Hemorragias en la segunda mitad del embarazo

Rotura uterina
1. Tipos
  1. Primario: el útero está intacto o sin cicatrices.
  2. Secundaria: relacionada con incisión, lesión, o anomalía del miometrio.
2. Clasificación
  1. Completa: se separan todas las capas de la pared uterina.
  2. Incompleta (dehiscencia uterina): se separa el músculo uterino pero el peritoneo visceral está íntegro.
3. Causas
  1. Preexistente: cesárea, histerectomía, rotura previa, incisión de miomectomía, metroplastia, aborto instrumental, traumatismo penetrante o no penetrante, embarazo en un cuerno uterino rudimentario, conjuntivopatías.
  2. Surgida en el embarazo: Contracciones persistentes, intensas y espontáneas, estimulación del parto, instilación intraamniótica, perforación por catéter o sonda uterina interna a presión, traumatismo externo, versión externa, sobredistensión uterina (polihidramnios, multifetal), extracción difícil con fórceps, parto tumultoso y rápido, extracción con producto de nalgas, anomalía fetal que distiendo el segmento inferior, extracción manual de placenta difícil, Síndrome de placenta accreta, neoplasia trofoblástica gestacional, adenomiosis.
4. Clínica
  1. Antes del choque hipovolémico, los síntomas o manifestaciones son raros.
  2. Inicio brusco, hemorragia vaginal variable, hemoperitoneo causa irritación diafragmática con dolor intenso referido al tórax.
  3. Patrón anormal en la FCF con desaceleraciones variables->desaceleraciones tardías y bradicardia.
5. Tratamiento
  1. Es una urgencia obstétrica, requiere cesárea o laparotomía. Histerectomía, ligadura de trompas de Falopio para reparación.
6. Características
  1. Suele producirse en el segmento inferior adelgazado. Si la rotura tiene magnitud suficiente, el contenido del útero pasa a la cavidad peritoneal.
7. Pronóstico fetal
  1. Depende del grado de separación placentaria y la magnitud de la hemorragia materna y la hipovolemia.
Desprendimiento prematuro de placenta
1. Patogenia
  1. Rotura arteria espiral decidual->hematoma retroplacentario->se amplía hasta romper más vasos y extender la separación placentaria.
  2. Desprendimiento provoca sangrado. Para disminuir la hemorragia el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales, lo cual impide la circulación uteroplacentaria->hipoxia fetal.
2. Tipos
  1. Puede ser total, parcial, o solo afectar borde placentario.
3. Complicaciones
  1. Coagulación intravascular diseminada, fracaso renal agudo, choque hipovolémico, síndrome de sheehan.
4. Diagnóstico
  1. Muy difícil, a menos que sea grave. Casi siempre surge coagulación intravascular (aumento nivel sérico D-dímeros). Nivel sérico de alfa-fetoproteína >280 microgramos/L.
5. Tratamiento
  1. Depende del estado clínico, la edad gestacional y la magnitud de la hemorragia. Puede ser cesárea o parto vaginal, y se inicia fluidoterapia con sangre.
6. Clínica
  1. Muy variable. Dolor abdominal repentino, metrorragia, dolor a la palpación de útero, contracciones frecuentes e hipertonía persistente, hemorragia variable
7. Fact. riesgo
  1. Desprendimiento anterior, edad y pariedad grandes, preeclampsia, hipertensión crónica, corioamnionitis, rotura prematura de membranas, gestación multifetal, peso natal bajo, polihidramnios, tabaquismo, trombofilias, consumo de cocaína, leiomiomas uterinos.
Placenta previa
1. La placenta está situada antes que el útero en la vía del parto, implantada en el segmento uterino inferior, sobre el orificio cervical interno o muy cerca del mismo.
2. Clasificación
  1. Central total: Cubre la totalidad del OCI aún con dilatación.
  2. Central parcial: Cubre el OCI cuando el cuello está cerrado pero cuando hay una dilatación igual o >3 cm sólo cubre parcialmente el OCI.
  3. Marginal: Llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.
3. Fact. riesgo
  1. Edad materna >40 o <20 años, embarazo múltiple, multipariedad, cesárea anterior, tabaquismo, concentraciones altas de alfa-fetoproteína sérica materna.
4. Diagnóstico
  1. Ecografía transvaginal. NO debe hacerse tacto vaginal, a menos que se esté listo para el parto.
5. Clínica
  1. Hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e indolora.
6. Tratamiento
  1. Depende de edad fetal, madurez del feto, el parto y hemorragia y su gravedad.
  2. Parto vaginal->cuando el borde de la placenta se encuentre a >20 mm del OCI.
  3. Cesárea->cuando hay madurez pulmonar fetal
  4. Feto pretérmino->observación, pueden darse corticoides para la madurez pulmonar.
  5. Signos de sufrimiento fetal o hemorragia muy abundante->cesárea urgente.

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