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Beschreibung
Mindmap von Wilson Villalva, aktualisiert more than 1 year ago
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Erstellt von Wilson Villalva
vor fast 4 Jahre
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TRATAMIENTO SÍNDROME CASI
AHOGAMIENTO
- Ahogarse es sumergirse en un líquido que ocasiona dificultad o paro respiratorio. Después de las
lesiones por inmersión, el pronóstico depende del grado de lesión pulmonar y del sistema nervioso
central y, por lo tanto, depende mayormente de la premura del rescate y la resucitación. La prevención
es el medio más importante para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas.
- ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO
- CUADRO CLÍNICO
- Hasta el 20% de los pacientes que sufren lesiones por inmersión no aspira agua, pero sufre daños
debido a la asfixia. Los pacientes que aspiran agua hacia el interior de sus pulmones pierden el
surfactante, lo que resulta en la disminución alveolar de la transferencia de gases, atelectasia, desajuste
en la perfusión de ventilación, e hipoxia.
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Evalúe a los pacientes para detectar lesiones asociadas (p. ej., lesiones traumáticas
en el cerebro o médula espinal) y trastornos precipitantes subyacentes, incluyendo
síncope, convulsiones, hipoglucemia e infarto agudo de miocardio o disritmias. La
acidosis respiratoria se puede presentar precozmente, seguida de posterior acidosis
metabólica. Las alteraciones tempranas de electrolitos son inusuales. Se suele
obtener una radiografía de tórax (CXR, chest radiograph), pero con frecuencia es
normal en pacientes que por otra parte son asintomáticos. Sin un historial de buceo
o traumatismo asociado, no son necesarias la rutinaria inmovilización cervical y la
tomografía computarizada (CT, computed tomography) del cerebro.
- Evalúe a los pacientes para detectar lesiones asociadas (p. ej., lesiones traumáticas
en el cerebro o médula espinal) y trastornos precipitantes subyacentes, incluyendo
síncope, convulsiones, hipoglucemia e infarto agudo de miocardio o disritmias. La
acidosis respiratoria se puede presentar precozmente, seguida de posterior acidosis
metabólica. Las alteraciones tempranas de electrolitos son inusuales. Se suele
obtener una radiografía de tórax (CXR, chest radiograph), pero con frecuencia es
normal en pacientes que por otra parte son asintomáticos. Sin un historial de buceo
o traumatismo asociado, no son necesarias la rutinaria inmovilización cervical y la
tomografía computarizada (CT, computed tomography) del cerebro.
- CUIDADOS Y DISPOSICIÓN EN
LA UNIDAD DE EMERGENCIA
- El tratamiento para eventos de inmersión se resume en la figura 124-1. Medir la temperatura del núcleo.
Trate la hipotermia si está presente (véase capítulo 118: “Lesiones por frío”). Las víctimas hipotérmicas
por inmersión en aguas frías con paro cardiaco deben someterse a maniobras de resucitación
prolongadas y activas, hasta que sean normotérmicas o consideradas no viables. Los datos no apoyan la
profilaxis antibiótica de rutina para la aspiración pulmonar. Los esfuerzos para la “reanimación
cerebral”, incluyendo el uso de manitol, bucles diuréticos, solución salina hipertónica, restricción de
líquidos, hiperventilación mecánica, hipotermia controlada, coma barbitúrico y control de la presión
intracraneal no han mostrado beneficios. Los pacientes que llegan al servicio de urgencias en asístole o
paro cardiaco después de la sumersión en agua templada, y son normotérmicos, tienen pronóstico
pobre de recuperación sin discapacidades neurológicas significativas.
- El tratamiento para eventos de inmersión se resume en la figura 124-1. Medir la temperatura del núcleo.
Trate la hipotermia si está presente (véase capítulo 118: “Lesiones por frío”). Las víctimas hipotérmicas
por inmersión en aguas frías con paro cardiaco deben someterse a maniobras de resucitación
prolongadas y activas, hasta que sean normotérmicas o consideradas no viables. Los datos no apoyan la
profilaxis antibiótica de rutina para la aspiración pulmonar. Los esfuerzos para la “reanimación
cerebral”, incluyendo el uso de manitol, bucles diuréticos, solución salina hipertónica, restricción de
líquidos, hiperventilación mecánica, hipotermia controlada, coma barbitúrico y control de la presión
intracraneal no han mostrado beneficios. Los pacientes que llegan al servicio de urgencias en asístole o
paro cardiaco después de la sumersión en agua templada, y son normotérmicos, tienen pronóstico
pobre de recuperación sin discapacidades neurológicas significativas.
