HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

1. ETIOLOGIA
  1. tipos
    1. diversas
      1. Sangramento pós-polipectomia; Colopatia por anti-inflamatório não esteroidal (AINE); Distúrbios do tecido elástico; Hemorragia digestiva alta (transporte rápido); Sangramento do local de biópsia de próstata; Endometriose.
    2. anorretal
      1. fissuras anais
        dor durante defecação; sangramento retal durante movimentos peristálticos
      2. varizes retais
        tratamento
        escleroterapia ou desvios portossistêmicos
        localização
        mucosa retal, entre as veias hemorroidas superiores e as veias hemorroidas média e inferior
        encontra em pacientes com Hipertensão portal
      3. úlcera retal solitária
        isquemia; prolapso retal ou ausência da inibição do músculo puborretal durante o esforço
      4. hemorroidas internas
        2 a 9%
    3. Neoplásica
      1. câncer anal: raro sangramento retal
      2. causas: câncer colorretal e os pólipos do cólon
        geralmente oculto e provocado por defeitos na mucosa da superfície do tumor
        ↓ sangramento; indolor; intermitente
    4. infecciosa
      1. + comuns
        colite por: Escherichia entero-hemorrágico, Salmonella, Histoplasma e citomegalovírus.
    5. inflamatória
      1. doença inflamatória intestinal (incluindo doença de Crohn e colite ulcerativa)
        Sangramento com risco de vida proveniente da doença inflamatória intestinal é raro.
    6. vascular
      1. Outras
        Fístula aorto-entérica, vasculite, telangiectasia hemorrágica hereditária e síndrome do nevo em bolha de borracha azul são
      2. sangrammento recorrente de lesão de Dieulafoy no cólon RARO
        Pequenas lesões na mucosa, corroem um vaso subjacente
      3. radioterapia para canceres abdominais ou pélvicos
        isquemia, espessamento e ulceração da mucosa
        lesão crônica
        entre 9 sem. e 4 meses após a lesão por radio
        lesão aguda
        até 6 sem. após radio
      4. colite isquêmica
        hipóxia da mucosa
        hipoperfusão dos vasos intramurais da parede intestinal
        provocada por: distúrbios vasculares (aterosclerose ou vasculite); distúrbios com viscosidade sanguínea aumentada
      5. Angiodisplasia do cólon
        fatores de risco
        doença renal crônica e terapia recente com anticoagulante.
        pode estar relacionada ao envelhecimento
        + comum no cólon direito
        qualquer local no trato gastrointestinal;
    7. Anatômica
      1. divertículo de meckel
        localização
        até 100cm da válvula ileocecal, na margem antimesentérica do íleo
        anomalia congênita do TGI
        obliteração incompleta do ducto vitelino
        = divertículo ileal
      2. doença diverticular
        fatores de risco
        ↓ fibra alimentar; constipação crônica e AINEs.
        causa mais comum de HDB em pacientes + velho
        lesões no cólon (paredes colônica em locais de vasos nutrientes penetrantes)
        localização: mais comum - cólon esquerdo; tendência > a sangrar no cólon direito
SÍNDROME COLÔNICAS
1. etiologias
  1. obstrução - fecaloma
  2. hemorroidas
  3. diverticulite
  4. doença inflamatória intestinal
  5. fissura anal
  6. neoplasia - CA colorretal
  7. pólipos
2. exame físico
  1. hemorroida externalizada
  2. fissura anal
  3. redução de RHA
  4. presença de fezes
  5. hipertimpanismo
  6. massa
3. conduta
  1. investigar a etiologia; se necessário a reposição sanguínea; conter o sangramento; descartar abdome agudo
4. exames de imagem/endoscopico
  1. colonoscopia; raio X abdominal; USG abdome total; endoscopia digestiva alta
5. exames laboratoriais
  1. hemograma, cinética do ferro, coagulograma, Pesquisa de sangue oculto nas fezes, EPF,
6. sinais e sintomas
  1. urgência fecal
  2. vertigem
  3. constipação
  4. hematoquezia
  5. enterorragia
  6. sinais de hipovolemia
  7. anemia
  8. diarreia
HDB SEVERA (urgência)
1. Alto risco
  1. Instabilidade hemodinâmica; Estados comórbidos graves; Sangramento persistente; Necessidade de várias transfusões sanguíneas ( + de 6 unidades)
2. sangramento intenso
  1. agudo
    1. hipotensão postural e/ou uma queda significativa no hematócrito (>6% a 8%).
  2. crônico
    1. com episódio agudo também pode apresentar instabilidade hemodinâmica.
3. clínica
  1. Pressão arterial (PA) sistólica <115 mmHg; Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm); Síncope; Abdome não sensível; Sangramento pelo reto durante as primeiras 4 horas de apresentação ;Uso de aspirina; Mais de 2 estados comórbidos ativos; Índice de choque ≥1.
4. conduta
  1. A ressuscitação com fluidos intravenosos (IV) e transfusões de sangue; correção de qualquer coagulopatia subjacente ou trombocitopenia; suspensão anticoagulantes; uso de vitamina K e concetrado de complexo protrombínico
  2. colonoscopia inicialmente (diagnóstico e terapêutico); agiografia por TC (identificar o local do sangramento antes da colonoscopia); arteriografia e intervenção transcateter (pacientes instáveis)
5. causas mais propensas a sangramentos intensos
  1. Angiodisplasia; Doença diverticular colônica; Lesão de Dieulafoy; Fístula aorto-entérica; Hemorragia digestiva alta (transporte rápido); Pós-polipectomia.
