Sangrado de Tubo Digestivo Bajo

Sangrado originado por lesiones en el tubo digestivo en forma distal al ligamento de Treitz (entre el intestino delgado y el ano)
1. Ligamento de Tretiz
  1. Haz fibromuscular que se extiende desde la flexura duodenoyeyunal a los pilares del diafragma
2. Resultados
  1. Síntomas de anemia o inestabilidad hemodinámica (de acuerdo a la pérdida de sangre)
3. Factores de Riesgo
  1. Edad media de presentación= 65 años
  2. Prevalencia aumenta desde los 20 hasta los 80 años
  3. Se asocia a un aumento de causas conocidas como diverticulosis y angiodisplasias
4. Clasificación
  1. Aguda (moderada, masiva), Crónica y oculta
    1. Aguda= menos de 3 días de duración
    2. Crónica= Pérdida de sangre continua o intermitente
    3. Oculta= pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, solo se reconocen por la positividad de los exámenes de detección de sangre en heces
CAUSAS MÁS FRECUENTES
1. Niños y adolescentes
  1. -Divertículo de Meckel (niños) -Enteropatía inflamatoria y pólipos juveniles
2. Adultos < de 40-50 años
  1. - Tumores de intestino (pólipos adenomatosos y adenocarcinoma)
3. Adultos > 50 años
  1. -Ectasias vasculares (sobre todo en colon proximal) y lesiones inducidas por AINES
CLASIFICACIÓN DE HEMORRAGIAS
1. Hematemesis
  1. Vómito de sangre roja "en pozos de café"
2. Melena
  1. Heces malolientes y de color negruzco, aspecto similar al alquitrán
3. Hematoquecia
  1. Evacuación de sangre de color rojo brillante por el recto
4. Hemorragia gastrointestinal oculta
  1. Puede descubrirse por análisis de sangre oculta en heces o por deficiencia de hierro
5. Síntomas de anemia o pérdida de sangre
  1. mareo, síncope, angina de pecho o disnea
DIVERTICULOSIS
1. Causa más frecuente (20-55%), solo 3-15% presentan sangrado
2. Forma más común de sangrado= HEMATOQUECIA
3. Ocasionada por= erosión de los vasos en el cuello del divertículo
4. 75% de los divertículos se encuentran en el colon izquierdo
5. El sangrado más común en el colon derecho (50-90%)
  1. Colon sigmoides
6. Diagnóstico y Tratamiento
  1. Vasopresina o embolización endoarterial , si persiste conviene ablación quirúrgica segmentaria
  2. Suplemento de fibra
  3. Paciente con sospecha de diverticulitis debe hacerse una TAC con contraste
  4. Para cobertura contra gram- negativos y bacterias anaerobias
    1. Pacientes con diverticulitis aguda tratados
      1. Metronidazol combinado con una quinolona o trimetoprim- sulfametoxazola (Bactrim) o amoxicilina (Augmentin)
  5. Todo paciente con enfermedad diverticular sintomática debe realizarse colonoscopía para excluir neoplasias
7. Asociación y presentación
  1. Dieta baja en fibra y sedentarismo
  2. 85% de los pacientes permanecen asintomáticos
    1. Diagnóstico incidental no requiere tratamiento
  3. Enfermedad sintomática sin inflamación requiere colonoscopía para diagnóstico de exlusión
    1. Dolor tipo cólico que se precipita después de la ingesta de alimentos
      1. Constipación más frecuente que diarrea
  4. Se presenta por una debilidad de la pared muscular del colon (zona arterial- "vasa recta")
  5. Solo 5% de los pacientes desarrollan diverticulitis
    1. Complicaciones
      1. Formación de abscesos, fístulas, obstrucción o hemorragia
ANGIODISPLASIAS
1. Principal causa de sangrado gradual e intermitente del tubo digestivo bajo. Entre el 3- 12%
  1. Se caracteriza por la acumulación ectásica focal que lleva a la dilatación de venas en la mucosa y submucosa y que a diferencia de otras lesiones vasculares congénitas o neoplásicas del tracto gastrointestinal no se asocian con lesiones angiomatosas de la piel u otras vísceras.