- Material y método
- Se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos biomédicas;Pubmed, Embase,
Cochrane database y Sciencedirect. Para la búsqueda de la evidencia se emplearon descriptores
como: Ahogamiento, casi ahogamiento, hipoxia, acidosis, hipotermia accidental, parada
cardiorrespiratoria, simckoc y recalentamiento, entre otros. Las búsquedas se han restringido a los
idiomas Español e Inglés, empleando los descriptores en ambos idiomas. Con el objetivo de
identificar la evidencia científica más reciente sobre el tema, la búsqueda bibliográfica se centró en
las publicaciones del periodo comprendido entre los años 2000 y 2013.
- Se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos biomédicas;Pubmed, Embase,
Cochrane database y Sciencedirect. Para la búsqueda de la evidencia se emplearon descriptores
como: Ahogamiento, casi ahogamiento, hipoxia, acidosis, hipotermia accidental, parada
cardiorrespiratoria, simckoc y recalentamiento, entre otros. Las búsquedas se han restringido a los
idiomas Español e Inglés, empleando los descriptores en ambos idiomas. Con el objetivo de
identificar la evidencia científica más reciente sobre el tema, la búsqueda bibliográfica se centró en
las publicaciones del periodo comprendido entre los años 2000 y 2013.
- TRATAMIENTO
- • Vía aérea y ventilación
- Entubación endotraqueal, está indicada a pacientes incapaces de conseguir una PaO2 mayor a 60-70
mmHg con oxígeno al 100% con mascarilla En pacientes conscientes y colaboradores probar antes de la
intubación presión positiva a dos niveles (BiPAP/CPAP)
- Entubación endotraqueal, está indicada a pacientes incapaces de conseguir una PaO2 mayor a 60-70
mmHg con oxígeno al 100% con mascarilla En pacientes conscientes y colaboradores probar antes de la
intubación presión positiva a dos niveles (BiPAP/CPAP)
- • Otros criterios para la entubación
- --Alteración de nivel de conciencia o oncapacidad para proteger la vía aérea de secreciones --Gradiente
alveolo—arterial alto, PaO2 de 60-80 mmHg o menos con mascarilla de oxígeno a 15 litros
Insuficiencia respiratoria. PaCO2 mayor de 45 mmHg -- Empeoramiento de la gasometría --Pacientes
intubados pueden precisar presión positiva teleespiratoria (PEEP) para mantener la adecuada
oxigenación.
- --Alteración de nivel de conciencia o oncapacidad para proteger la vía aérea de secreciones --Gradiente
alveolo—arterial alto, PaO2 de 60-80 mmHg o menos con mascarilla de oxígeno a 15 litros
Insuficiencia respiratoria. PaCO2 mayor de 45 mmHg -- Empeoramiento de la gasometría --Pacientes
intubados pueden precisar presión positiva teleespiratoria (PEEP) para mantener la adecuada
oxigenación.
- Sonda nasogástrica y de Foley
- • Calentamiento: para víctimas que presenta una temperatura inferior a los 28° C y que ha sufrido una
imersión puede causar una disminución en el matabolismo y derivación sanguínea a los órganos vitales.
Es un caso muy poco probable pero si sucede podría fibrilación ventricular y daño neurológico.
- • Iniciar tratamiento adecuado de hipoglucemia y otras alteraciones electrolíticas; convulsiones; broncoespasmo;
broncorrea, arritmias e hipotensión si precisa. • La estabilización hemodinámica es prioritaria, en ocasiones es
necesario colocar un catéter de Swan-Ganz para un mejor manejo • Medidas de soporte para protección cerebral
frente a la hipoxia • La infección pulmonar es muy frecuente en los casi-ahogados. El embolismo de material
infectado de los pulmones puede embolizar y causar absceso cerebral o aspergilosis sistémica. La leptospirosis
también se ha descrito en estos pacientes. No está indicada la administración profiláctica de corticoides
- • Iniciar tratamiento adecuado de hipoglucemia y otras alteraciones electrolíticas; convulsiones; broncoespasmo;
broncorrea, arritmias e hipotensión si precisa. • La estabilización hemodinámica es prioritaria, en ocasiones es
necesario colocar un catéter de Swan-Ganz para un mejor manejo • Medidas de soporte para protección cerebral
frente a la hipoxia • La infección pulmonar es muy frecuente en los casi-ahogados. El embolismo de material
infectado de los pulmones puede embolizar y causar absceso cerebral o aspergilosis sistémica. La leptospirosis
también se ha descrito en estos pacientes. No está indicada la administración profiláctica de corticoides
- • Calentamiento: para víctimas que presenta una temperatura inferior a los 28° C y que ha sufrido una
imersión puede causar una disminución en el matabolismo y derivación sanguínea a los órganos vitales.
