Zusammenfassung der Ressource
Modelo del queso suizo de Reason
- En este caso se ve el error del profesional como una
consecuencia de la estructura organizativa; los agujeros se
producen por fallos activos y por condiciones latentes y casi
todos los errores son la combinación de estos dos elementos.
- Este modelo explica
que:
- Los accidentes ocurren por múltiples factores, rara
vez lo son sólo por conductas inadecuadas.
- Se pueden crear defensas para evitarlos.
- Si se alinean múltiples errores aumenta la
posibilidad de que ocurra un evento adversos.
- La revisión del sistema permitirá identificar
cómo los fallos atraviesan las barreras.
- OPS. (2011). Enfermería y seguridad de los pacientes. Washington, D. C: Organización
Panamericana de la Salud.
- Lo más importante cuando surge un problema no
es quién, sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y
cómo se podría haber evitado.
- En resumen:
- Los accidentes ocurren por múltiples
factores; rara vez lo son sólo por
conductas inadecuadas.
- Existen defensas para evitar los accidentes, pero
múltiples errores “alineados” permiten que los
accidentes o eventos adversos ocurran.
- Defensa del sistema
- Condiciones latentes
- Procedimiento inadecuado
- Inadecuada formación
- Mensajes confusos
- Presión asistencial
- Distracciones
- Cansancio
- Tecnología deficiente
- Errores
- Evento
adverso
- Institución
- Organización
- Profesionales
- Equipos
- Técnicas
- Individuos
- Paciente/familia