DIABETES GESTACIONAL

PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR
1. DEFINICIÓN
  1. Es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede o no resolverse después de éste
    1. DIABETES PREGESTACIONAL /PREEXISTENTE
      1. Pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2 que se embarazan o se diagnostican antes o se diagnostican durante el 1° trimestre
EPIDEMIOLOGÍA
1. Tiene una prevalencia mundial de 7% de todos los embarazos ( >200,000 casos anuales)
2. En México, la prevalencia de diabetes gestacional (DG) se reporta entre el 8.7 a 17.7%
3. La prevalencia de todas las formas de diabetes en el embarazo (tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional) se reporta a nivel mundial entre 5 - 20%
4. En México, la prevalencia de todas las formas de diabetes en el embarazo oscila entre el 3 y 19.6%
5. Más de 90% de los casos de diabetes que complican a un embarazo son casos de diabetes gestacional
6. La DG aumenta de 4 a 10 veces más la probabilidad de que el feto desarrolle malfomaciones gongénitas, macrosomía, prematurez, hipoglicemia, hipocalcemia, ictericia, síndrome de distrés respiratorio y muerte fetal
7. Una probabilidad 15 veces más de mortalidad neonatal
FACTORES DE RIESGO
1. Obesidad
2. Sedentarismo
3. Antecedente de DM en familiares de 1° grado
4. Edad materna igual o superior a 30 años
5. Diabetes gestacional en embarazos anteriores
6. Hipertensión arterial
7. Mortalidad perinatal inexplicada
8. Macrosomía fetal o antecedente de 1 o más hijos con peso al nacer > 4000 gramos
9. Malformaciones congénitas
10. Polihidramnios en el embarazo actual
FISIOPATOLOGÍA
1. Entidad heterogénea
  1. Intolerancia de variable severidad con reconocimiento inicial durante el embarazo
  2. Disfunción de las células beta del páncreas
2. Manifestación inicial o precoz del síndrome metabólico
3. EMBARAZO NORMAL
  1. Los niveles de glucosa aumentan durante la gestación
    1. La respuesta es una mayor liberación de insulina
      1. A medida que el emabarazo avanza, la demanda de insulina se incrementa
  2. Se produce un aumento de los niveles plasmáticos de insulina en ayunas y postprandiales
4. EMBARAZO PATOLÓGICO
  1. Presentan una intolerancia a la glucosa por una resistencia anormalmente aumentada a la insulina
    1. Intolerancia a la glucosa por una resistencia anormalmente aumentada a la insulina
  2. La resistencia a la insulina
    1. Produce hiperglicemias postprandiales y/o de ayuno, según el grado de deficiencia del páncreas para producir insulina
    2. Previo al embarazo
      1. Puede condicionar el desarrollo de la DG en la embarazada
  3. La disminución de la sensibilidad a la insulina materna en la mujer con DG
    1. Puede provocar incremento de los nutrientes disponibles para el feto
      1. Incrementa los riesgos fetales de sobrepeso y adiposidad
  4. HIPERGLICEMIA MATERNA
    1. HIPOGLICEMIA PRENATAL
      1. Hiperinsulinismo fetal secundario
      2. Macrosomía fetal
      3. Aumento de probabilidad de distocias en el TDP, asfixia, hipoglucemia e hiperinsulinismo fetal
      4. Excesiva acumulación de grasa
      5. Resistencia a la insulina
      6. Disminución de la actividad pancreática
      7. Alto riesgo de niños y adultos obesos con DM 2
    2. Favorece la ocurrencia o agravación de retinopatías diabéticas y&o nefropatías en mujeres con DM preexistente al embarazo
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
1. Acidosis química severa o acidosis clínica
2. Pielonefritis crónica
3. Incumplimiento de las indicaciones
4. Negligencia
5. Psicopatía
6. Baja inteligencia
7. Consulta tardía: < 60 días del término
8. Bajo nivel socioeconómico
9. Hipertensión arterial y preeclampsia
DIAGNÓSTICO
1. Realizar la glicemia plasmática de ayuno en la primera visita prenatal o antes de las 13 SDG a todas las pacientes
2. Realizar glucosa aleatoria entre las 24 - 28 SDG en mujeres con bajo riesgo
  1. En caso de resultado > 92 mg / dL realizar búsqueda de DMG
    1. En dos pasos: Realizar tamizaje con 50 gr de glucosa ocn medición de glucosa 1 h pos carga
      1. Si los valores plasmáticos de glucosa son igual o mayores a 140 mg /dL, proceder a Curva de tolerancia a la glucosa
        El diagnóstico se realiza con 2 valores por encima de los valores plasmáticos de referencia
3. Si se cuenta con HbA1C, realizar a pacientes en 1° trimestre con alteraciones de glucosa en ayuno
4. Realizar pruebas para Dx de DMG en pacientes que presentan glucosuria en EGO
TRATAMIENTO
1. TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL
  1. Se ha demostrado que con terapia médica nutricional del 82 - 93% de las pacientes con diabetes gestacional, pueden alcanzar la meta terpéutica
  2. Principales objetivos
    1. Lograr una ganancia de peso adecuada