Es un caso muy poco probable pero si sucede podría fibrilación ventricular y daño neurológico.
- Resultados
- ETIOLOGÍA
- Tras la inmersión total en el agua, la víctima presa del pánico
inhibe su respiración mientras lucha por su vida violentamente.
La agitación va cediendo mientras el sujeto aspira y traga agua.
Finalmente, instantes antes de la parada cardiaca desaparecen
los reflejos de la vía aérea y el agua penetra de forma pasiva en
los pulmones. Denominándose ahogamiento húmedo. En el
ahogamiento seco, el laringoespasmo no permite la entrada de
líquido produciéndose la muerte por ausencia de ventilación e
hipoxia.
- Tras la inmersión total en el agua, la víctima presa del pánico
inhibe su respiración mientras lucha por su vida violentamente.
La agitación va cediendo mientras el sujeto aspira y traga agua.
Finalmente, instantes antes de la parada cardiaca desaparecen
los reflejos de la vía aérea y el agua penetra de forma pasiva en
los pulmones. Denominándose ahogamiento húmedo. En el
ahogamiento seco, el laringoespasmo no permite la entrada de
líquido produciéndose la muerte por ausencia de ventilación e
hipoxia.
- SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Ahogados Ausencia de paso de aire. No se produce
salida de aire de la nariz o de la boca. Palidez, piel
fría Tórax y abdomen no se levantan ni bajan.
Ausencia de ruidos respiratorios cianosis. Pulso
débil o ausente inconsciencia.
- Casi ahogados Sonido extraño al respirar. Ronquido
(hipofaringe). Estridor (laringe). Sibilancia (bronquial).
Gorgoteo (cuerpo extraño). Si existe, capacidad para
toser. Tose con fuerza. Disnea (dificultad respiratoria).
Tiraje supraclavicular e intercostal Pulso Normal o
aumentado Posible inconsciencia
- Casi ahogados Sonido extraño al respirar. Ronquido
(hipofaringe). Estridor (laringe). Sibilancia (bronquial).
Gorgoteo (cuerpo extraño). Si existe, capacidad para
toser. Tose con fuerza. Disnea (dificultad respiratoria).
Tiraje supraclavicular e intercostal Pulso Normal o
aumentado Posible inconsciencia
- Ahogados Ausencia de paso de aire. No se produce
salida de aire de la nariz o de la boca. Palidez, piel
fría Tórax y abdomen no se levantan ni bajan.
Ausencia de ruidos respiratorios cianosis. Pulso
débil o ausente inconsciencia.
- CLÍNICA
- El cuadro clínico del casi-ahogamiento tiene una
presentación universal con características variables que
dependen de muchos factores como la cantidad y tipo de
agua aspirada, y la rapidez y eficacia del tratamiento.
Predominando las alteraciones pulmonares y neurológicas.
- Alteración respiratoria.
- Atelectasias regionales, por la aspiración de materias sólidas.
Neumonías bacterianas secundarias. Abscesos pulmonares.
Neumotórax o neumomediastino producidos durante la
reanimación o por la ventilación mecánica.
- Atelectasias regionales, por la aspiración de materias sólidas.
Neumonías bacterianas secundarias. Abscesos pulmonares.
Neumotórax o neumomediastino producidos durante la
reanimación o por la ventilación mecánica.
- Alteración respiratoria.
- El cuadro clínico del casi-ahogamiento tiene una
presentación universal con características variables que
dependen de muchos factores como la cantidad y tipo de
agua aspirada, y la rapidez y eficacia del tratamiento.
Predominando las alteraciones pulmonares y neurológicas.
- GUÍAS DE SEGURIDAD
- Simcokc grupo I
- Paciente consciente y alerta que aún con hipoxia mínima
asociada debe ser tratado con oxígeno a altas
concentraciones y sujetos a observación durante al menos 24
horas. Se realizara un conjunto de pruebas diagnósticas
estándar que tienen como objetivo detectar aquellos
problemas asociados a este tipo de pacientes.