2. 45% de los pacientes presentan sangrado imperceptible pero constante (relacionado con el aumento de edad 2/3 de los pacientes son > 70 años
  1. Tamaño varía entre 2-10 mm
    1. Se presentan por igual en ambos sexos y la mayoría de los pacientes tiene más de 60 años
      1. Se asocian a enfermedades como: estenosis nórtica, cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica
3. Predominan en colon derecho
NEOPLASIAS
1. Tumores de colon (malignos y benignos)
  1. Rara vez causan sangrado por sí solos
    1. Aumenta la incidencia desde los 40-50 años hasta > de 80
      1. 3 veces mayor predisposición en pacientes con familiar de 1º con pólipo adenomatoso de colon o cancer de colon
        Pacientes >70 años se presentan en etapas más tempranas de cáncer colorrectal (Dukes A o B), pacientes jóvenes la enfermedad es más agresiva
        Clasificación de Dukes
        A= cancer limitado a la mucosa muscular o submucosa B=B1(cancer extendido a la mucosa muscular pero no dentro, B2(Cancer extendido a través del músculo pero no afecta nodos linfáticos) C= C1(Cáncer contenido en los límites de la pared afectando nodos linfáticos), C2 (Cáncer se extiende a través de la pared incluye nodos linfáticos
        7-10% de los pacientes con colitis ulcerativa por 20 años tienen riesgo de desarrollar cáncer
        5-10% de los cánceres son hereditarios
        Cuadro clínico
        Hematoquecia, melena, anemia (por sangre oculta en heces), cambio en hábitos intestinales
        Diagnóstico
        Tacto rectal, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible, enema de bario con doble contraste, colonoscopía
        GOLD STÁNDARD= Colonoscopía
  2. 70-90% del cáncer colorrectal surge de un pólipo adenomatoso y 10-30% de adenomas
    1. Pólipos diminutos (5mm o menores) tienen potencial maligno
      1. Los pólipos >2 cm de diámetro tienen 50% de posibilidad de malignizarse con el tiempo
        15% de los pólipos son hiperplásticos (sin potencial maligno)
        Se requiere de biopsia y examen histológico
        Los pólipos adenomatosos más comunes son los de patrón histólogico tubular y son menos frecuentes de causar malignidad, el patrón menos común es el velloso y es el más maligno y el tubulovelloso tiene malignidad media
        1/3 de los pólipos y 1/2 de los cánceres colorrectales se encuentran próximos a la flexura esplénica. Lesiones próximas tienen pero pronóstico
        Debido al retraso diagnóstico de hematoquecia y obstrucción
        El tiempo promedio de un pólipo para desarrollar carcinoma es de 10-15 años
        La remoción de pólipos es acercamiento estándar para prevenir el cáncer
        polipectomía
ENFERMEDADES PERIANALES
1. Hemorroides
  1. Sangran por lo general sin producir dolor. Presentes como uno o varios nódulos asintomáticos, pueden causar prurito (intenso si se trombosan)
    1. Las hemorroides externas trombosadas pueden eliminar un coágulo de sangre a través de una ulceración cutánea provocando sangrado
