DISTOCIAS POR PRESENTACIÓN PELVIANA

DEFINICIÓN
1. La presentación pelviana, podálica o de nalgas, es aquella en la que el polo caudal del feto es el que se pone en contacto directo con el estrecho superior de la pelvis materna, siendo capaz de ocuparla y seguir en un momento determinado un mecanismo definido de parto
PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR
EPIDEMIOLOGÍA
1. Ocurre en el 3-4% de todos los partos (uno de cada 33)
2. Antes de la semana 28, la incidencia es 10 veces más alta que tras la semana 37 cumplida
3. En el 50-80% de los de los casos no se encuentra ningún factor etiológico responsable de la presentación podálica a término
ETIOPATOGENIA
1. PRESENTACIONES FRANCAS
  1. Donde se cumple la ley de la acomodación
    1. Feto con macrocefalia o hidrocefalia, dismórfias uterinas
2. PRESENTACIONES ACCIDENTALES
  1. CAUSAS MATERNAS
    1. PARIDAD: Multíparas con flacidez uteroabdominal. Es más frecuente la presentación pelviana en nulíparas
    2. Pelvis estrechas
      1. Trastorna la ley de acomodación, sobre todo en primíparas
    3. Tumores uterinos y yuxtauterinos
      1. Úteros fibromatosos, por la deformación de la cavidad y la falta de elasticidad
      2. Primíparas con edad avanzada
    4. Asimetrás del desarrollo del útero
      1. Úteros unicorne, bicorne, subseptus o tabicado; útero con un cuerno más desarrollado, asimétrco, de cavidad estrecha; útero cilíndrico de origen hipoplásico
      2. Favorece la presentación pelviana incompleta
    5. Malformaciones uterinas
      1. Constituyen la causa habitual de las presentaciones pelvianas de repetición
  2. CAUSAS FETALES
    1. Su frecuencia es mayor cuanto más prematuro es el parto
    2. En los embarazos gemelares es habitual que un feto nazca en cefálica y otro en podálica (cerca del 35% de los casos)
    3. Uno de cada diez embarazos gemelares, los dos fetos nacen en pelviana
  3. CAUSAS OVULARES
    1. Polihidramnios
      1. Favorece la presentación pelviana completa, por exceso de movilidad
    2. Oligohidramnios
      1. Se opone a la versión espontánea, por exceso de comprensión favorece a presentaciones pelvianas incompletas
    3. Inserción baja de placenta
      1. Se opone a la acomodación
      2. Da lugar a situaciones oblicuas o transversas
        Con las primeras contracciones del TDP, se hacen longitudinales
        Muchas veces crea versión podálica
  4. BREVEDAD REAL O ACCIDENTAL DE CORDÓN
    1. Produce un serio obstáculo para la evolución del feto in utero
CLASIFICACIÓN
1. PRESENTACIÓN PELVIANA COMPLETA
  1. El feto conserva su apelotonamiento con los muslos flexionados sobre la pelvis y las piernas muy flexionadas sobre los muslos
  2. Frecuencia de 5%
2. PRESENTACIÓN PELVIANA INCOMPLETA
  1. Presentación d nalgas con uno o ambos pies o de rodillas en la vagina
  2. Durante el parto es cuando puede producirse el prolapso de los pies o las rodillas, quedando en un plano inferior a la pelvis fetal
  3. Es más frecuente y más manifiesto cuando la bolsa amniótica se encuentra rota
  4. Frecuencia de 25 -30%
3. DE NALGAS
  1. Los miembros inferiores están extendidos en flexión ventral, de tal forma que los pies se encuentran a la algura de los hombros
  2. Es la variedad más frecuente (65 - 70%)
DIAGNÓSTICO
1. PALPACIÓN
  1. Región inferior del útero se palpa un polo irregular y de consistencia blanda
    1. Si es voluminoso, es presentación PELVIANA COMPLETA
    2. Si es dura, irregular y pequeña es presentación PELVIANA INCOMPLETA
2. TACTO VAGINAL
  1. Rota la bolsa y con dilatación los dedos perciben una masa blanda o una falta de durezza regular sin suturas, ni fontanelas
  2. Se toca el pliegue interglúteo y la búsqueda de los pies
3. AUSCULTACIÓN
  1. El foco está situado a nivel del hombro anterior, por debajo del surco del cuello, la altura depende del grado de descenso y no de la presentación
4. ECOGRAFÍA
  1. Corrobora la presentación, la posición y la variedad
  2. Permite verificar la ubicación de la incerción placentaria y la cantidad de líquido amniótico
MECANISMO DEL PARTO
1. CLÍNICAMENTE
  1. 1. Desde el comienzo hasta la aparición del ombligo
    1. 2. Desde la aparición del ombligo hasta el fin de la expulsión (parto de los hombros y la cabeza)
2. CONSTA DE 10 TIEMPOS PARA SU ESTUDIO
  1. 1. Acomodación al estrecho superior
    1. 2. Descenso y encajamiento
      1. 3. Acomodación al estrecho inferior por rotación: la nalga anterior rota 45°
        4. Desprendimiento. La cadera anterior se apoya en el subpubis.
        HOMBROS
        5. Acomodación al estrecho superior
        6. Descenso y encajamiento
        CABEZA
        7. Acomodación de los trecho inferior
        8. Desprendimiento de hombros y simultáneamente descenso y encajamiento de la cabeza
        9. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior
        10. Desprendimiento de la cabeza por flexión
PRONÓSTICO
1. En el embarazo a término, la cesárea electiva tiene mejores resultados
2. La morbilidad crece proporcionalmente al número de maniobras obstétricas provocadas
3. El riesgo fetonatal aumento con un macrosomía fetal o alguna malformación congénita
4. La mortalidad fetal es mayor en primíparas que en multíparas
5. Influyen factores coomo la deflexión primitiva
VERSIÓN EXTERNA
1. Las maniobras deben ser suaves, nunca provocar dolor
2. No se realizan maniobras durante la contracción hay que esperar a que pase
3. Control de la FCF, si hay alteraciones se suspenderá maniobra
4. Si el feto después logra la versión externa, se vuelve a colocar podálico esperar unos días para repetir
5. CONTRAINDICACIONES
  1. < 38 SDG
  2. Desproporción pélvicofetal
  3. Operaciones previas sobre el útero
  4. Tono uterino elevado
  5. Útero con malformaciones o miomas
  6. Embarazo múltiple
  7. Feto muerto
  8. Malformaciones fetales mayores
  9. Placenta previa
  10. Oligohidramnios
  11. Obesidad materna
  12. Cicatriz uterina previa
MANIOBRAS
1. MANIOBRAS QUE FACILITAN LA EXPULSIÓN DE BRAZOS Y CABEZA
  1. MANIOBRA DE BRACHT
2. MANIOBRAS QUE LIBERAN ÚNICAMENTE LOS HOMBROS
  1. MANIOBRA DE ROJAS
  2. DESPRENDIMIENTO DE PAJOT
  3. MANIOBRA DE DEVENTER - MüLLER
3. MANIOBRAS PARA EXTRAER LA CABEZA
  1. MANIOBRA DE MAURICEAU
4. SI FRACASAN- INTENTAR EL "RESCATE ABDOMINAL"

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