Ictericia

Signo clínico que se define como la pigmentación amarilla de la piel, escleras y/o mucosas debido a la elevación de la bilirrubina plasmática en su forma conjugada o no conjugada, necesitando un valor de al menos 2,5 a 3 mg/dL para observar ictericia en escleras y al menos 5 mg/dL para observar en la piel
Fisiopatología
1. La bilirrubina se produce por el metabolismo del grupo HEME, esta se conjuga en el hepatocito y se excreta por la via biliar al duodeno
  1. Ante hiperbilirrubinemia hay desbalance entre producción y eliminación
2. Un eritrocito que ha cumplido su vida util sera destruido por el sistema reticuloendotelial en el bazo o el higado, liberando Hb, la que libera el grupo Heme, el que pasara a biliverdina que por reacciones sucesivas pasa a bilirrubina. Esto es el 80-90% de la bilirrubina del cuerpo, otro 10-20% se genera de eritrocitos inmaduros destruidos en la MO
  1. La bilirrubina es transportada por la albumina en la circulación, en el hepatocito se conjuga con ac. glucoronico por la glucoronil transferasa. Ya conjugada, es bilirrubina directa, hidrosoluble, eliminada normalmente a traves de la bilis.
    1. En casos anormales, si hay obstrucción o daño hepatico, esta bilirrubina puede devolverse a la sangre.
      1. Así la ictericia manifiesta disfunción de la eliminación de esta, si hay mucha bilirrubina no conjugada en la sangre el problema es de via metabolica o de conjugación, en caso de estar conjugada indica problema en parenquima hepático u obstrucción de via biliar
Causas
1. Hiperbilirrubinemia de Predominio Indirecto
  1. El higado es incapaz de conjugar toda la bilirrubina que le llega, esto puede ser por aumento en producción, hemolisis, eritropoyesis inefectiva, enfermedades de la membrana plasmatica de los GR, o disfunción de Hb
    1. Otra alternativa es la conjugación deficiente, por enf hereditarias o deficit enzimatico, como el Sd de Gilbert con deficit en accion de la UGT1A1 (es condición, no enfermedad como tal)
2. Hiperbilirrubinemia de Predominio Directo
  1. Bilirrubina directa mayor al 20% de la total en plasma
  2. Manifiesta reflujo de la bilirrubina conjugada en el hepatocito. Puede ser por daño hepatico (daño hepático crónico, hepatitis virales, sepsis, enfermedades autoinmunes hepáticas, enfermedades genéticas o tumores primarios del hígado), u obstrucción de la via biliar, de mayor prevalencia en el pais, con relación a enfermedades de alta mortalidad y mayoria de manejo Qx
  3. 2 causas principales
    1. Coledocolitiasis
      1. Obstrucción de via biliar por calculos. Manifestado con dolor en Hipocondrio derecho o epigastrio, irradiado a dorso, de tipo colico. Va con nauseas, ictericia, coluria y prurito. La acolia es menos frecuente
        Con fiebre, calofrios y parametros inflamatorios elevados, sospechar colangitis (infección de via biliar)
      2. Su dg contempla patrón colestasico en pruebas hepaticas y parametros inflamarios normales o levemente elevados. En imagenes es de elección la colangiorresonansia, la ecografia es algo inferior a esta, pero se puede ver dilatación de via biliar en esta, que es muy probable coledocolitiasis. CPRE para tratar y colecistectomia posterior
    2. Tumores Periampulares
      1. Tumores de cabeza del pancreas, via biliar distal, ampolla de Vater y duodeno periampular. Obstruyen paso de bilis por efecto de masa. Hay ictericia, coluria, acolia. En el examen la vesicula es palpable e indolora por la obstrucción. Baja de peso, astenia, adinamia
Manifestaciones Clínicas
1. Persona amarilla, requiere 2,5 mg/dL de bilirrubinemia para verse en escleras, 5 minimo para ver en la piel.
2. Coluria se observa con 0,8 mg/dL de bilirrubina de predominio directo. Esto es orina como cocacola
3. La Acolia, que son deposiciones de color blanquecino, se producen cuando existe una obstrucción completa de la vía biliar o una falla aguda de la excreción canalicular. No llega bilirrubina conjugada al lumen intestinal
4. Es importante destacar que las patologías exclusivamente limitadas a la vesícula no alteran las pruebas hepáticas. Dentro de estas se encuentran el cólico biliar simple y colecistitis.
