SEPSIS PUERPERAL

DEFINICIONES
1. INFECCIÓN
  1. Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o por la invasión por parte de los mismos de un tejido del huésped, normalmente estéril
2. BACTEREMIA
  1. Presencia de bacterias viables en la sangre. La presencia aislada no es suficiente para diagnosticar sepsis
3. SEPSIS
  1. Respuesta inflamatoria sistémica a la infección
  2. SEPSIS PUERPERAL
    1. Infección del tracto genital que ocurre entre el periodo transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 días postparto y la presencia de uno o más de los siguientes datos clínicos: 1. Dolor pélvico, 2. Flujo vaginal anormal. 3. Flujo fétido transvaginal y 4. Retardo en la involución uterina
    2. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS)
      1. Respuesta inflamatoria generalizada definida por dos o más de los siguientes: Temperatoura > 38°C ó < 36°C. Pulso de > 90 latidos/min. Frecuencia respiratoria >20 /min o PaCo2 < de 32 mmHg. Recuento leucocitario > 12,000 mm3 o < de 4,000 mm3 o > 10% de formas inmaduras (bandas)
    3. SEPSIS GRAVE
      1. Sepsis con fracaso orgánico asociado
    4. SHOCK SÉPTICO
      1. Sepsis con hipotensión refractaria a la reposición de líquidos (falla circulatoria)
FACTORES DE RIESGO
1. GENERALES: Anemia, desnutrición, obesidad, enfermedades crónicas debilitantes, pobreza, condiciones sanitarias e higiénicas deficientes
2. ESPECÍFICOS: Control prenatal deficiente, aborto inducido, IVUs, cervico-vaginitis, procedimientos invasivos de cavidad uterina, rotura prematura de membranas de más de 6 h, óbito fetal, trabajo de parto prolongado, exploraciones vaginales múltiples (> 5), corioamnionitis, parto instrumentado (fórceps), desgarros cervicales y vagino-perineales mal reparados, revisión manual de la cavidad uterina, hemorragia obstétrica, en la cesárea, técnica quirúrgica inadecuada, tiempo quirúrgico prolongado
EPIDEMIOLOGÍA
1. Segunda causa directa de mortalidad materna y responsable de la mayoría de muertes en el puerperio tardío
2. Incidencia de 0,96 - 7,04 por mil mujeres entre 15 -49 años de edad
3. Mortalidad de 0,1 - 28,46 por 100,000 mujeres entre 15 y 49 años
DIAGNÓSTICO
1. Historia clínica obstétrica completa que recopile todos los antecedentes y evolución del embarazo, los síntomas y signos detectados en el examen físico de la paciente
  1. Pueden variar dependiendo del sitio del foco infeccioso
2. LABORATORIO: Biometría hemática con diferencial de leucocitos, química sanguínea, pruebas de función hepática, pruebas de coagulación, examen general de orina, electrolitos séricos,
  1. Cultivo de Gram de secreción (sangre, orina, esputo, heridas, catéteres, secreciones)
  2. Niveles séricos de procalcitonina (se elevan a partir de las 6 h de inicio de la sepsis
3. GABINETE: Ecografía pélvica y abdominal, Tomocrafía Axial Computarizada,
4. En la sepsis grave, como manifestación de falla orgánica, puede presentarse hiperbilirrubinemia con valores de bilirrubina total >4mg/dL o 70 mmol/L
TRATAMIENTO
1. FARMACOLÓGICO
  1. Terapia antibiótica
    1. En la primera hora del reconocimiento de la sepsis después de que se han tomado los cultivos apropiados.
      1. La elección de los medicamentos es guiada por la susceptibilidad de acuerdo a los cultivos
        El régimen antimicrobiano debe ser reevaluado después de 48 - 72 h. La duración de la terapia debe ser de 7 - 10 días y guiada por la respuesta clínica
      2. La monoterapia antimicrobiana de amplio espectro es tan efectiva como la combinación de betalactámicos y aminoglucósidos.
        MONOTERAPIA
        Carbapenémicos
        Cefalosporinas de 3° o 4° generación
        TERAPIA COMBINADA
        Carboxipenicilinas de espectro extendido o ureidopenicilinas combinadas con inhibicores de BLEEs.
  2. En las pacientes que presenten sepsis grave o shock séptico, la reanimación temprana con la estabilización de los parámetros hemodinámicos deben completarse antes de las 6 h
  3. El uso de AZOLES (fluconazol), EQUINOCANDINAS o ANFOTERICINA B, su elección dependerá del sitio de invasión, de la gravedad y de las interacciones y efectos adversos
  4. REANIMACIÓN (Catéter venoso central)
    1. Norepinefrina o dopamina
      1. 1° elección para corregir la hipotensión en el CHOQUE SÉPTICO
    2. Dobutamina
      1. En pacientes con bajo gasto cardíaco y una adecuada resucitación con líquidos, puede aumentar el gasto cardíaco
  5. TERAPIA CON ESTEROIDES
    1. Se recomiendan IV a dosis bajas y periodos prolongados (Hidrocortisona <300 mg/día por más de 5 días)
2. NO FARMACOLÓGICO
  1. REANIMACIÓN
    1. Las metas de reanimación en sepsis grave y choque incluyen
      1. Presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg
      2. Presión arterial media (PAM) >65 mmHh
      3. Gasto urinario (GU) 0.5 ml/kg/h
      4. Saturación de oxígeno de sangre venosa >70% o saturación de oxígeno de sangre venosa mezclada >65%
      5. Demuestran en conjunto una disminución de mortalidad hasta en un 16.5%
  2. TERAPIA CON LÍQUIDOS
    1. Iniciar reanimación con líquidos IV en las pacientes con sospecha de hipovolemia
      1. Sol. Cristaloides (sol. Hartman o sol. Salina al 0.9%)
        Posteriormente con coloides naturales o artificiales
        1000cc en 30 min
  3. HEMODERIVADOS
    1. La transfusión de glóbulos rojos sólo se debe realizar cuando la Hb sea <7 mg/dL
    2. No se recomienda la antitrombina ni el uso de plasma fresco congelado.
    3. Administrar plaquetas cuando son <5,000 mm3 y debe ser considerada cuando son de 5,000 - 30,000 mm3
  4. CONTROL DE GLUCOSA Y TERAPIA NUTRICIONAL INMEDIATA
    1. Mantener la glicemia <150 mg/dL
    2. Incluir protocalo adecuado de nutrición, con el uso preferencial de la ruta enteral sobre la parenteral y en forma inmediata
  5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
    1. Más de la mitad de los casos requieren tratamiento quirúrgico específico
CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA O SEGUNDO NIVEL
1. CUADRO CLÍNICO
  1. Fiebre, hipotermia, alteración del estado de alerta (Glasgow <8), necesidad de soporte ventilatorio mecánico, hemodinámico, cardiovascular, metabólico, neurológico y renal
2. LABORATORIO
  1. Leucocitosis, leucopenia, bandemia, alcalosis respiratoria, lactacidemia

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