2. Fístulas
  1. Fisura anal
    1. Lesión en el canal anal, causa más frecuente es traumatismo (generalmente durante la defecación)
      1. Más comunes posteriores. Manifestaciones son dolor, prurito y rectorragia
DIVERTÍCULO DE MECKEL
1. Padecimiento congénito
  1. Mayor frecuencia en intestino delgado
    1. Duodeno
  2. Más frecuente que ocasione sangrado en niños que en adultos. Cuando clínico variado
    1. Es un vestigio del conducto onfalomesentérico y es la malformación más frecuente del tracto gastrointestinal.
      1. La presencia de mucosa gástrica ectópica supone un foco de secreción ácida que lesiona la mucosa ilegal adyacente.
        Se sospecha debido a úlceras pépticas en el íleon distal
  3. Diagnóstico diferencial= apendicitis. Puede causar obstrucción, inflamación abdominal y peritonitis
COLITIS
1. Colitis infecciosa
  1. Ocasionada por: amibiasis, disentería , tuberculosis, otras como campylobacter, E.Coli, Clostridium difficile
2. Clínicamente asociada a dolor abdominal tipo cólico y diarrea con características sanguinolentas
3. Colitis ulcerosa
  1. 2-8% de las causas de sangrado de tubo digestivo bajo
    1. Enfermedad de Crohn menos del 2%
4. Colitis inflamatoria
  1. Suele causar rectorragia, se asocia a deposiciones de consistencia alterada
5. Colitis isquémica
  1. Enfermedad isquémica más frecuente del aparato digestivo y la más frecuente en el anciano
DIAGNÓSTICO
1. Historia clínica completa (se incluyen hábitos intestinales, alimenticios, inicio y evolución del padecimiento)
2. Exploración física: estado general del paciente, color y temperatura de la piel, abdomen (búsqueda de masas abdominales, descartar ascitis), determinar dolor en alguna región, tamaño del hígado
3. Exploración anorrectal: determinar de hemorroides, fístulas anales o masas
4. Estudios de Laboratorio
  1. Biometría Hemática
    1. Determinar estado hemodinámico del paciente (sangrados crónicos que no muestran sangre en heces por ser pequeños)
  2. Química sanguínea, EGO, TP y TPT
5. Estudios de gabinete
  1. Colonoscopía
    1. A todo paciente con sangrado de tubo digestivo bajo. Estudio de elección porque permite visión directa y toma de biopsias. En pacientes hemodinámicamente estables
  2. Glóbulos rojos marcados con TC99
    1. Permanecen en circulación y se extravasan en presencia de un sangrado activo. Detecta velocidades de sangrado >0.1 ml/ min. Limitación ya que no puede determinar causa de sangrado aunque en la mayor parte de los casos si el sitio exacto
    2. *Detecta sangrados hasta de 0.1 ml/min
  3. Angiografía
    1. Permite localizar hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es >0.5 ml/ min. Sensibilidad de 30-50% y especificidad del 100%. No requiere preparación previa. GOLD ESTÁNDAR para diagnosticar angiodisplasias.
  4. Tomografía
    1. Estudio radiológico con menos limitaciones. Obtiene imágenes de todo el abdomen y la pelvis lo que permite identificar causa y extensión de algunas alteraciones.
  5. Sangre oculta en heces
    1. Únicamente para detectar cáncer colorrectal y se lleva a cabo en adultos con riesgo (a partir de los 50 años) y adultos con familiares de 1º grado con una neoplasia colorrectal después de los 60 años o 2 familiares de 2º grado empezando a los 40. Si es positivo = colonoscopia.
      1. Existen 2 tipos
        FOBT con guayaco: la más utilizada. Se emplea una tarjeta recubierta con guayaco (sustancia vegetal que se utiliza como indicador de los resultados) Se coloca la muestra de materia fecal en la tarjeta Se procesa la prueba y la tarjeta cambia de color si se detecta sangre.
        Una prueba positiva no significa que tiene cáncer La prueba con más frecuencia se realiza en el hogar. El equipo (contenedor desechable, tarjetas, pala de madera) debe permitirle recolectar 3 muestras de heces fecales. Esparcir la muestra en la tarjeta y doblar las tarjetas.
        *Para ser detectada la concentración de Hb debe ser >10 mg/g de materia fecal
        Preparación para el procedimiento
        La prueba de guayaco requiere evitar ciertos alimentos (carnes rojas durante 3 días antes de la prueba, melón, verduras sin cocer, morcilla, salsas) y medicamentos (AINES 7 días antes del estudio) antes de su realización. Evite realizar la prueba durante el período menstrual
        El reactivo usado no reacciona específicamente con hemoglobina humana, puede reaccionar con otras sustancias con actividad peroxidasa (por eso la restricción de alimentos)
        FOBT inmunoquímica: utiliza una proteína especializada (anticuerpo) que se adhiere a la hemoglobina. No esta disponible en muchos lugares.
        Se basa en la inhibición de la aglutinación, usando suero de oveja sensibilizado contra la hemoglobina humana.
        La mayor ventaja es que no reacciona con hemoglobinas de ninguna otra especie, por lo que no se modifica con comidas ni drogas.
        La reacción ocurre muy rápido y debe evaluarse de inmediato Tienen especificidad del 96-98% y sensibilidad del 91-95%
TRATAMIENTO
1. Evaluar estado hemodinámico del paciente
  1. Preguntar por mareos Confusión, somnolencia o pérdida de conciencia Palidez de la piel Temperatura disminuida Evaluar presión arterial y pulso Maniobras de reanimación si son necesarias.
2. Terapia antibiótica Angiografía Tratamiento quirúrgico: colectomía total o subtotal

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