Pancreatite

Distúrbio inflamatório no pâncreas.
Classificação
1. Aguda
  1. Distúrbio inflamatório reversível que varia em relação à gravidade.
  2. De edema focal e necrose gordurosa a necrose hemorrágica difusa.
  3. Etiologia
    1. Cálculos biliares e o etilismo representam mais de 80% dos casos de pancreatite aguda.
    2. Álcool: aumento momentâneo da secreção pancreática exócrina e a contração do músculo do esfíncter da ampola hepatopancreática, além de exercer efeitos tóxicos nas células acinares.
    3. A ingestão crônica de álcool: resulta na secreção de um fluido pancreático proteico, que leva à deposição de tampões proteicos espessos e à obstrução dos ductos pancreáticos pequenos.
    4. Obstrução do ducto pancreático: cálculos biliares ou lama biliar bloqueiam o fluxo ductal, aumentam a pressão intraductal e propiciam o acúmulo de um fluido intersticial. A lipase é secretada na sua forma ativa, pode haver o surgimento de necrose gordurosa localizada.
    5. O edema compromete o fluxo sanguíneo local, causando insuficiência vascular e lesão isquêmica às células acinares.
  4. Morfologia
    1. Extravasamento microvascular, causando edema.
    2. Necrose gordurosa.
    3. Reação inflamatória aguda.
    4. Destruição proteolítica do parênquima pancreático.
    5. Destruição dos vasos sanguíneos.
    6. Pseudocistos.
      1. Se estiverem infectados, formam-se abscessos pancreáticos.
      2. Geralmente são compostos por debris necróticos cercados por paredes de tecido de granulação e fibroblastos, sem revestimento epitelial.
      3. Os pseudocistos geralmente são solitários; podem variar de 2cm a 30cm de diâmetro.
  5. Características Clínicas
    1. Dor abdominal.
    2. Gravidade de branda e desconfortável a grave e incapacitante.
    3. Diagnosticada pela presença de elevadas atividades plasmáticas de amilase e lipase, e pela exclusão de outras causas de dor abdominal.
    4. Os achados laboratoriais incluem amilase sérica elevada durante as primeiras 24 horas, seguida (entre 72-96 horas) de crescentes atividades de lipase sérica.
    5. A hipocalcemia pode resultar da precipitação do cálcio em áreas de necrose gordurosa; se persistente, é um sinal de mau prognóstico.
    6. O pâncreas inflamado aumentado pode ser visualizado por tomográfica computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM).
  6. Tratamento
    1. Terapia de suporte e o "descanso" do pâncreas pela restrição total de alimentos e líquidos.
2. Crônica
  1. Inflamação de longo prazo que leva à destruição irreversível do pâncreas exócrino.
  2. Eventual perda de células de Langerhans.
  3. Episódios recorrentes de pancreatite aguda, podem evoluir ao longo do tempo para uma pancreatite crônica.
  4. Etiologia
    1. Etilismo abusivo por longos períodos.
    2. Causas menos comuns.
      1. Obstrução ductal.
      2. Pancreatite tropical.
      3. Pancreatite hereditária.
      4. Mutações CFTR.
      5. Pancreatite autoimune.
  5. Patogenia
    1. Obstrução ductal por concreções gerada pelo consumo de algumas substancias como o álcool.
    2. Efeito tóxico (álcool) direto sobre as células acinares, causando acúmulo de lipídios, perda de células acinares e consequentemente fibrose parenquimal.
    3. Ativação inapropriada de enzimas pancreáticas devido a mutações.
    4. Estresse oxidativo induzido pelo álcool gerando radicais livres nas células acinares, causando lesões à membrana e subsequente expressão de quimiocinas, como a interleucina 8 (IL-8), que recruta células inflamatórias, fusão de lisossomos e grânulos de zimogênio resultando em necrose das células acinares, inflamação e fibrose.
  6. Morfologia
    1. Fibrose parenquimatosa, redução do número e tamanho dos ácinos e dilatação variável dos ductos pancreáticos.
    2. Relativo escasseamento das ilhotas de Langerhans.
    3. Perda dos ácinos.
    4. O epitélio ductal atrofiado ou hiperplásico, ou exibir metaplasia escamosa.
    5. Na avaliação microscópica, a glândula é rígida, algumas vezes apresentando ductos extremamente dilatados e concreções visíveis.
    6. A pancreatite autoimune (PAI) é caracterizada pela infiltração expressiva do pâncreas por linfócitos e plasmócitos, muitos dos quais são positivos para IgG4, acompanhada por fibrose concêntrica e por venulite (pancreatite esclerosante linfoplasmocitária).
    7. A fibrose extensa e a atrofia deixaram apenas ilhotas residuais (à esquerda) e ductos (à direita), com células inflamatórias crônicas dispersas e tecido acinar.
    8. Maior aumento exibindo ductos dilatados com concreções eosinofílicas espessas em um paciente com pancreatite alcoólica crônica.
  7. Características Clínicas
    1. Surtos repetidos de icterícia transitória, vaga indigestão, dores abdominais e nas costas persistentes ou recorrentes.
    2. Pode ser totalmente silenciosa até causa insuficiência pancreática ou diabetes melito (este último como consequência da destruição das ilhotas).
    3. As crises desencadeadas por consumo abusivo de álcool, alimentação, opiáceos ou outros medicamentos que aumentam o tônus muscular do esfíncter da ampola hepatopancreática.
  8. Diagnóstico
    1. Requer alto grau de suspeita clínica.
    2. Durante uma crise de dor abdominal, pode haver febre branda.
      1. Visualização de calcificações no interior do pâncreas por meio de TC ou ultrassonografia.
    3. Icterícia ou atividades elevadas de fosfatase alcalina sérica.
    4. Perda de peso e edema hipoalbuminêmico devido à má absorção causada pela insuficiência do pâncreas exócrino também podem apontar para a doença.
  9. Tratamento
    1. Prognóstico a longo prazo é desfavorável, com taxa de mortalidade de 50% ao longo dos 20-25 anos.
    2. Deve ser orientado por um endocrinologista e, normalmente, é feito com o uso de remédios anti-inflamatórios e analgésicos, como Acetaminofen ou Tramadol, para reduzir a inflamação e aliviar a dor.
    3. Evitar ingerir bebidas alcoólicas e fazer uma alimentação saudável e pobre em alimentos gordurosos, como frituras, bolos ou salgadinhos
    4. Nos casos em que surgem complicações da pancreatite crônica, como diabetes, o médico pode ainda receitar outros medicamentos, como insulina, para tratar esses problemas.

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