25. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

EPIDEMIOLOGÍA
1. El síndrome de HELLP se presenta en el 10-20% de pacientes con preeclampsia severa.
2. Preeclampsia, constituye la principal causa de muerte materna (25%).
3. El 31.6% de las muertes de mujeres embarazadas en el 2003 fueron por enfermedad hipertensiva del embarazo.
PREECLAMPSIA
1. Defecto multisistémico caracterizado por: vasoespasmo, hemoconcentración y alteraciones isquémicas en placenta, riñones, hígado y encéfalo.
  1. FISIOPATOLOGÍA
    1. PLACENTACIÓN ANORMAL
      1. De manera normal para 20 SDG las arterias espirales deben estar dilatadas de la porción distal.
        Isquemia placentaria.
        Liberación de radicales libres.
        Aumentando TNF alfa, IL-1 e IL-6.
    2. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
      1. La vasoconstricción en la placenta causa un desbalance entre agentes vasoconstrictores aumentan, agentes vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios disminuyen.
        Vasoespasmo se generaliza, afectando a:
        Retina
        Visión borrosa, destellos de luz y escotoma.
        Riñón
        Disminuye la TFG y por lo tanto hay oliguria y proteinuria.
        Hígado
        Elevación de enzimas hepáticas y estiramiento capsular.
2. CLASIFICACIÓN DE PREECLAMPSIA
  1. PREECLAMPSIA GRAVE
    1. Se deben de tomar medidas apropiadas para minimizar la hemorragia postparto en aquellas pacientes que desarrollan atonía uterina mientras reciben una perfusión continua de MgSO4.
      1. Observación continua durante 24 horas tras el parto para controlar la presión arterial, los reflejos y el estado de los líquidos.
        HAS persiste después de 12 semanas después del parto deberá considerarse HIPERTENSIÓN CRÓNICA.
        Seguimiento por posible desarrollo de SÍNDROME DE HELLP.
        SÍNDROME DE HELLP
        Es la preeclampsia asociada a hemólisis, concentraciones elevadas de enximas hepáticas y bajo recuento plaquetario.
        CUADRO CLÍNICO
        Dolor epigástrico o en CSD abdominal (67%), náuseas y vómitos (30%), malestar general.
        Hipertensión puede ser LEVE 30%, GRAVE 50%, o AUSENTE 20%.
        TRATAMIENTO DE SX DE HELLP
        Sulfato de magnesio IV.
        Control HTA grave.
        Corticoesteroides.
        Corregir coagulopatía.
        Plaquetas y paquetes de sangre.
        TRATAMIENTO ACTIVO
        Inducción del parto o cesárea.
        CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
        Plaquetopenia.
        Recuento plaquetario menor a 100, 000/mm3.
        Enzimas hepáticas elevadas.
        AST sérica mayor a 70 U/l.
        LDH mayor a 600 U/l.
        Hemólisis.
        Frotis periférico anormal.
        Bilirrubina mayor a 1.2 mg/dl.
        LDH mayor a 600 U/l.
    2. Hospitalización y observación
      1. Verificación del bienestar fetal.
        Si se observa una evolución estable de la madre y el feto, se debe continuar con la actitud expectante hasta las 34 SDG.
        Parto debe provocarse en mujeres que presenten preeclampsia grave a partir de las 34 SDG.
        Monitorización de la PA y sintomatología materna.
        Pruebas de laboratorio (proteínas totales en orina de 24 hrs, creatinina y AST).
        Al ingreso debe administrarse MgSO4 vía IV y realizar una ecografía Doppler de la arteria umbilical para determinar el crecimiento fetal y el índice de líquido amniótico.
    3. TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA GRAVE
      1. Manejo de líquidos IV, control de HTA severa, prevención de crisis convulsiva e interrupción oportuna del embarazo.
  2. PREECLAMPSIA LEVE
    1. Requiere la presencia de hipertensión y proteinuria durante el embarazo.
      1. Tratamiento activo o actitud expectante.
        -Gravedad de la enfermedad, - Edad gestacional, -Estado materno, -Presencia de trabajo de parto, -Preferencias maternas.