    2. Mantener el control glucémico
    3. Evitar la cetonuria y episodios de hipoglicemia
  3. Es fundamental en el control de la embarazada diabética
    1. Ha demostrado proveer un control glucémico adecuado en estas pacientes
  4. Debe ser proporcionada por un nutriólgo o dietista cerficado con experiencia en el manejo de diabetes y embarazo
  5. Es recomendable capacitar a las pacientes en el manejo de cuentas de carbohidratos e índice glucémico
    1. Considerarse cada caso particular
      1. Respetar hábitos y medios económicos
      2. Prevenir hiperglucemias e hipoglucemias
      3. Evitar cetosis de ayuno y favorecer la lactancia
  6. La restricción energética moderada con dietas entre 1600 - 1800 kcal/día en diabéticas embarazadas
    1. Mejora laglucemia de ayuno sin impedir el crecimiento fetal
    2. No afecta el peso del producto al nacimiento ni induce cetosis
  7. Restricciones energéticas severas (< 1500 kcal/día) o reducciones dietéticas de más de 50% del requerimiento calórico total en diabéticas tipo 1
    1. Son más asociadas a mayor desarrollo de cetosis y alteraciones neurológicas fetales
  8. Se recomienda el cálculo de IMC en toda paciente con diabetes y clasificarse para el cálculo de calorías correspondientes
  9. Se recomienda que el plan nutricional con diabetes incluya 3 comidas y 2 - 3 colaciones debiendo ajustarse individualmente a los niveles de glucosa postprandiales
2. EJERCICIO
  1. El ejercicio que incrementa la masa muscular
    1. Favorece el control glucémico incrementando la sensibilidad a la insulina
  2. Las mujeres embarazadas con diabetes pueden mejorar sus niveles de glucosa con 30 min de actividad física
  3. El ejercicio aeróbico regular
    1. Con adecuado calentamiento y enfriamiento
      1. Ha demostrado una disminución en las cifras de glucosa en ayuno y postprandial
3. METAS TERAPÉUTICAS
  1. Se sugieren las glucosas de ayuno < 90 mg/dL
    1. Están asociados a bajo riesgo de macrosomía
  2. Mantener glicemias
    1. Igual o menor a 80 mg/dL en ayuno
    2. Igual o menor a 110 mg/dL dos horas postprandial
  3. Considerar tratamiento farmacológico
    1. Cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta
      1. < 95 mg/dl en ayuno y 120 mg/dL 2 h postprandial
      2. Para el control de glucosa en sangre en un periodo de 2 semanas
4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  1. HIPOGLICEMIANTES ORALES
    1. METFORMINA
      1. En pacientes diabéticas gestacionales con embarazo > 20 SDG
      2. Considerarala cuando la paciente rechace la terapia con insulina
5. INSULINA
  1. Es el tratamiento de elección en cualquier tipo de diabetes durante el embarazo
  2. Pacientes que no logran cumplir sus metas de control glicémico con cambios de estilo de vida y terapia media nutricional
    1. Iniciar terapia con insulina NPH
  3. INSULINA INTERMEDIA CON INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA
    1. Se usa para evitar la hiperglucemia postprandial y simular la secreción de insulina fisiológica
  4. INSULINA RÁPIDA
    1. Es necesaria para el control de la hiperglucemia postprandial
6. AUTOMONITOREO
  1. La frecuencia del automonitoreo es individualizada en función de las características específicas de cada paciente
  2. Tiras reactivas
    1. Considerar en la frecuencia de utilización
  3. Hacerse monitoreo
    1. Ayuno - 1 diaria con un periodo de ayuno mínimo de 8 h
    2. Postprandial (1 - 2 h) - 2 - 3 veces al día en diferentes horarios
    3. En pacientes con DM 1
      1. Hacerse 2 determinaciones más
        Una antes de acostarse
        Otra entre las 2 - 4 am (mínimo cada 15 días)
        Para identificar periodos de hipoglicemia
    4. Documentar en el expediente
VIGILANCIA MATERNA Y FETAL
1. REALIZAR HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
  1. EXÁMENES PRENATALES
    1. Biometría hemática
    2. Glucosa sérica
    3. VDRL
    4. Grupo y Rh
    5. Urea y creatinina
  2. USG obstétrico
    1. USG doppler
      1. Es útil para determinar el pronóstico de bienestar fetal
      2. Realizaro en pacientes con HAS, Retinopatía, nefropatía, sospecha de RCIU, daño vascular
VÍA DE NACIMIENTO
1. Acelerar madurez fetal pulmonar con corticoesteroides + aumento en la dosis de insulina
  1. Mal control metabólico, complicaciones vasculares, factores que puedan alterar el pronóstico fetal o antecedente de muerte fetal en embarazos
2. La vía de elección se basa en las condiciones obstétricas
3. PARTO > 38 SDG
  1. En las embarazadas con DMG + control metabólico sin enfermedades concomitantes + bienestar fetal
4. CESÁREA
  1. Cuando se sospeche de Macrosomía
  2. Cuando se compruebe macrosomía (> 3800g)

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