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Beschreibung
Mindmap von Griselda Margarita Reynoso Sánchez, aktualisiert more than 1 year ago
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Erstellt von Griselda Margarita Reynoso Sánchez
vor mehr als 4 Jahre
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Diagnósticos e
intervenciones
enfermeras en el
paciente neurocrítico
- 0005
PERCEPCIÓN
COGNICIÓN
- 0002
ORIENTACIÓN
- 00127
Síndrome de
deterioro en la
interpretación
del entorno
- Orientación
de la
realidad
- Utilizar gestos / objetos
para aumentar la
comprensión de las
comunicaciones
verbales.
- Evitar las demandas
de pensamiento
abstracto si el
paciente sólo puede
pensar en términos
concretos.
- Dirigirse al paciente por
su nombre y acercarse
lentamente, sin prisas.
Hablarle con suavidad y
a un volumen adecuado.
- Preparar al paciente para
los cambios que se avecinen
en la rutina y ambiente
habitual, antes de que se
produzcan.
- Establecer un
ambiente de baja
estimulación para el
paciente con
desorientación debido
a una sobre
estimulación.
- Etiquetar los artículos
del ambiente para
favorecer su
reconocimiento.
- Informar al
paciente acerca
de personas,
lugares y
tiempos, si es
necesario.
- Evitar la frustración
del paciente con
preguntas de
orientación que no
pueda responder.
- Limitar la necesidad
de toma de
decisiones si con ello
se frustra / confunde
al paciente.
- Utilizar gestos / objetos
para aumentar la
comprensión de las
comunicaciones
verbales.
- Orientación
de la
realidad
- 00127
Síndrome de
deterioro en la
interpretación
del entorno
- 0003
SENSACIÓN
PERCEPCIÓN
- 00122
Trastorno de
la
Percepción
Sensorial
- 4820
Orientación
de la realidad
- Orientar
con
respecto al
tiempo,
lugar y
personas.
- Disponer
una
estimulación
sensorial
planificada
- Disponer
períodos
de
descanso
- Utilizar ayudas
de memoria:
listas,
programas y
notas
recordatorias
- Presentar la
información
en dosis
pequeñas,
concretas.
- Solicitar al
paciente
que repita
la
información.
- Presentar
los
cambios
de
manera
gradual.
- Proporcionar
estimulación
ambiental a
través del
contacto con
distintas
personas.
- Estimular la memoria
repitiendo los últimos
pensamientos
expresados por el
paciente
- Informar al paciente
sobre noticias de
sucesos recientes que
no supongan
trastornos
- Consulta con la
familia para
establecer las
guías
cognoscitivas
anteriores a la
lesión del paciente.
- Disponer
instrucciones
orales y
escritas.
- Orientar
con
respecto al
tiempo,
lugar y
personas.
- 4820
Orientación
de la realidad
- 00122
Trastorno de
la
Percepción
Sensorial
- 0004
COGNICIÓN
- 00128
Confusión
aguda
- 6450
Manejo de
ideas
ilusorias
- Declarar la
propia
percepción de
forma calmada,
que de
seguridad y sin
discusiones.
- Reconocer y aceptar
las percepciones e
interpretaciones de la
realidad por parte del
paciente
(alucinaciones o
ilusiones).
- Retirar los estímulos
que creen una
percepción
equivocada en el
paciente.
- Informar al
paciente sobre
personas,
tiempo y lugar
(estimular
memoria).
- Dirigirse al paciente por
su nombre, acercarse a él
lentamente y de frente,
mantener contacto
visual, emplear frases
simples.
- Identificar factores
etiológicos del delirio
y poner en marcha
terapias para
eliminarlos o
reducirlos
- Administrar los
medicamentos
prescritos para la
ansiedad o
agitación.
- Disponer un ambiente
adecuado de
supervisión y vigilancia
que permita
actuaciones
terapéuticas, si es
necesario.
- Responder al tono del
tema / sentimiento, en
lugar de al contenido
de la alucinación o
ilusión
- Determinar las
expectativas de
comportamiento
adecuadas al estado
cognitivo del
paciente.
