ESTÓMAGO

NEOPLASIAS MALIGNAS
1. Adenocarcinoma (95%)
  1. Epidemiología
    1. Mundial
      1. 5to cáncer más común 2da causa de muerte por cáncer
      2. Supervivencia a 5 años de 27%
    2. Enfermedad del anciano (> 60 años)
      1. Dos veces más frecuente en varones
  2. Factores etiológicos
    1. Biológicos
      1. Antecedentes familiares
      2. Sangre tipo A
      3. Anemia perniciosa
    2. Lesiones premalignas
      1. Gastritis atrófica crónica
      2. Pólipos gástricos
        Adenomatosos
        Endoscopia periódica
        Hiperplásicos
        PAF
        10 veces más riesgo
      3. Metaplasia intestinal
      4. Úlcera gástrica crónica
      5. Remanente gástrico
      6. Enfermedad de Ménétrier
      7. Páncreas aberrante
    3. Ambientales
      1. Dieta rica en nitratos
      2. Tabaco
      3. Gastrectomía previa
      4. Infección crónica por H. pylori
      5. Infección por VEB
      6. Genética
        Deleción en p53
        Sobreexpresión de COX2
        Gastrectomía profiláctica
        Mutación en gen CDH1
        Anomalías en microARN
        Sobreexpresión de HER2
    4. Factores protectores
      1. Consumo de AAS
      2. Dieta rica en frutas y verduras
        Vitamina C
  3. Patología
    1. Displasia gástrica es precursor universal
      1. Displasia leve
        Biopsia endoscópica de vigilancia
        Erradicación de H. pylori
      2. Displasia grave
        Localizada
        Extirpación endoscópica
        Diseminada
        Resección gástrica
    2. Cáncer gástrico temprano
      1. Limitado a mucosa y submucosa
        70% bien diferenciados 30% poco diferenciados
        3 tipos
        Tipo I
        protrusión
        Tipo II
        Tipo IIa
        elevado
        Tipo IIb
        plano
        Tipo IIc
        hundido
        Tipo III
        excavado
    3. Estructura macroscópica
      1. 4 tipos
        Polipoide
        Tumor sólo en la cavidad
        únicos que no se ulceran
        Vegetante
        Resaltan hacia luz gástrica
        Escirroso
        Tumor en la pared del estómago
        Se infiltran y cubren gran parte del estómago
        Ulceroso
      2. Localización del tumor primario
        40% distal 30% medial 30% proximal
        Planificar intervención quirúrgica
    4. Características histológicas
      1. Indicadores pronósticos
        Afección de ganglios linfáticos
        Profundidad del tumor
        Grado de diferenciación
      2. Clasificaciones
        OMS
        10 tipos
        Japonesa
        De Lauren
        Intestinal 53%
        No clasificado 14%
        Difuso 33%
        De Ming
        Expansivo 67%
        Infiltrativo 33%
      3. Estadificación
        Sistema TNM
  4. Manifestaciones clínicas
    1. Pérdida de peso
    2. Anorexia y saciedad temprana
    3. Dolor y distensión abdominal
    4. Dispepsia, náusea y vómito
    5. Sangrado GI agudo es raro (< 5%)
    6. Anemia
    7. Disfagia
      1. Si el tumor afecta cardias
    8. Síndromes paraneoplásicos
      1. de Trousseau (tromboflebitis)
      2. Acantosis nigricans
      3. Neuropatía periférica
    9. Exploración física
      1. Linfadenopatías
        Cervicales
        Supraclaviculares
        En lado izquierdo es ganglio de Virchow
        Axilares
      2. Datos de mayor extensión
        Neumonitis por aspiración
        Derrame pleural por metástasis
        Tumoración abdominal
        Tumor primario voluminoso
        Metástasis hepáticas
        Carcinomatosis
        Nódulo umbilical palpable (de la hermana Joseph)
