TROMBOSE VENOSA PROFUNDA I (TVP)

DEFINIÇÃO
1. TVP e embolia pulmonar são manifestações diferentes de uma mesma doença - tromboembolismo pulmonar (TEP)
  1. Manejo de ambos: anticoagulação imediata e a longo prazo
2. 90% das embolias pulmonares têm TVP, mas apenas 15% têm sintomas na perna
3. 50% das TVP tem cintilografia pulmonar anormal
4. Se em trombose e inflamação em veias superficiais = TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
  1. Se não evoluir pra TVP, sem risco de TEP
  2. Manejo conservador: gelo, elevação do membro e anti-inflamatório
EPIDEMIOLOGIA
1. Atinge 0,1% da população branca anual
2. Não gestantes: maioria é de uma veia isolada da panturrilha
  1. Dos pacientes sintomáticos com suspeita 10 a 25% tinham uma TVP diagnosticável e desses 15% era TVP isolada de panturrilha
  2. Veia isolada em dias/semanas avança pra veia proximal = ganhar poder de causar êmbolo pulmonar
  3. Não se sabe a incidência certa, porque em muitos o êmbolo forma e é dissolvido espontaneamente sem gerar sintomas
3. Gestantes: 90% é por um aumento da compressão da veia ilíaca esquerda pelo feto
  1. Mais relacionado à TVP em ílio-femoral do que poplítea e panturrilha
FATOR DE RISCO
1. Quanto à duração
  1. Transitória e finita: gesso
  2. Permanente ou a longo prazo: problema genético ou CA
2. Quanto à magnitude
  1. Grande: cirurgia de prótese quadril e joelho
  2. Pequena: ACO, viagem aérea de longa distância (>4h)
3. Pelo FR consegue-se estimar risco de recorrência ou não após tratamento prolongado com anticoagulante
  1. Se remover FR = risco de recorrência é menor que antes
4. Exemplos: cirurgias grandes, traumas, imobilização, presença prolongada no leito, TEV prévia, doença maligna, obesidade mórbida, envelhecimento
FISIOPATOLOGIA
1. Tríade de Virchow
  1. Hipercoagulabilidade
  2. Estase venosa
  3. Lesão endotelial
2. Só uma parte do trombo que embolia, então posso ter TVP e TEP concomitante
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
1. Dor
2. Hipersensibilidade
3. Palpação do cordão, veias endurecidas
4. Distensão veias profundas e superficiais
5. Cianose
6. Edema
7. Alteração da cor
8. Sintomas não tem relação com gravidade ou com presença ou não de TEP
  1. Posso ter TVP assintomática e embolia pulmonar sintomática OU Embolia pulmonar assintomática e TVP comprovada
DIAGNÓSTICO
1. Manifestações clínicas + Regra de previsão + testes não invasivos
2. Em alguns casos são necessários testes adicionais
EXAMES DE IMAGEM
1. Venografia com contraste
  1. Padrão-ouro
  2. Pouco usado pelo custo, efeitos colaterais e desconforto do paciente
    1. O próprio exame pode induzir TVP
  3. Venograma normal pode excluir TVP
  4. indicado só pra pacientes sintomáticos com ainda suspeita mesmo depois de exames não invasivos normais ou na ausência deles
  5. Alta probabilidade pré-teste, mesmo com CUS normal (chance de 20% de ser TVP)
2. ULTRASSOM COM COMPRESSÃO (CUS)
  1. Exame mais utilizado pela acurácia
  2. Achado: segmento de um vaso não compressível = alto valor preditivo p/ TVP em sintomáticos
    1. Indicativo pra tratamento
  3. 15% dos pacientes com sintomas sugestivos mas exame normal = TVP isolada de panturrilha
    1. Refaz teste em 1 semana pra ver se êmbolo foi pra veia proximal (20-25% desses casos são detectados)
      1. Se teste normal de novo = para investigação e não inicia terapia adicional
    2. Pontos importantes pra serem visto no CUS: 2 pontos (femoral comum e poplítea) ou 3 pontos (anteriores + trifurcação na panturrilha)
    3. Se operador bem habilidoso e USG normal, pode-se excluir TVP, ainda mais se D-Dímero deu normal e teste pré-clínico deu de baixa probabilidade
3. Venografia por RM
  1. Alta especificidade e eficácia pra veias proximais
  2. Trombo faz imagem positiva sem contraste pelo seu conteúdo meta-hemoglobina
  3. Caro e raro fora dos EUA
TESTES LABORATORIAIS
1. D-DÍMERO
  1. Proteína plasmática produzida após quebra da fibrina pela plasmina
  2. [ ] elevas na TEP (sensível), mas também em outras condições nã trombóticas como sepse, gravidez, cirurgia, IC ou IR (pouco sensível)
    1. Serve mais pra excluir TVP em caso de [ ] normais ou baixas (D-Dímero moderado ou altamente sensível)
  3. Indicado associar com CUS em 2 pontos
  4. Se avaliado > 3 meses de tratamento com varfarina ou 1 mês após interrupção com ela e alterado -> indicativo de recorrência
Quando nem preciso fazer exame de imagem e iniciar tratamento?
1. Baixa probabilidade pré-teste + D-dímero moderada sensibilidade normal
2. Moderada probabilidade pré-teste + D-dímero com alta sensibilidade
3. Se alta probabilidade pré-teste, devo fazer CUS independente do resultado do D-dímero
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
1. Tensão muscular
2. Refluxo venoso
3. Linfangite
4. Torção direta da perna
5. Edema por imobilização
6. Laceração muscular
7. Cisto de Baker
8. Celulite
PREVENÇÃO
1. Rosuvastatina
2. Mecânica: meia antiembólcicas e compressão pneumática intermitente
3. Grandes cirurgias de quadril e joelho: varfarina, HBPM SC, fondaparinux SC ou rivaroxaban por 7-14 pós-operatório
4. Farmacológica: heparina não fracionada ou HBPM

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