EMBARAZO MÚLTIPLE

DEFINICIÓN
1. Presencia de dos o más fetos dentro del útero; de acuerdo con el número de cígotos puede ser monocígoto, dicígoto, etc.
EPIDEMIOLOGÍA
1. Incidencia: 1 por cada 70-100 nacidos vivos
2. Aumento de un 40% en la tasa de embarazos gemelares y 3 a 4 veces más de embarazos múltiples de alto orden (>2 fetos en desarrollo)
3. Ocupa un 3% de todos los nacimientos
4. Existe un 17% de probabilidad de parto prematuro < 37 SDG y una probabilidad de 23% antes de las 32 SDG
5. Hasta el 24 % de los RN presentan bajo peso al nacimiento (<2,500 g) y el 26% de los nacidos vivos < de 1,500 g
6. Un 4-5% presentan secuelas físicas o mentales
7. La mujer con embarazo múltiple tiene 6 veces más riesgo a ser hospitalizada por complicaciones
8. Existe un 15.5% de probabilidad de muerte fetal
FACTORES DE RIESGO
1. Técnicas de reproducción asistida (TRA)
  1. Fertilización in vitro (FIV)
2. Relación proporcional entre la edad materna y la tasa de gestaciones múltiples concebidas espontáneamente
3. Manipulación de la zona pelúcida o movimiento lento a través de las trompas de Falopio
4. Uso de medicamentos inductores de ovulación
5. Toda mujer con tratamiento de infertilidad
6. Edad materna avanzada
  1. La frecuencia de embarazos múltiples se incrementa con la edad y paralelo al aumento de FSH que induce ovulaciones dobles
  2. Aumento de embarazos complicados, con hipertensión, diabetes, anormalidades del TDP e incremento en las cesáreas
7. Predisposición familiar para el embarazo gemelar dicígoto
8. Las gemelas (genotipo femenino) tienen dos veces más gemelos que la población en general
9. Raza negra - mayor predisposición a embarazo gemelar dicígoto
10. Obesidad - FSH en mayor concentración
COMPLICACIONES
1. MATERNAS
  1. Mayor riesgo de morbimortalidad materna
  2. Preeclampsia
  3. Síndrome de HELLP
  4. Parto pretérmino
  5. Ruptura prematura de membranas
  6. Desprendimiento prematuro de placenta
  7. Pielonefritis
  8. Cesárea
  9. Hemorragia postparto
  10. Mayor incidencia de ansiedad
2. FETALES
  1. Restricción del crecimiento fetal
  2. Prematurez
  3. Malformaciones congénitas
  4. Muerte fetal
    1. ANTE LA MUERTE DE UNO DE LOS FETOS - RECOMENDACIONES
      1. Buscar signos de amenaza de aborto y parto pretérmino
      2. Vigilancia fetal del sobreviviente
      3. Maduración pulmonar en caso de que se anticipe la posibilidad de parto pretérmino
      4. Rhogam profiláctico si la madre es Rh negativo
      5. Medición de fibrinógeno y recuento plaquetario si la EG es >20 SDG y la muerte se produjo hace 4 semanas o más
      6. Consejo y apoyo psicológico a la paciente y su familia
      7. Ante la muerte de uno de los fetos en embarazos monoclonares
        Referir al centro de medicina fetal regional
        Evaluar la velocidad sistólica mpaxima de la ACM mediante USG Doppler para detectar anemia y predecir el riesgo de daño cerebral
        Seguimiento del feto sobreviviente mediante USG, de ser normal, realizar RMN cerebral fetal 2 - 3 semanas después de la muerte de su hermanx
  5. Crecimiento discordante entre los fetos de la gestación
  6. Síndrome de transfusión feto-fetal
  7. Gestaciones monoamnióticas
  8. Perfusión arterial reversa
  9. En embarazos con 3 o más fetos en desarrollo aumenta la probabilidad de una reducción selectiva de embriones
  10. Feto acárdico
CLASIFICACIÓN
1. El embrioblasto se divide en forma incompleta
  1. Gemelos siameses
2. Los embrioblastos monocígotos no siempre son idénticos dependiendo del momento de la división celular del cigoto
  1. Antes de que se forme la capa externa del blastocito (corion) - antes de las 72 h postfecundación, se desarrollarán 2-4 embriones, 2-4 amnios y 2-4 corion, por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta
    1. Embarazo múltiple monocigotico, multiamniótico multicoriónico
  2. Entre el 4° y 8° día postfecundación, se desarrollará un embarazo múltiple, monocigoto, cada embrion tiene su propio saco amniótico, pero todos dependientes de una sola placenta
    1. Embarazo múltiple monocigótico, multiamniótico y monocorionico
  3. 8 días posterior a la fecundación, el embrioblasto se divide formando 2-4 embriones, dentro de un saco amniótico común y todos dependientes de una sola placenta
    1. Embarazo múltiple monocigótico, monoamniótico y monocoriónico
3. Cada feto en su placenta y saco amniótico
  1. Embarazos gemelares bicoriales
4. Ambos fetos comparten una placenta, pero tienen distintas bolsas amnióticas
  1. Embarazos gemelares monocoriales biamnióticos