- Evitar el contacto y la
proximidad si son
fuentes de estrés o
ansiedad.
- Declarar la
propia
percepción de
forma calmada,
que de
seguridad y sin
discusiones.
- 6450
Manejo de
ideas
ilusorias
- 00128
Confusión
aguda
- 0005
COMUNICACIÓN
- 00157
Disposición
para mejorar
la
comunicación
- 4976 Fomento
de la
comunicación:
déficit del habla
- Centrarse completamente en la
interacción eliminando
prejuicios, presunciones,
preocupaciones personales y
otras distracciones
- Estar atento a la
propia actividad física
en la comunicación
de mensajes no
verbales.
- Recurrir a una serie
de interacciones para
descubrir el
significado del
comportamiento.
- Escuchar por si
hay mensajes y
sentimientos no
expresados, así
como contenido
de la
conversación.
- Favorecer la
expresión de
sentimientos.
- Establecer el
propósito
de la
interacción.
- Estar atento al tono,
tiempo, volumen,
entonación o
inflexión de la voz.
- Identificar los
temas
predominantes.
- Calcular una
respuesta, de
forma que
refleje la
comprensión del
mensaje
recibido
- Centrarse completamente en la
interacción eliminando
prejuicios, presunciones,
preocupaciones personales y
otras distracciones
- 4976 Fomento
de la
comunicación:
déficit del habla
- 00157
Disposición
para mejorar
la
comunicación
- 0001
ATENCIÓN
- 00123
Desatención
unilateral
- Atención
- Permitir que el
paciente oiga
lenguaje
hablado con
frecuencia, si es
preciso.
- Realizar terapias de
lenguaje-habla
prescritas durante los
contactos informales
con el paciente
- Dar una
orden simple
cada vez, si
es el caso.
- Animar al
paciente a
que repita
las
palabras.
- Enseñar el habla
esofágica,
cuando lo
requiera el caso.
- Proporcionar un
refuerzo y una
valoración
positiva, si
procede.
- Utilizar gestos
con las manos,
si procede.
- Utilizar gestos
con las manos,
si procede.
- Abstenerse de
bajar la voz al
final de una
frase.
- Utilizar palabras
simples y frase
cortas, si procede
- Permitir que el
paciente oiga
lenguaje
hablado con
frecuencia, si es
preciso.
- Atención
- 00123
Desatención
unilateral
- 0002
ORIENTACIÓN
- 0002
NUTRICIÓN
- 0005
HIDRATACIÓN
- 00028
Riesgo de
déficit de
volumen de
líquidos
- 4120
Manejo de
líquidos
- Evaluar la
ubicación y
extensión del
edema, si lo
hubiera
- Administrar
los diuréticos
prescritos, si
procede
- Administrar
líquidos IV a
temperatura
ambiente.
- Distribuir la
ingesta de
líquidos en 24
horas, si
procede
- Administrar reposición
prescrita de líquidos por
vía nasogástrica en función
de la eliminación, si
procede.
- Monitorizar
el estado
nutricional.
- Administrar
terapia IV,
según
prescripción.
- Observar si hay indicios de
sobrecarga / retención de
líquidos (crepitaciones, PVC o
presión de cuña capilar
pulmonar elevada, edema,
distensión de venas del cuello y
ascitis), si procede.
- Vigilar el estado de
hidratación (membranas
mucosas húmedas, pulso
adecuado y presión
sanguínea ortostática),
según sea el caso.
- Realizar un
registro preciso
de ingesta y
eliminación.
- Contar o pesar
pañales, si
procede
- Evaluar la
ubicación y
extensión del
edema, si lo
hubiera
- 4120
Manejo de
líquidos
- 00028
Riesgo de
déficit de
volumen de
líquidos
- 0002
DIGESTIÓN
- 00002
Desequilibrio
Nutricional por
defecto
- 1100
Manejo de
la
nutrición
- Asegurarse que
la dieta incluye
alimentos ricos
en fibra para
evitar
estreñimiento
- Dar comidas
ligeras, en puré y
blandas, si
procede
- Pesar al
paciente a
intervalos
adecuados.