COLITE ISQUÊMICA (urgência)
1. clinica
  1. dor abdominal aguda em cólica, diarreia, hematoquezia
  2. exame físico: desconforto abdominal inferior.
2. exames imagem: TC abdominal (teste inicial) ; colonoscopia sequencialmente para confirmação;
3. manejo urgente - risco de perfuração
  1. sinais peritoneais e a ausência de ruído hidroaéreo = perfuração ou o infarto transmural, laparotomia urgente.
ANAMNESE
1. Idade do paciente
2. Duração do sangramento
  1. agudo
    1. doença diverticular
  2. intermitente ou crônico
    1. hemorroidas internas
3. Cor do sangue
  1. ajuda na localização
4. Tontura ou síncope associada
  1. perda ↑ de sangue
5. outros
  1. dor abdominal, constipação, dor retal, perda de peso, diarreia e tenesmo.
    1. dor abdominal e diarreia com hematoquezia sugere colite inflamatória ou isquêmica, enquanto a angiodisplasia geralmente não causa dor.
    2. A alteração nos hábitos intestinais, tenesmo ou perda de peso pode ser observada no câncer colorretal ou na colite inflamatória.
6. questionamento
  1. presença de doença inflamatória intestinal, hemorroida interna, doença diverticular, angiodisplasia, uso de aspirina/anti-inflamatório não esteroidal (AINE), uso recente de antibióticos e viagem recente.
EXAME FÍSICO
1. Sinais vitais (hipotensão postural, instabilidade hemodinâmica (sangramento intenso), febre
2. palpação do abdome: sensibilidade, hepatomegalia, massas.
3. exame retal
  1. excluir uma massa retal palpável
EXAMES INICIAIS
1. Hemograma (hematócritos*, contagem leucocitária* e contagem plaquetaria*)
2. tempo de protrombina e tepo de troboplastina
3. VHS e PCR
4. EPF
5. grupo sanguíneo e prova cruzada
6. eletrolitos e perfil hepático
OUTROS EXAMES
1. Anuscopia
  1. suspeito e sangramento anorretal (hemorroidas internas)
2. colonoscopia
  1. exame inicial (exceto anorretal e TGI superior)
  2. diagnóstico e terapêutico
  3. de urgencia: preparo com polietilenoglicol
  4. complicações: reações a medicamentos sedativos IV e baixo risco de perfuração
3. imagem com radionuclídeos ( cintilografia tecnécio 99)
  1. diagnóstico (quando paciente com varredura negativa, utilizado antes da arteriografia)
  2. vantagem: não invasiva
  3. desvantagens: sangramento cessou, não terapêutico, precisão variável, dependente da experiência e conhecimento local. ruim para localização exata
  4. sangramento de apenas 0,1ml/min
4. arteriografia seletiva
  1. quando colonoscopia negativa ou não podem submeter a mesma
  2. sangramento deve ser ativo
  3. vantagens: precisão do local e opções terapêuticas
  4. desvantagens: risco de insuficiência renal, trombose arterial e reação a contraste
5. TC abdominal
  1. colite isquêmica e fístula aortoentérica
  2. 1º exame para isquemia colônica
    1. angio TC
6. EDA
  1. descartar TGI superior
  2. fístula aorta entérica
  3. lavagem e aspiração nasogástrica = suspeita moderada de HDA
7. Marcadores sorológicos (FAN, ANCA)
  1. sangramento sedundário à doença vasculítica como Lúpus
8. Se não for hemorragia no cólon
  1. repetir EDA e Colono
  2. instável
    1. Arteriografia, cintilografia
  3. estável
    1. cápsula endoscópica
    2. enteroscopia
  4. cirurgia associada com endoscopia: EXCEÇÃO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Comuns
  1. Doença diverticular ;Angiodisplasia do cólon; Colite isquêmica; Doença de Crohn; Colite ulcerativa; Colite infecciosa; Câncer colorretal; Hemorroidas internas; Fissura anal; Pólipos cólicos
2. incomum
  1. Divertículo de Meckel, Telangiectasia induzida por radiação,Lesão de Dieulafoy, Fístula aorto-entérica, Vasculite, Telangiectasia hemorrágica hereditária, Síndrome do nevo em bolha de borracha azul, Câncer anal, Úlcera retal Varizes retais, Sangramento pós-polipectomia, Colopatia por anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), Hemorragia digestiva alta (transporte rápido), Sangramento do local de biópsia de próstata, Endometriose
CONDUTA TERAPÊUTICA
1. estabilidade hemodinâmica (evitando o choque hipovolêmico)
2. caracterizar a gravidade
  1. idade, comorbidade, estado hemodinâmico, anticoagulantes, AINH
3. exames laboratoriais
  1. hemograma
  2. coagulograma
4. localizar o foco da hemorragia
  1. paciente estável
    1. colonoscopia
      1. Diagnóstico e terapêutico
  2. paciente instável
    1. arteriografia seletiva
      1. diagnóstico e terapêutico
      2. precisa estar sangrando - até 0,5ml/min
    2. cintilografia
      1. diagnóstico
      2. sangramento até 0,1ml/min
5. estável ou instável
TRATAMENTO
1. Trtamento cirurgico : RARO
  1. indicação de laparatomia
    1. sangramentos contínuos
    2. necessidade de reposição de 4 a 6 Ui de [ ] de hemácias nas 24 horas
    3. ressecção local
    4. sem localização exata - colectomia total
2. medidas clínicas e arterografia eficazes
DEFINIÇÃO
1. Sangramento abaixo do ângulo de Treiz

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