Semiología oftalmológica

Datos de anamnesis
1. Motivo de consulta
  1. Defectos de refracción
    1. Rayos de luz no se focalizan sobre un mismo punto en la retina, ya sea por defectos en la forma del globo ocular o en la del cristalino
      1. Miopía
        -Diámetro anteroposterior del ojo mayor a 24 mm (alargado) -Poder retráctil demasiado fuerte del cristalino
        Rayos de luz inciden en un foco por delante de la retina
        Dificultad para ver con nitidez objetos lejanos
        Usualmente hereditaria
      2. Hipermetropía
        Globo ocular demasiado corto (diámetro anteroposterior menor a 24 mm)
        Rayos de luz inciden en un foco por detrás de la retina
        Dificultad para ver con nitidez objetos cercanos
        Usualmente hereditaria
      3. Presbicia
        Consecuencia natural del envejecimiento
        Se manifiesta por encima de los 45 años
        Pérdida de la función del cuerpo ciliar que se traduce en la pérdida de la capacidad de acomodación del cristalino a objetos cercanos
        NOTA: paciente tiende a alejar objetos para verlos con nitidez
      4. Astigmatismo
        Córnea con curvatura asimétrica
        Rayos de luz se enfocan en puntos diferentes de la retina
        Puede ocurrir tanto en hipermétropes como en miopes
    2. PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA
  2. Dolor ocular
    1. Principales causas
      1. Inflamación
        Iritis
        Dolor pulsátil
        Su sintomatología puede ser la fotofobia o resplandores
        Iridociclitis
      2. Aumento de la presión intraocular
        Glaucoma (por obstrucción de la vía de salida del humor acuoso)
        Asociado a cefalea
      3. Disfunción del cuerpo ciliar
    2. Otras causas
      1. Pequeñas abrasiones de la córnea (generan dolor al parpadeo)
      2. Neuritis óptica (genera dolor al mover el ojo)
      3. Presencia de cuerpo extraño (genera dolor al parpadeo)
        Dolor tipo sensación de cuerpo extraño
      4. Fotofobia
        NOTA: molestia y dolor pueden presentarse en personas normales si una luz es muy brillante
      5. Conjuntivitis
        Dolor raspante, tipo quemadura o ardor
        Dolor palpatorio
  3. Pérdida de la visión
    1. Amaurosis
      1. Pérdida completa de la visión no acompañada de lesiones visibles en el ojo.
      2. Principales causas
        Neuritis retrobulbar
        Tumores del nervio óptico
        genera defectos visuales progresivos
        Intoxicaciones agudas (ej. Alcohol etílico)
        Histeria
    2. Amaurosis fugaz
      1. Pérdida súbita y transitoria de la visión
      2. Una de las manifestaciones de los accidentes isquémicos transitorios (AITs)
    3. Escotoma
      1. Zona circunscrita de pérdida de la visión dentro de los campos visuales
    4. Hemianopsia
      1. Ceguera de la mitad del campo visual
      2. Homónima
        Hemianopsia homónima izquierda
        Hemianopsia homónima derecha
      3. Heterónima
        Hemianopsia heterónima binasal
        Hemianopsia heterónima bitemporal
    5. Cuadrantanopsias
      1. Ceguera por cuadrantes del campo visual
    6. ¿Qué preguntar?
      1. ¿La pérdida de visión fue súbita?
      2. ¿Se acompañó de dolor?
  4. Moscas volantes o visión de puntos o manchas pequeñas
    1. Correspondientes a cuerpos extraños entre la córnea y la retina
      1. Cuerpo extraño entre la córnea y el cristalino
        Se mueven en dirección de la mirada
      2. Cuerpo extraño detrás del cristalino
        Se mueven en contra de la mirada
  5. Diplopía
    1. Las imágenes formadas en las dos retinas no coinciden debido a alteraciones en la musculatura ocular
      1. Principales causas
        Enfermedades de la órbita
        Enfermedades los músculos que mueven el globo ocular
        Enfermedades de los pares craneales III, IV y VI
        Considerar una neuropatía del II par craneal (si el pacientes es diabético)
        Miastenia gravis
        por disfunción bioquímica de la sinapsis entre el nervio y el músculo
        NOTA: en ocasiones la diplopía puede ser el primer signo de esta enfermedad
  6. Xantopsias
    1. Percepción de objetos o halos amarillentos
      1. Indicativo de aumento de la presión intraocular
      2. Pacientes intoxicados con digital
  7. Ambliopía
    1. Capacidad de visión reducida, generalmente de un solo ojo, debido a un desarrollo anormal de la visión en los primeros años de vida.