  1. Generalmente es autolimitado, y se asocia a náuseas y vómitos.
    1. El signo de Murphy (+) permite identificar colecistitis sobre colico biliar simple
Enfrentamiento Clínico
1. La mayoria de las veces la evaluación no es urgente, pero en casos como hemolisis masiva, colangitis ascendente e Ins Hepatica fulminante se debe hacer diagnóstico rápido
2. Anamnesis Próxima
  1. Inicio y curso de ictericia: Aparicion aguda, subaguda, insidiosa, cronica, intermitente
  2. Termporalidad del cuadro
  3. Sintomas acompañantes
    1. Coluria y acolia; obstrucción vía biliar
    2. Malestar general, anorexia, náuseas y vómito; hepatitis virales
    3. Dolor abdominal; colecistitis aguda, coledocolitiasis
    4. Baja de peso, caquexia; daño hepático crónico (DHC), neoplasia
    5. Fiebre; hepatitis virales, sepsis bacteriana, colangitis aguda
    6. Prurito; colestasias en general
3. Anamnesis remota
  1. Antecedentes de enfermedad hepática, vía biliar, autoinmune o infecciosa. Antecedentes de Cx abdominal o trasplante hepático. Medicamentos hepatotóxicos o colestásicos. Enfermedades asociadas al consumo de alcohol; hepatitis alcohólica o cirrosis. Conductas sexuales de riesgo y VIH. Uso de drogas endovenosas: riesgo de VHB y VHC. Antecedentes de enfermedades hepáticas o genéticas en la familia. Viajes, a fin de buscar parásitos. Embarazo. Hay colestásicas del embarazo que pueden causar ictericia.
4. Examen Físico
  1. Estigmas de DHC: eritema palmar, ginecomastia, telangiectasias, arañas vasculares
  2. Dolor en hipocondrio derecho; indica patología biliar
  3. Hepatomegalia; orienta a hepatitis
  4. Vesícula palpable dolorosa (Signo de Murphy); sugerente de colecistitis
  5. Vesícula palpable no dolorosa (Signo de Courvoisier-Terrier) posible manifestación de tumores periampulares
  6. Signos de hipertensión portal como ascitis, circulación colateral, esplenomegalia
  7. Signos de alcoholismo crónico como hipertrofia parotídea y signo de Dupuytren
  8. Algunos hallazgos sugieren enfermedades específicas, como la hiperpigmentación en la hemocromatosis, los anillos de Kayser-Fleischer en la enfermedad de Wilson y los xantomas en la colangitis biliar primaria.
Estudio Inicial
1. Estudio Imagenológico
  1. No invasivos
    1. Ecotomografia abdominal
      1. De elección ante sospecha de obstrucción de vesicula o enf hepatica
    2. TAC de abdomen y pelvis o RM
      1. mejor acercamiento para la evaluación de patología del páncreas y neoplasias.
        En cambio, la resonancia magnética (Gold Standard) permite evaluar lesiones intrahepáticas, linfadenopatías, extensión, compromiso hepático e invasión vascular.
    3. Colangiopancreatoresonancia magnética
      1. De elección para estudio de via biliar
  2. Invasivos (en centros de alta complejidad)
    1. Endosonografia endoscopica y Colangiografia endoscopica
  3. Depende de sospecha clinica y orientación de laboratorio
2. Estudio de Laboratorio
  1. Para establecer patron de la enfermedad: Prehepatico, hepatocelular u colestasico
  2. Hemograma, pruebas hepáticas (Bilirrubina total y directa, GOT y GPT), perfil bioquímico (FA, GGT, LDH, albúmina, proteínas totales) y pruebas de coagulación.
    1. El predomino de la bilirrubinemia orienta estudio, Reticulocitos perifericos en hemograma orienta a hemolisis o eritropoyesis inefectiva. Anemia y trombocitopenia indican daño hepatico descompensado
      1. Patrón hepatocelular (+GOT-GPT) Orienta a daño hepatocelular agudo, aunque puede estar normal en DHC
      2. Patrón colestasico (+FA y GGT) orienta a obstrucción biliar. Aunque GGT puede aumentar con consumo de alcohol y FAs con patologia en huesos, placenta, riñon, etc.
      3. Deficit de proteinas totales, albumina, coagulación indica disminución de función hepática
    2. Si no concluyen algo se hacen examenes de 2da linea, como marcadores autoinmunes, virales, biopsia
Pilares del Tto
1. Patologias con ictericia con hiperbilirrubinemia indirecta son tipicamente de manejo medico, de predominio directo son de resorte Qx
2. Pacientes con DHC, de diferentes causas, que cumplan ciertos criterios pudiesen ser candidatos a trasplante hepático.
3. De las patologías ictericias obstructivas benignas, la colecistectomía es la intervención de elección, excepto en la colangitis, donde se prefiere diferir en primera instancia y resolver el cuadro agudo con un drenaje de la vesícula.
4. Mayoria de neoplasia de arbol biliar y hepatico que causan ictericia se benefician de cirujia al dg adecuado y precoz
  1. EJ: cancer de cabeza de pancreas con cx de Whipple

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