- Determinar en colaboración con
el dietista, si procede el número
de calorías y tipo de nutrientes
necesarios para satisfacer las
exigencias de alimentación
- Determinar la capacidad
del paciente para
satisfacer las necesidades
nutricionales.
- Proporcionar al paciente
alimentos nutritivos, ricos en
calorías y proteínas y bebidas
que puedan consumirse
fácilmente, si procede.
- Proporcionar información
adecuada acerca de
necesidades nutricionales
y modo de satisfacerlas.
- Ofrecer hierbas
y especias como
alternativa a la
sal.
- Fomentar la ingesta de
calorías adecuadas al
tipo corporal y estilo de
vida.
- Asegurarse que
la dieta incluye
alimentos ricos
en fibra para
evitar
estreñimiento
- 1100
Manejo de
la
nutrición
- 00002
Desequilibrio
Nutricional por
defecto
- 0005
HIDRATACIÓN
- 0003
ELIMINACIÓN
- 0002 SISTEMA
GASTROINTESTINAL
- 00013
Diarrea
- 460 Manejo
de la
diarrea
- Obtener
muestra para
análisis en caso
de diarrea
persistente.
- Descartar
medicación y/o
alimentos que
pudieran
desencadenarla.
- Identificar los
factores
(medicamentos,
bacterias y alimentos
por tubo) que puedan
ocasionar o
contribuir a la diarrea
- Evaluar la ingesta
realizada para ver el
contenido nutricional
(sugerir eliminación
de alimentos con
lactosa)
- Observar
signos y
síntomas de
diarrea.
- Observar piel
perianal para
ver si hay
irritación o
ulceración
- Evitar
laxantes, si
fuera el caso.
- Practicar acciones que
supongan descanso
intestinal. (dieta absoluta,
líquida, blanda, etc.
gradualmente).
- Enseñar al paciente
el uso correcto de
los medicamentos
antidiarreicos.
- Solicitar del paciente o cuidador
la anotación de las
características de la deposición
(color, volumen, frecuencia,
consistencia, etc.). Notificar
cada deposición
- Obtener
muestra para
análisis en caso
de diarrea
persistente.
- 460 Manejo
de la
diarrea
- 00013
Diarrea
- 0001
SISTEMA
URINARIO
- 00016 Deterioro
de la
eliminación
urinaria
- 1876
Cuidados
del catéter
urinario
- Mantener la
permeabilidad
del sistema de
catéter urinario.
- Irrigar el sistema
de catéter
urinario
mediante técnica
estéril, si procede
- Cambiar el
catéter
urinario a
intervalos
regulares.
- Materia: Enfermería en el cuidado crítico
- Asesora: Rico Álvarez Mónica Araceli
- Alumna: Reynoso Sánchez Griselda M.
- Fecha: abril / 12 / 2020
- Fecha: abril / 12 / 2020
- Alumna: Reynoso Sánchez Griselda M.
- Asesora: Rico Álvarez Mónica Araceli
- Materia: Enfermería en el cuidado crítico
- Colocar al paciente
y el sistema de
drenaje urinario en
la posición debida
para favorecer el
drenaje urinario
- Desconectar la bolsa de
pierna por la noche y
conectar a la bolsa de
drenaje de pie de cama
- Comprobar las correas
de la bolsa de pierna a
intervalos regulares
para ver si hay
constricciones.
- Fijar el catéter
suprapúbico o
de retención,
según órdenes.
- Obtener muestra de
orina por el orificio
del sistema de
drenaje urinario
cerrado.
- Observar si
hay
distensión
de la vejiga.
- impiar el equipo
de drenaje
urinario siguiendo
el protocolo del
centro.
- Mantener la
permeabilidad
del sistema de
catéter urinario.
- 1876
Cuidados
del catéter
urinario
- 00016 Deterioro
de la
eliminación
urinaria
- 0004
PULMONAR
- 00030
Deterioro del
Intercambio
gaseoso
- 00030
Oxigenoterapia
- Eliminar las
secreciones
bucales, nasales
y traqueales, si
procede.