        Adenocarcinoma pancreático
        Nódulos extraluminales en recto
  5. Diagnóstico
    1. Endoscopia de TDA y biopsia
      1. Endoscopia con aumento con NBI
        Precisa y fiable
      2. Indicada a
        Px > 45a y dispepsia
        Px con dispepsia, síntomas de alarma o AHF
      3. Endocitoscopia
        Visualización macroscópica de mucosa
      4. Endoscopia virtual
        Estadificación preoperatotia
      5. Ecografía endoscópica
        Estadificación local
    2. Serie esofagogastroduodenal
      1. Sensibilidad de 75%
    3. PET
      1. Valorar metástasis distantes
    4. Laparoscopia
      1. Estadificación
        Estudio citológico peritoneal
  6. Tratamiento
    1. Resección endoscópica de mucosa
      1. Para cáncer temprano
        Con bajo riesgo de metástasis
      2. Cáncer bien diferenciado
        < 2cm, sin ulceración y sin riesgo de metástasis
    2. Quimioradiación
      1. Beneficio marginal
        Menor beneficio si hubo adecuada cirugía
      2. En linfadenectomía D2
        Quimioterapia muy importante
      3. Cáncer con metástasis
        Quimioterapia mejora supervivencia
      4. Fármacos quimio- terapéuticos
        5-fluorouracilo
        Cisplatino
        Doxorrubiocina
        Metotrexate
    3. Resección quirúrgica
      1. Gastrectomía radical subtotal
        Linfadenectomía
        D1 ganglios del nivel I
        De elección en EU
        D2 ganglios del nivel II
        De elección en Japón
      2. Curativa
      3. Paliativa
    4. Anticuerpo monoclonal
      1. Trastuzumab
  7. Pronóstico
    1. Depende de
      1. Etapa TNM
      2. Grado de diferenciación
      3. Sexo y edad
      4. Localización
      5. Tamaño y profundidad
    2. Supervivencia a 5 años
      1. Estimada de 22%
      2. Con resección
        Etapa I: 75%
        Etapa III: 25%
        Etapa II: 50%
2. Tumor carcinoide gástrico
  1. Epidemiología
    1. 1% de los tumores carcinoides
    2. <2% de las neoplasias gástricas
  2. Patología
    1. Se origina de células similares a enterocromafines gástricas
      1. Equivalente a tumor neuroendocrino
    2. Tres tipos
      1. Tipo I (75%)
        En hipergastrinemia crónica
        Más frecuente en mujeres
        Lesiones múltiples, pequeñas
        Baja malignidad (5% causa metástasis)
      2. Tipo II
        Relación con MEN1 y ZES
        Lesiones pequeñas y múltiples
        Baja malignidad (10% causa metástasis)
        Gastrinoma
      3. Tipo III
        Esporádicos, solitarios y son > 2cm
        Más común en varones
        Sin hipergastrinemia
        Alto potencial de metástasis ganglionares
  3. Pronóstico
    1. Supervivencia a 5 años
      1. Tipo I
        Cercana a 100%
      2. Tipo II
        Con ganglios positivos
        50%
        Con ganglios negativos
        > 90%
      3. Tipo III
        < 50%
  4. Diagnóstico
    1. Endoscopia y biopsia
    2. Ecografía endoscópica
      1. Definir tamaño y profundidad
    3. Cromogranina se eleva
    4. TC y gammagrama
      1. Estadificación
  5. Tratamiento
    1. Tipos I y II
      1. Resección endoscópica de la mucosa
      2. Si hay gastrinoma, extirparlo
    2. Tipo III
      1. Gastrectomía D1 o D2
    3. Sintomático
      1. Análogos de somatostatina
3. Linfoma gástrico (4%)
  1. Epidemiología
    1. Estómago es ubicación más común de linfoma GI primario
    2. La mitad es de alta malignidad
  2. Patología
    1. Gastritis crónica por H. pylori hace que estómago adquiera MALT
      1. Degenera a linfoma MALT de baja malignidad
        Linfoma MALT de alta malignidad