        LABORATORIOS
        Determinación de proteínas en orina de 24 horas, hematocrito, recuento plaquetario, creatinina sérica, aspartato aminotransferasas.
        SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PREECLAMPSIA QUE JUSTIFICAN UNA EVALUACIÓN INMEDIATA
        Náuseas y vómitos, cefalea grave y persistente, dolor epigástrico o en CSD, estocoma, visión borrosa, reducción de los movimientos fetales, rotura de membranas, sangrado vaginal y contracciones regulares.
        CLASIFICACIÓN
        Preeclampsia pretérmino
        Menos de 37 SDG actitud expectante a tratamiento y plantearse si debe tratarse en hospital o en su casa.
        Preeclampsia a término
        Más de 37 SDG inducción del parto.
        GABINETE
        USG
        Evaluar el volumen de líquido amniótico y el peso fetal estimado, así como la edad gestacional.
    2. TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA LEVE
      1. Metildopa 250 a 500 mg (hasta 2 mg/día).
      2. Hidralazina 60 a 200 mg por día.
      3. Labetalol 100 a 400 mg (hasta 1200 mg/día).
      4. Nifedipina 10 a 20 mg (180 mg/día).
3. DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA
  1. TA sistólica mayor o igual a 140 mmHg o TA diastólica mayor a 90 mmHg.
  2. Proteinuría mayor o igual a 300 mg en una recolección de orina de 24 hrs o mayor a 30 mg/dl en dos tomas de orina tomadas al azar con diferencia de 6 hrs entre cada una en un lapso no mayor a 7 días.
  3. Sin evidencia de compromiso multisistémico o de vasoespasmo persistente.
4. FACTORES DE RIESGO
  1. MAYORES
    1. Gesta múltiple/ Nuliparidad.
    2. Comorbilidades.
    3. Nefropatía preexistente.
    4. Sx de anticuerpos antifosfolípidos.
    5. LES.
    6. Preeclampsia previa.
  2. MENORES
    1. Primer embarazo, menor de 20 años.
    2. Más de 10 años de intervalo intergenésico.
    3. Presión diastólica al inicio del embarazo de 80-89 mmHg.
    4. Antecedentes directos de preeclampsia.
CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
1. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
  1. Hipertensión desarrollada tras unas 20 SDG o en las primeras 24 horas del postparto sin proteinuria ni otros signos de preeclampsia.
2. HIPERTENSIÓN TRANSITORIA
  1. Hipertensión que se resuelve en las primeras 12 semanas postparto.
3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA
  1. Hipertensión que no se resuelve en las 12 semanas postparto. Hipertensión diagnosticada antes del embarazo, antes de las 20 SDG o tras 12 semanas postparto.
4. PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA
  1. Hipertensión con proteinuria que normalmente se desarrolla después de 20 SDG. La eclampsia es la aparición de convulsiones que no pueden atribuirse a otra causa.
5. PREECLAMPSIA AÑADIDA
  1. Desarrollo de preeclampsia en una mujer con hipertensión preexistente crónica.
ECLAMPSIA
1. Convulsiones generalizadas que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia.
  1. Puede ser:
    1. Anteparto (50%).
    2. Parto (25%).
    3. Posparto (25%).
  2. Oliguria ( menor a 500 ml en 24 hrs), alteraciones visuales, edema pulmonar, cianosis, dolor epigástrico, DHL mayor a 600 Ul, TGO y TGP elevadas al doble, creatinina sérica mayor a 1.2 mg/dl trombocitopenia.
    1. TRATAMIENTO DE ECLAMPSIA
      1. SULFATO DE MAGNESIO (primera línea de prevención).
        4 gr de impregnación inicial, 2 gr en una solución al 20% por vía IV lenta.

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