- Mantener la
permeabilidad
de las vías
aéreas.
- Preparar el equipo de
oxígeno y administrar
mediante a través de
un sistema
calefactado y
humidificado.
- Controlar la eficacia
de la oxigenoterapia
(pulsioxímetro,
gasometría en sangre
arterial), si procede.
- Observar si hay
signos de
hipoventilación
inducida por oxígeno.
- Comprobar el equipo de
oxigeno para asegurar que no
interfiere con los intentos de
respirar por parte del
paciente.
- Comprobar periódicamente el
dispositivo de aporte de oxígeno
para asegurar que se administra
la concentración prescrita.
- Controlar la eficacia de
la oxigenoterapia
(pulsioxímetro,
gasometría en sangre
arterial), si procede.
- Observar la ansiedad
del paciente
relacionada con la
necesidad de terapia
de oxígeno.
- Cambiar el dispositivo
de aporte de oxígeno
alterno para fomentar la
comodidad, si procede.
- Instruir al paciente acerca de la
importancia de dejar el dispositivo
de aporte de oxígeno encendido.
- Eliminar las
secreciones
bucales, nasales
y traqueales, si
procede.
- 3232
Fisioterapia
respiratoria
- Determinar si existen
contraindicaciones al uso
de la fisioterapia
respiratoria.
- Determinar el
segmento pulmonar
que necesita ser
drenado
- Colocar al paciente con el
segmento pulmonar que ha de
drenarse, en la posición más
alta.
- Practicar percusión con
drenaje postural juntando
las manos y golpeando la
pared torácica en rápida
sucesión para producir una
serie de sonidos huecos
- Practicar vibración
torácica junto con
drenaje postural, si
resulta oportuno
- Administrar
broncodilatadores,
si está indicado
- Administrar agentes
mucolíticos, si procede.
- Controlar la cantidad y tipo
de expectoración de
esputos
- Estimular la tos durante y
después del drenaje
postural
- Observar la tolerancia del paciente
por medio de la SaO2, ritmo y
frecuencia respiratorios, ritmo y
frecuencia cardíacos y niveles de
comodidad.
- Determinar si existen
contraindicaciones al uso
de la fisioterapia
respiratoria.
- 00030
Oxigenoterapia
- 00030
Deterioro del
Intercambio
gaseoso
- 0002 SISTEMA
GASTROINTESTINAL
- 0011
SEGURIDAD
PROTECCIÓN
- 0011
SEGURIDAD
PROTECCIÓN
- 0001
INFECCIÓN
- 6550
Protección
contra las
infecciones
- Observar los signos y
síntomas de infección
sistémica y localizada.
- Mantener las
normas de asepsia
para el paciente de
riesgo.
- Realizar
técnicas de
aislamiento, si
es preciso.
- Inspeccionar la existencia
de enrojecimiento, calor
externo o drenaje en la piel
y las membranas mucosas.
- Inspeccionar el
estado de
cualquier incisión
/ herida
quirúrgica.
- Analizar todas las visitas
por si se padecen
enfermedades
transmisibles.
- Proporcionar los
cuidados adecuados a la
piel en las zonas
edematosas.
- Administrar un
agente de
inmunización,
si resulta
oportuno.
- Fomentar un
aumento de la
movilidad y los
ejercicios, si procede
- Observar el grado de
vulnerabilidad del
paciente a las
infecciones.
- Proporcionar una
habitación privada, si es
necesario.
- Observar los signos y
síntomas de infección
sistémica y localizada.
- 6550
Protección
contra las
infecciones
- 0001
INFECCIÓN
- 0002
LESIÓN
FÍSICA
- 3540 Prevención
de las úlceras
por presión
- 00047 Riesgo de
deterioro de la
Integridad
Cutánea
- Registrar el estado de
la piel durante el
ingreso y luego a
diario.