        Se erradica H. pylori
        Desaparece linfoma
        No desaparece linfoma
        Etapa I: quimioterapia
        Etapa avanzada: radioterapia
    2. Aspecto macroscópico
      1. Nodular
      2. Engrosamiento de pliegues gástricos
  3. Manifestaciones clínicas
    1. Síntomas de adenocarcinoma
    2. Sistémicos
      1. Fiebre
      2. Diaforesis nocturna
      3. Pérdida de peso
      4. Sangrado
      5. Obstrucción
      6. Linfadenopatía
      7. Visceromegalia
  4. Tratamiento
    1. Linfoma gástrico de alta malignidad
      1. Tx oncológico intenso
        Quimioterapia
        Radioterapia
      2. Limitado a estómago
        Gastrectomía D2 subtotal radical
  5. Diagnóstico
    1. Endoscopia y biopsia
    2. Ecografia endoscópica, TC y biopsia de MO
      1. Descartar enfermedad extragástrica
4. Tumor del estroma gastrointestinal GIST (1%)
  1. Patología
    1. Origen: células intersticiales de Cajal
    2. Es una forma distintiva de leiomioma y leiomiosarcoma
    3. Lesión >1cm puede ser maligna y recurrir
      1. Extirpar
    4. Expresa c-KIT, receptor a para PDGF y CD34
    5. 2/3 en estómago
      1. De células del epitelio (más común)
      2. De células fusiformes
    6. Crecimiento lento
    7. Diseminación hematógena
      1. Hígado
      2. Pulmones
  2. Clínica
    1. Lesiones mayores
      1. Pérdida de peso
      2. Dolor abdominal
      3. Sensación de llenado y saciedad
      4. Sangrado
  3. Diagnóstico
    1. Endoscopia y biopsia
    2. TC para metástasis
  4. Tratamiento
    1. Características de leiomioma
      1. Enucleación
    2. GIST o leiomiosarcoma
      1. Resección con bordes negativos
    3. Quimioterapia
      1. Imatinib: antagoniza c-KIT
  5. Pronóstico
    1. Depende de
      1. Tamaño
      2. Cuenta mitótica
    2. Supervivencia a 5 años es del 50%
      1. Baja malignidad: hasta 80%
      2. Alta malignidad: 30%
TUMORES BENIGNOS
1. Leiomioma
  1. Mucoso y de consistencia dura
  2. Si se ulcera: aspecto umbilicado
    1. Puede sangrar
  3. Lesiones
    1. > 2cm son sintómaticas y tienen potencial maligno
      1. Síntomas de obstrucción, sangrado y dolor
      2. Extirpar mediante resección en cuña
    2. < 2cm son asintomáticas
      1. Vigilancia
  4. Origen de m liso
    1. Expresan actina y desmina
2. Lipoma
  1. Tumor graso en submucosa
  2. Asintomático
  3. Dx incidental
    1. Extirpar sólo si es sintomático
3. Pólipos
  1. Neoplásicos
    1. Adenomatosos
      1. Premalignos
    2. Del fondo gástrico
      1. En pacientes con Tx prolongado con IBP
  2. No neoplásicos
    1. Hiperplásicos
      1. En inflamación crónica
      2. > 2cm portan displasia o carcinoma in situ
    2. Inflamatorios
      1. Poco potencial maligno
    3. Hamartomatosos
  3. Lesiones > 1cm deben extirparse
4. Enfermedad de Ménétrier
  1. Hiperplasia difusa de células secretoras de moco
  2. Disminución de células parietales
  3. Pliegues del estómago gruesos en región proximal
  4. Gastropatía perdedora de proteínas e hipoclorhídria
  5. Expresión local excesiva de TGFa
  6. Varones de edad madura
  7. Cursa con dolor epigástrico, pérdida de peso y diarrea
  8. Tratamiento
    1. Anticuerpo monoclonal cetuximab
    2. Resección gástrica sólo en
      1. Hemorragia
      2. Hipoproteinemia grave
      3. Cáncer
5. Páncreas heterotópico
  1. Muy raro, incidencia < 1%
  2. En submucosa, sale hacia luz gástrica
  3. Puede ulcerarse y sangrar
  4. Asintomático no se trata
  5. Sintomático
    1. Resección local

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