- Paciente consciente y alerta que aún con hipoxia mínima
asociada debe ser tratado con oxígeno a altas
concentraciones y sujetos a observación durante al menos 24
horas. Se realizara un conjunto de pruebas diagnósticas
estándar que tienen como objetivo detectar aquellos
problemas asociados a este tipo de pacientes.
- Simckoc grupo II
- En la medida de lo posible debe colocarse un DRUM (inserción
cuidadosa sin tocar el miocardio por riego de arritmias en pacientes
hipotérmicos) para la determinación de la presión venosa central. El
control de diuresis es imprescindible (colocar inicialmente una sonda
vesical de tres luces para facilitar un probable recalentamiento interno
activo). En los casos de afección pulmonar aguda puede emplearse una
dosis de 250 mg iv de metilprednisolona y si existe broncoespasmos la
indicación de B2-agonistas.
- En la medida de lo posible debe colocarse un DRUM (inserción
cuidadosa sin tocar el miocardio por riego de arritmias en pacientes
hipotérmicos) para la determinación de la presión venosa central. El
control de diuresis es imprescindible (colocar inicialmente una sonda
vesical de tres luces para facilitar un probable recalentamiento interno
activo). En los casos de afección pulmonar aguda puede emplearse una
dosis de 250 mg iv de metilprednisolona y si existe broncoespasmos la
indicación de B2-agonistas.
- Simckoc Grupo III
- Asociar sondaje nasogástrio u orogástrico, el cual también es importante en el caso de
emplear técnicas de recalentamiento. La determinación de constantes vitales y prubas
de laboratorio serán identicas que en Grupo II, pero la solicitud de pruebas cruzadas esta
indicado en previsión de una gran hemólisis (de evidenciarse una gran hemólisis asociar
1-2 gr/Kg de manitol al 20% parece ser una buena opción). Una vez obtenidos los datos
gasométricos puede valorarse el uso de PEEP si la PaO2 es menor de 100mmHg con una
FiO2 del 50%, comenzando por 5 e ir aumentando de 2 en 2 hasta un maximo de 10. Se
debe prestar especial atención a la aparición de arritmias cardiacas
- Asociar sondaje nasogástrio u orogástrico, el cual también es importante en el caso de
emplear técnicas de recalentamiento. La determinación de constantes vitales y prubas
de laboratorio serán identicas que en Grupo II, pero la solicitud de pruebas cruzadas esta
indicado en previsión de una gran hemólisis (de evidenciarse una gran hemólisis asociar
1-2 gr/Kg de manitol al 20% parece ser una buena opción). Una vez obtenidos los datos
gasométricos puede valorarse el uso de PEEP si la PaO2 es menor de 100mmHg con una
FiO2 del 50%, comenzando por 5 e ir aumentando de 2 en 2 hasta un maximo de 10. Se
debe prestar especial atención a la aparición de arritmias cardiacas
- Simckoc IV
- La determinación de la temperatura debe realizarse de inmediato pues es condicionante para la
desfibrilación y el intervalo de administración de antiarrítmicos. La evidencia científica no aporta
certeza sobre la eficacia de la desfibrilación o antiarritmicos con temperatura interna por debajo de
30oc.Por ello, siguiendo el algoritmo de Soporte Vital Avanzado, desfibrile la primera vez y valore el
resultado, retrasando la segunda desfibrilación hasta temperaturas centrales superiores a 30oc.
- La determinación de la temperatura debe realizarse de inmediato pues es condicionante para la
desfibrilación y el intervalo de administración de antiarrítmicos. La evidencia científica no aporta
certeza sobre la eficacia de la desfibrilación o antiarritmicos con temperatura interna por debajo de
30oc.Por ello, siguiendo el algoritmo de Soporte Vital Avanzado, desfibrile la primera vez y valore el
resultado, retrasando la segunda desfibrilación hasta temperaturas centrales superiores a 30oc.
- Simcokc grupo I
- ETIOLOGÍA
- • Vía aérea y ventilación
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Hasta el 20% de los pacientes que sufren lesiones por inmersión no aspira agua, pero sufre daños
debido a la asfixia. Los pacientes que aspiran agua hacia el interior de sus pulmones pierden el
surfactante, lo que resulta en la disminución alveolar de la transferencia de gases, atelectasia, desajuste
en la perfusión de ventilación, e hipoxia.