- Eliminar la humedad excesiva en
la piel causada por la
transpiración, el drenaje de
heridas y la incontinencia fecal o
urinaria
- Utilizar una herramienta de
valoración de riesgo establecida
para valorar los factores de riesgo
del paciente (escala Braden).
- Girar
continuamente
cada 1-2 horas,
si procede.
- Inspeccionar la piel de
las prominencias óseas y
demás puntos de presión
al cambiar de posición al
menos una vez al día.
- Colocar al paciente en
posición ayudándose
con almohadas para
elevar los puntos de
presión encima del
colchón.
- Evitar
mecanismos de
tipo flotadores
para la zona
sacra.
- Utilizar
camas y
colchones
especiales, si
procede.
- Aplicar
protectores
para codos y
talones, si
procede.
- Mantener la ropa
de la cama limpia,
seca y sin arrugas.
- Registrar el estado de
la piel durante el
ingreso y luego a
diario.
- 00047 Riesgo de
deterioro de la
Integridad
Cutánea
- 3540 Prevención
de las úlceras
por presión
- 0006
TERMORREGULACIÓN
- 00005 Riesgo de
desequilibrio de la
Temperatura corporal
- 3900
Regulación de
la
temperatura
- Observar color y
temperatura de la
piel.
- Observar y registrar,
signos y síntomas de
hipotermia o
hipertermia.
- Utilizar colchón térmico y
mantas calientes para
ajustar la temperatura
corporal alterada, si
procede.
- Controlar la presión
sanguínea, el pulso y
la respiración, si
procede.
- Instaurar un dispositivo de
monitorización de
temperatura central
continua, si es preciso.
- Ajustar la temperatura
ambiental a las
necesidades del
paciente.
- Administrar la medicación
adecuada para evitar o
controlar los escalofríos.
- Utilizar colchón refrigerante y
baños tibios para ajustar la
temperatura corporal adecuada, si
procede
- Comprobar la
temperatura en
los intervalos de
tiempo indicados.
- Observar color y
temperatura de la
piel.
- 3900
Regulación de
la
temperatura
- 00005 Riesgo de
desequilibrio de la
Temperatura corporal
- 0011
SEGURIDAD
PROTECCIÓN
- 0009
AFRONTAMIENTO
Y TOLERANCIA AL
ESTRÉS
- 0001 RESPUESTA
POSTRAUMÁTICA
- 00146
Ansiedad
- 5820
Disminución de
la ansiedad
- Mantener el
equipo de
tratamiento
fuera de la vista
- Identificar los
cambios en el
nivel de ansiedad.
- Establecer
claramente las
expectativas del
comportamiento del
paciente.
- Permanecer con el
paciente para promover la
seguridad y reducir el
miedo
- Controlar los estímulos,
si procede, de las
necesidades del
paciente.
- Utilizar un
enfoque sereno
que dé seguridad.
- Administrar
medicamentos que
reduzcan la ansiedad, si
están prescritos.
- Determinar la
capacidad de toma
de decisiones del
paciente.
- Mantener el
equipo de
tratamiento
fuera de la vista
- 5820
Disminución de
la ansiedad
- 00146
Ansiedad
- 0002 RESPUESTAS
DE
AFRONTAMIENTO
- 00148
Temor
- 5380
Potenciación
de la
seguridad
- Responder a las preguntas
sobre su salud de una forma
sincera.
- Escuchar los
miedos del
paciente /
familia.
- Discutir los cambios que se
avecinen (una
transferencia de sala),
antes del suceso.
- Discutir situaciones
específicas o sobre personas
que amenacen al paciente o a
la familia.
- Evitar producir
situaciones emocionales
intensas.
- Presentar los
cambios de forma
gradual.
- Permanecer con el paciente para
fomentar su seguridad durante
los periodos de ansiedad.
- Mostrar calma.
Apoyar el uso de
mecanismos de
defensa adecuados.
- Responder a las preguntas
sobre su salud de una forma
sincera.
- 5380
Potenciación
de la
seguridad
- 00148
Temor
- 0001 RESPUESTA
POSTRAUMÁTICA
Medienanhänge
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