      1. Más común en hipermétropes
Exploración del ojo
1. Agudeza visual
  1. Prueba individual más eficaz para evaluar la función ocular
    1. Permite explorar algunas estructuras del ojo y el nervio óptico
      1. ¿Cómo se mide?
        De lejos
        Uso de la cartilla de Snellen
        Colocada a 20 pies o 6 metros del paciente
        El numerador es la distancia a la que el paciente ve / el denominador es la distancia a la que un sujeto con visión normal lee la letra
        VALOR NORMAL: 20/20
        Exploración de cada ojo por separado, cubriendo el ojo que no está siendo examinado
        NOTA: al explorar el ojo contrario se recomienda que el paciente lea la línea en sentido contrario
        NOTA: pacientes analfabetas prefieren negar que ven
        ¿Solución?
        Cartillas de números
        Cartillas con símbolos o con la letra E (útil en evaluación pediátrica)
        ¿Hacia dónde apuntan los brazos de la E?
        Efectuar con rapidez para evitar el uso de la memoria
        Se tiene en cuenta la última línea completa que el paciente lee
        De cerca
        Uso de cartillas como
        Cartas de Rosenbaum
        La prueba se reporta en equivalentes de distancia (20/20)
        Cartas de Jaeger
        Uso de texto común, libro o periódico
        Anotar ambos resultados de agudeza visual si se explora con o sin lentes correctoras.
        INICIANDO SIEMPRE SIN LENTES CORRECTORES
  2. ES LO PRIMERO QUE SE DEBE EXAMINAR
2. Órbita
  1. Posición del globo ocular dentro de la órbita
    1. Protrusión del globo ocular
      1. Exoftalmos
        Hipertiroidismo en la forma de Enfermedad de Graves
      2. Proptosis
        Término NO asociado a patología tiroidea
        Principales causas
        Trombosis del seno cavernoso
        Aneurismas arteriovenosos
        Proptosis pulsátil - se escucha un soplo
        Tumores retro-oculares
        Hemorragias intraorbitarias
        Generalmente traumáticas
        Edema
      3. Hendidura palpebral ensanchada (normal = 7-11 mm)
        Queda al descubierto una porción de esclerótica por encima o por debajo de la córnea
        Distancia entre ángulo externo del ojo y el borde anterior de la córnea mayor a 16 mm
    2. Retracción del globo ocular
      1. Enoftalmos
        Hendidura palpebral estrecha
        Principales causas
        Fractura del piso de la órbita
        Atrofia de la grasa retro-orbitaria
        Marcada deshidratación
        Síndrome de Bernard-Horner (junto con miosis pupilar y ptosis palpebral)
        Afección del nervio simpático cervical
3. Párpados
  1. Observar ángulos o cantus interno y externo
    1. ¿Qué se puede observar?