- CUADRO CLÍNICO
- ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO
- Objetivo principal
- Conocer las prácticas y actividades que la
evidencia científica recomienda en la valoración
inicial y tratamiento del casi-ahogamiento e
hipotermia por inmersión para elaborar una guía
de actuación.
- Conocer las prácticas y actividades que la
evidencia científica recomienda en la valoración
inicial y tratamiento del casi-ahogamiento e
hipotermia por inmersión para elaborar una guía
de actuación.
- Metodología empleada
- Se realizó una revisión bibliográfica en
las principales bases de datos
biomédicas, Pubmed, Cochrane, Enbase,
Database, Sciene Direct, entre otras.
- Se realizó una revisión bibliográfica en
las principales bases de datos
biomédicas, Pubmed, Cochrane, Enbase,
Database, Sciene Direct, entre otras.
- Objetivos específicos
- Analizar la evidencia científica disponible
sobre el tratamiento inicial del casi
ahogamiento y de la hipotermia por
inmersión asociada. Sugerir un modelo de
actuación para el tratamiento inicial de las
víctimas de casi ahogamiento.
- Analizar la evidencia científica disponible
sobre el tratamiento inicial del casi
ahogamiento y de la hipotermia por
inmersión asociada. Sugerir un modelo de
actuación para el tratamiento inicial de las
víctimas de casi ahogamiento.
- Discusión y conclusiones
- La bibliografía consultada coincide en que el objetivo principal en el manejo inicial de las víctimas de
casi ahogamiento es la corrección de la hipoxemia, la acidosis secundaria a una mala ventilación, así
como el manejo precoz de la hipotermia asociada. La duración de la sumersión, la temperatura del
agua, la edad de la víctima y una reanimación rápida de calidad afectan directamente a las posibilidades
de sobrevivir sin secuelas permanentes. Se debe hospitalizar a todo víctima de casi ahogamiento y no
debe darse de alta a un casi ahogado hasta la completa normalización y estabilización de los
electrólitos, función cardiaca, respiratoria y renal, pues se puede producir una lesión pulmonar con
hipoxia varias horas después de la sumersión. El estado alerta de la conciencia no es sinónimo de
recuperación.
- La bibliografía consultada coincide en que el objetivo principal en el manejo inicial de las víctimas de
casi ahogamiento es la corrección de la hipoxemia, la acidosis secundaria a una mala ventilación, así
como el manejo precoz de la hipotermia asociada. La duración de la sumersión, la temperatura del
agua, la edad de la víctima y una reanimación rápida de calidad afectan directamente a las posibilidades
de sobrevivir sin secuelas permanentes. Se debe hospitalizar a todo víctima de casi ahogamiento y no
debe darse de alta a un casi ahogado hasta la completa normalización y estabilización de los
electrólitos, función cardiaca, respiratoria y renal, pues se puede producir una lesión pulmonar con
hipoxia varias horas después de la sumersión. El estado alerta de la conciencia no es sinónimo de
recuperación.
- Bibliografía
- 2. Warner DS, Bierens JJ, Beerman SB, Katz LM. Drowning: a cry for help. Anesthesiology. 2009;110:1211-1213. 3. Joost,
JLM Handbook on Drowning. Berlin: Springer; 2004. Harris GD. Lesiones por inmersión: ahogados y semiahogados. En:
Stein JH, ed. Medicina Interna. 3 ed., 1991; 2: 2400-2401. 10. Modell JH. Drowning. The New England Journal of Med
1993; 328(4): 253-256. Jimenez-Murillo L., Montero Pérez F. J. Medicina de urgencias y emergencias: guía diagnóstica y
protocolos de actuación. Elsevier España, 2004. Pág. 719-725.
cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/18.Ambientales/Ahogados.pdf
- 2. Warner DS, Bierens JJ, Beerman SB, Katz LM. Drowning: a cry for help. Anesthesiology. 2009;110:1211-1213. 3. Joost,
JLM Handbook on Drowning. Berlin: Springer; 2004. Harris GD. Lesiones por inmersión: ahogados y semiahogados. En:
Stein JH, ed. Medicina Interna. 3 ed., 1991; 2: 2400-2401. 10. Modell JH. Drowning. The New England Journal of Med
1993; 328(4): 253-256. Jimenez-Murillo L., Montero Pérez F. J. Medicina de urgencias y emergencias: guía diagnóstica y
protocolos de actuación. Elsevier España, 2004. Pág. 719-725.
cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/18.Ambientales/Ahogados.pdf
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