ATONÍA UTERINA

DEFINICIÓN: Es la hemorragia puerperal precoz, debido a la falta de contracción uterina, y sucede aproximádamente en el 5% de todos los partos.
1. FISIOPATOLOGÍA
  1. Inhibe el principal mecanismo homeostático del órgano en el puerperio, la contracción miometrial con constricción de los de los lechos arteriales y venosos placentarios, esta contracción junto a un sistema de coagulación indemne previene la hemorragia puerperal
    1. Aumento del diámetro uterino - necesita mayor fuerza para contraerse para cohibir el sangrado, constituyendo la ligadura fisiológica,
      1. Ley de Laplace: La fuerza aumenta en razón directa al cuadrado del diámetro
        TRATAMIENTO
        1. COMPRESIÓN BIMANUAL DEL ÚTERO
        Se coloca un puño en el fondo del saco vaginal anterior y la otra mano abierta sobre el abdomen, con presión sobre la pared uterina posterior
        2. AÑADIR UN SEGUNDO CATÉTER IV
        De calibre grande, a modo que pueda continuarse la administración cristaloide con oxitocina al mismo tiempo
        3. ADMINISTRACIÓN IV DE OXITOCINA
        En solución de 40-80 UI en 1000 ml de sol. Ringer Lactato, infundidos hasta 200 ml/hr
        SI LA HEMORRAGIA PERSISTE
        Revisar vagina y cuello uterino en búsqueda de laceraciones, si se encuentran, se suturan.
        Maleato de metilergonovina (methergin) 0.2 mg IM
        Evitar la administración en bolo endovenoso, puede provocar una hipertensión brusca e intensa
        PROSTAGLANDINAS
        En forma de supositorios vaginales (prostaglandinas E2 20 mg), inyección intramiometrial (PGF2 1mg) e inyección IM del análogo 15-metil de la prostaglandina f2 (prostin 15/m 0,25 mg).
        ETAMSILATO (Dycinone) 250 mg
        Es un hemostático y antihemorrágico de síntesis no hormonal
        Actúa en la 1° fase de la hmostasia (hemostasia primaria), estimulando el cambio de las descargas electrostáticas en las plaquetas, incrementando la disponibilidad del PF3 e incrementando la captación de PF4
        HEMOTRANSFUSIÓN
        Deben realizarse los preparativos para la sustitución de sangre o sus derivados, según sea necesario, a fin de evitar la aparición de una coagulopatía posconsumo
        SONDA FOLEY
        Para vigilar el gasto urinario, e indirectamente la función renal
        TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
        LIGADURA DE LA ARTERIA ILÍACA PRIMITIVA
        Reduce un 85% la presión del pulso en las arterias distales a la ligadura
        PUNTOS DE SUTURA COMPRESIVOS EN EL ÚTERO
        Un par de puntos de sutura con catgut crómico 2 para la tensión vertical se fijan alrededor del útero, lo que dio un aspecto de tirantes para comprimir la pared anterior y posterior
        EMBOLIZACIÓN ANGIOGRÁFICA
        Puede usarse de manera primaria o secundaria cuando no se obtiene hemostasia mediante métodos quirúrgicos
  2. SOBREDISTENCIÓN PREVIA AL PARTO
    1. Se acompaña de tono postparto disminuido
      1. Hiperextensión
        Disrupción de las fibras de actina y miosina
        Deteriorando su fuerza contráctil
  3. PARTO PRECIPITADO
    1. Asociado a agotamiento de la fibra uterina por hiperdinamia
  4. FACTORES METABÓLICOS
    1. Son muy importantes para mantener el trabajo muscular, mediante el aporte de nutrientes y oxígeno
      1. La acidosis metabólica, la hipoxia y la hipocalcemia influirán directamente en la contracción uterina
  5. FÁRMACOS
    1. OXITOCINA
      1. Su uso indiscriminado, puede condicionar a taquifilaxia y agotamiento muscular
    2. SULFATO DE MAGNESIO
      1. Puede intervenir con la activación de actina - miosina mediada por el calcio
    3. BETAADRENÉRGICOS
      1. Inhiben eficazmente la contracción uterina incrementando la concentración intracelular de AMPc.
    4. HALOTANO
      1. Produce relajación uterina y se emplea en intervenciones que se desea un efecto útero-relajante rápidamente irreversible
        Las pacientes obesas pueden acumular el fármaco, ya que es liposoluble
    5. CALCIOANTAGONISTAS
      1. Inhiben las contracciones uterinas
FACTORES DE RIESGO
1. Factores mecánicos: Retención de restos placentarios, retención de coágulos
2. Vaciamiento uterino rápido: Fórceps, parto precipitado
3. Factores metabólicos: Hipoxia, septicemia, hipocalcemia
4. Fármacos: Oxitócica, sulfato de magnesio, halotano, betalactámicos y calcioantagonistas
5. Sobredistención uterina: Polihidramnios, macrosomía fetal o embarazo múltiple
6. Antecedente de hemorragia postparto
EPIDEMIOLOGÍA
1. Es una de las principales causas de muerte postparto precoz
2. El 40% terminan en histerectomía
3. Se relacionan con acretismo placentario (30%), ruptura uterina (13%), desgarros del útero (10%) y leiomiomas (4%), especialmente en países en desarrollo, con una frecuencia 1/20 partos (5%)

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