5. Ambos fetos comparten la placenta y saco de líquido amniótico
  1. Embarazos monocoriales monoamnióticos
6. Cada feto tiene su placenta y saco amniótico
  1. Embarazos trillizos tricoriónicos
7. Un feto tiene su placenta y dos fetos comparten una placenta; cada feto tiene diferente bolsa amniótica
  1. Embarazos trillizos triamnióticos
8. Un feto tiene su placenta y saco amniótico; dos de los fetos comparten placenta y saco amniótico
  1. Embarazos trillizos bicoriales biamnióticos
9. Tres fetos comparten una sola placenta, pero cada uno tiene su propio saco amniótico
  1. Embarazos trillizos monocoriónicos triamnióticos
10. Los tres fetos comparten una sola placenta, un feto tiene un saco amniótico separado y dos fetos comparten un saco amniótico
  1. Embarazos trillizos monocoriónicos biamnióticos
11. Los tres fetos comparten una placenta y un saco amniótico
  1. Embarazos trillizos monocoriónicos monoamnióticos
DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL Y CORIONICIDAD
1. Ofrecer en el 1° trimestre del embarazo un estudio ultrasonográfico, cuando las medidas de la longitud craneo-caudal (LCC) se encuentren entre 45 mm y 84 mm (11 -13,6 SDG) para: estimar la edad gestaciona, determinar el número de fetos y la corionicidad, y evaluar marcadores de cromosomopatías. Las tres acciones deben realizarse durante el mismo estudio
2. Utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional
3. Establecer tempranamente el número de fetos, la corionicidad y el número de sacos amnióticos es fundamental para establecer un plan de vigilancia en la gestación múltiple y posibles complicaciones
4. USG 1° trimestre
  1. Determinar número de fetos
    1. USG 11-13,6 SDG
      1. Número de hijos vivos
        Uno - Protocolo de vigilancia de embarazo único
        Dos o más
        ¿Comparten placentas?
        No
        Dos fetos: bicorial, 3 fetos: tricorial, etc
        Tamizaje de cromosomopatías
        Continuar con esquema de vigilancia
        Si
        ¿Comparten sacos amnióticos
        Si
        Referencia a centro de medicina fetal regional
        No
        Tamizaje de cromosomopatías, descartar gestación monoclonal
        Evaluación USG a partir de las 16 SDG y descartar discorcordancia de líquido amniótico
ATENCIÓN PRENATAL
1. Se debe brindar cuidados de salud por encima de la atención estándar del embarazo único
2. Atención multidisciplinaria
  1. Ginecología y obstetricia
  2. Perinatólogo o Medicina Materno-fetal
  3. Neonatólogo o pediatra
  4. Profesionales de la salud mental
  5. Nutriólogo o dietista especialista en alimentación infantil
3. Realizar biometría hemática entre las semanas 20-24
  1. Identificar casos que necesitan suplementación temprana con hierro y ácido fólico
    1. Repetir biometría a las 28 SDG
4. Proporcionar información y apoyo emocional a la mujer con embarazo múltiple desde su primera visita, propiciar comunicación y asesoramiento
  1. Salud mental prenatal y postnatal
  2. Nutrición prenatal
  3. Riesgo de síntomas y signos de parto pretérmino y posible necesidad de usar corticoides como inductores de madurez pulmonar fetal
  4. Fecha probable y posibles vías de resolución del embarazo
  5. Lactancia y crianza de los hijos
MOMENTO Y VÍA DE NACIMIENTO
1. Embarazos gemelares y sin complicaciones
  1. Finalización electiva a las 37 SDG
  2. Parto electivo a las 36 SDG - no parece estar asociado con mayor riesgo de muerte fetal
2. Para embarazos triples
  1. Se recomienda practicar una finalización efectiva a partir de las 35 semanas, después de haber recibido inductores de maduración pulmonar
  2. La continuación de la gestación triple más allá de 36 SDG aumenta el riesgo de muerte fetal
3. Ofrecer parto electivo a las gestaciones múltiples sin complicaciones
  1. En gemelares monocoriales a partir de las 36 SDG, después de haber recibido un ciclo de corticoesteroides prenatal
  2. Gemelares bicoriales a partir de las 37 SDG
4. Valorar la presentación para parto vaginal / Cesárea
  1. 2 fetos cefálicos
    1. Frecuencia 45%
    2. Probabilidad de parto vaginal 73%
  2. Un feto cefálico y otro no cefálico
    1. Frecuencia 34%
    2. Manejo controvertido
      1. Peso entre 1,500 - 4,000 g
        Si
        Obstetra con experiencia - Parto vaginal
        No
        Cesárea
  3. Un feto no cefálico - 2° feto otro
    1. Frecuencia 21%
    2. Riesgo de entrecruzamiento
      1. Cesárea
PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR

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