uno o ambos cuadrantes abdominales inferiores, las pacientes suelen cursar asintomáticas excepto por la presencia de escalofríos
        Tto con antibióticos
7. SÍNDROME DE CHOQUE TÓXICO
  1. Esta enfermedad febril aguda, incluye alteraciones graves de varios aparatos y sistemas, tiene una tasa de letalidad de 10 a 15%.
  2. Por lo regular hay fiebre, cefalea, confusión mental, eritema macular difuso, edema subcutáneo, náusea, vómito, diarrea líquida y hemoconcentración.
  3. Se acompaña de insuficiencia renal, seguida en poco tiempo de insuficiencia hepática, coagulación intravascular diseminada y colapso circulatorio.
  4. Durante la recuperación, las áreas cubiertas de eritema se descaman.
  5. Staphylococcus aureus
    1. De manera específica, una exotoxina estafilocócica llamada toxina del síndrome de choque tóxico 1 (TSST-1) ocasiona las manifestaciones clínicas, al producir una lesión endotelial intensa.
  6. La infección se complica en algunos casos por el síndrome de choque tóxico estreptocócico
  7. Tto
    1. antibiótico con cobertura contra estafilococos y estreptococos
    2. desbridamiento extenso de la herida y quizá histerectomía
8. INFECCIONES MAMARIAS
  1. La infección del parénquima mamario es una complicación rara antes del parto, pero se observa en casi 33% de las mujeres lactantes
  2. factores de riesgo
    1. dificultades para amamantar
    2. madres que trabajan
  3. Los síntomas de mastitis supurante es más común que se presenten hasta la tercera o cuarta semana
  4. calosfríos seguidos de fiebre y taquicardia
    1. dolor intenso y la mama se encuentra dura y enrojecida
      1. La infección casi siempre es unilateral y la inflamación por lo general va precedida de congestión pronunciada.
        Cerca de 10% de las mujeres con mastitis desarrolla un absceso.
  5. la ecografía es diagnóstica
  6. Etiología
    1. Mayor frecuencia es Staphylococcus aureus
      1. En particular la cepa resistente a la meticilina.
      2. Otros: estafilococo negativo a la coagulasa y el estreptococo viridans
      3. El origen inmediato de los microorganismos que causan mastitis es casi siempre la nariz o la garganta del RN
        Las bacterias penetran a través del pezón en el sitio de una fisura o una abrasión pequeña
        El microorganismo casi siempre se cultiva en la leche
  7. TTO
    1. Siempre y cuando el tratamiento adecuado contra la mastitis se instituya antes de la supuración, la infección se resuelve en 48 horas.
      1. La mayoría de los especialistas recomienda exprimir la leche de la mama enferma en un hisopo para someterla a cultivo antes de empezar el tratamiento
    2. dicloxacilina 500 mg VO c/6hr 10 a 14 días
      1. En las mujeres que son alérgicas a la penicilina se administra eritromicina
      2. si se sospecha de un microorganismo resistente mientras se espera el resultado del cultivo, se aplica vancomicina o algún otro antibiótico anti-MRSA
  8. Absceso mamario:
    1. sospechar cuando la fiebre no disminuye después de 48 a 72 horas de tto contra mastitis o cuando se palpa una tumoración
    2. La ecografía es útil.
    3. Tto
      1. drenaje quirúrgico, casi siempre bajo anestesia general
      2. aspiración con aguja bajo guía ecográfica y anestesia local
periodo que incluye las primeras 4-6 semanas que siguen al parto
1. Puerperio inmediato
  1. Periodo que comprende las primeras 24 horas
2. Puerperio mediato
  1. Periodo que abarca del segundo al séptimo día
3. Puerperio tardío
  1. Periodo que incluye del 8 al 42

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