      1. Edema palpebral de las enfermedades renales
      2. Lesiones eritematoescamosas
        Signo de Romaña en Enfermedad de Chagas
        Alergia
      3. Ptosis palpebral
        Lesión del III par craneal
        Inicio de Miastenia gravis
      4. Borde inferior del párpado
        Eversión del borde inferior del párpado
        Ectropión
        Lesión en lamela anterior
        Por irritación crónica o edad avanzada
        Inversión del borde inferior del párpado
        Entropión
        Lesión en lamela posterior
        Por irritación crónica o edad avanzada->la placa tarsal pierde elasticidad
      5. Blefaritis
        Inflamación del borde palpebral
        Irritación ambiental
        Pitiriasis
        Conjuntivitis crónica o alérgica
      6. Lagoftalmos
        Cierre incompleto de la hendidura palpebral
        Parálisis del VII par craneal
        Exoftalmos prolongado
  2. Observar las pestañas
    1. Orientación ¿Hacia adentro o hacia afuera?
      1. Triquiasis
    2. Pigmentación
    3. Cantidad
      1. Ausencia
        Congénita
        Secundaria
        Blefaritis, Mixedema, hipopituitarismo
        Madarosis
      2. Aumento
        Distiquiasis
    4. Raíz de las pestañas (evaluación de las glándulas)
      1. Infección por estafilococo de glándulas de Meibomio, de Moll o de Zeiss
        Orzuelo
        Tumefacción roja, dolorosa con un punto amarillento (supuración)
      2. Infección granulomatosa de las glándulas de Meibomio
        Chalazión
        Tumoración dura, poco dolorosa, adherida a la placa tarsal
4. Conjuntiva y córnea
  1. Realizar eversión palpebral superior e inferior
    1. Identificación de cuerpos extraños (más comunes en párpado superior)
    2. Revisión de la irrigación de la conjuntiva tarsal (color)
      1. Anemia = pálido
      2. Anoxia = cianótico
        Por bloqueo de venas orbitarias
      3. Ictericia = amarillo
      4. Inflamación--> conjuntivitis = rojo intenso
        CONJUNTIVITIS
        Estreptococo es el más frecuente
        Neumococo
        Gonococo
      5. Hipervascularización
        Infecciones locales, sarampión, cuerpos extraños
    3. Revisar si hay neoformaciones, secreciones, edemas, petequias
  2. NOTA: abrasiones o desgarros conjuntivales o corneales se detectan fácilmente con una tira de papel de fluoresceína
  3. CÓRNEA: 12 mm de diámetro horizontal y 11 mm de diámetro vertical
  4. Revisar la presencia de contornos nítidos de la córnea y depósitos
    1. Bordes irregulares o poco nítidos son indicativos de úlceras o cicatrices
      1. Como el Herpes simple y zoster
    2. Arco senil (depósito de lípidos en el borde de la córnea, de color lechoso)
      1. Indicativo de hiperlipoproteinemia en menores de 40
    3. Queratitis (inflamación de la córnea, con hiperemia alrededor del limbo corneal)
    4. Hipopión
      1. Presencia de pus en la cámara anterior
    5. Queratocono
      1. Córnea cónica por adelgazamiento atrófico
  5. Revisar la presencia de membranas o masas
    1. Pterigio
      1. Repliegue membranoso de forma triangular que se extiende desde cualquiera de los ángulos oculares (generalmente nasal) hasta la córnea
    2. Pinguécula
      1. Engrosamiento amarillento en la conjuntiva, generalmente ubicado en el lado nasal
        NO INVADE LA CÓRNEA
        Causado por depósito de proteína, grasa o calcio
    3. Tumores
      1. Benignos
      2. Malignos
        Carcinoma escamocelular es el más frecuente
    4. Manchas de Bitot
      1. Placas secas de color plateado en la conjuntiva bulbar
        Deficiencia de vitamina A
  6. Revisar la cantidad de secreción lagrimal
    1. Aumentada
      1. Epifora
        Oclusión del conducto lagrimal o irritación conjuntival
        Frecuente en el lagoftalmo
    2. Disminuida
      1. Ojo seco
        Lesión de la glándula lagrimal
        Sindrome de Sjogren, linfomas, granulomas
  7. Revisar la presencia de opacidades
    1. Traumas, quemaduras, infecciones
5. Iris
  1. Evaluar diferencias de color y de forma
    1. Heterocromía
      1. Diferencia de color entre los iris de ambos ojos
    2. Desgarros
    3. Presencia de nódulos
      1. Nódulos de Koeppe
      2. Nódulos de Busacca
        Tuberculosis y sarcoidosis
6. Pupilas
  1. Explorar su simetría, tamaño y reacción a luz directa e indirecta
  2. Tamaño normal de 3 a 5 mm
7. Cristalino
  1. Afaquia
    1. Ausencia de cristalino
  2. Catarata
    1. Opacidad del cristalino
      1. Evidenciada en la opacidad de la pupila
    2. Senil (>50 años)
    3. Oras causas: Diabetes, traumas oculares, irradiación
  3. Dislocación del cristalino
8. Otras pruebas
  1. Visión de colores
    1. Test de Ishihara
      1. Identifica la presencia de la discromatopsia (menos específico)
    2. Test de Fransworth
      1. Identifica el color mal observado y su intensidad
  2. Prueba de estereopsis o Test de profundidad

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