SECUELAS DE TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)

Incluye todas las lesiones traumáticas que afectan las diferentes estructuras de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles: estructuras óseas, ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares y de la médula espinal.
Es el resultado de una compleja interacción de lesiones sufridas por el sistema musculesquelético y nervioso.
1. Daño primario
  1. Esta lesión es provocada por la energía del trauma, la cual desencadena una falla biomecánica de las estructuras que estabilizan la columna
    1. Provocan a su vez fuerzas que pueden generar una disrupción inmediata del tejido neural o vascular
      1. En esta etapa, la magnitud de la lesión de la médula espinal se relaciona con el nivel de energía involucrada
        Las neuronas localizadas en el área afectada sufren alteraciones estructurales y la vaina de mielina disminuye
        Adicional al edema y los macrófagos presentes en el área, son los factores que conducen al deterioro de la transmisión nerviosa
2. Daño secundario
  1. Es el resultado de fenómenos locales de isquemia, inflamación, hiperexcitabilidad neuronal y generación de radicales libres, lo que finalmente lleva a mayor muerte neuronal
    1. El daño tisular incrementa progresivamente, afectando los distintos niveles de la médula espinal
      1. Además, el daño endotelial conduce a una mayor permeabilidad y la presencia de edema intracelular
3. FASES
  1. Inmediata
    1. Entre las 0 y 2 horas desde el traumatismo
      1. Las células presentan necrosis por la disrupción mecánica de las membranas y a su vez, una isquemia debido a la disrupción vascular
  2. Aguda
    1. Entre 2 y 48 horas a partir del trauma
      1. Alteración de la regulación iónica, excitotoxicidad, lesión mediada por liberación de radicales libres, aumento de la permeabilidad de la barrera hemato-medular (BHM)
        Respuesta inflamatoria, las células de la microglia inducen a extravasación de leucocitos los cuales empiezan a liberar citoquinas
        Apoptosis, el proceso de inflamación y luego la ruptura de la membrana celular llevan a la muerte celular por necrosis de manera inmediata
  3. Subaguda
    1. Entre 2 días y 2 semanas
      1. La respuesta fagocítica aumenta con el fin de lograr una remoción del tejido desbridado en el área de la lesión
        Con el fin de permitir una posible regeneración axonal
  4. Intermedia
    1. Entre 2 semanas y 6 meses
      1. Maduración de la cicatriz glial producida por la respuesta astrocitaria tardía
        Además, esta reacción de los astrocitos permite que se continúe la posible regeneración de los axones afectados, pero es insuficiente para la recuperación de la lesión
  5. Crónica
    1. Desde los 6 meses en adelante
      1. El trauma además de producir muerte neuronal provoca lisis de células gliales
        Destrucción de vasos sanguíneos y lesión de tractos axonales que al no poder regenerarse provoca que las alteraciones sean permanentes
        Las heridas penetrantes de columna se han convertido en la segunda causa de trauma raquimedular, la forma más frecuente de lesión medular por herida son generadas por proyectil de arma de fuego
        Haciendo que se pueda sobrepasar el límite de elasticidad de los componentes de la columna, generando una deformación de la fase plástica de los tejidos volviéndola irreversible
        Sobrepasando con ellos el umbral de resistencia progresivamente, ocurriendo diversos tipos de lesiones
        Llevando así a la perdida del equilibrio y alineación de la columna junto con sus canales centrales y laterales
        Desencadenando una isquemia, infarto, edema y liberación de sustancias líticas
        Las cuales atacan los elementos del sistema nervioso
        Haciendo que la compresión directa pueda causar interrupción funcional, laceración o sección de vasos, médula o raíces nerviosas
        INTEGRIDAD DEL ESQUELETO
        Cuando tenía 15 años una bala perdida atravesó medula, queda diagnosticado con Trauma Raquimedular a nivel de C5
        RENDIMIENTO MUSCULAR
        Disminución de masa muscular y fuerza
        Reducción en la función de los sistemas somatosensorial y neuromotor, relacionadas con la atrofia selectiva de las fibras tipo II
        Cambios en la regulación hormonal
        Disminución en el consumo calórico y proteico aumentando la actividad de los mediadores inflamatorios
        Cambios en la arquitectura muscular relacionados con alteraciones en la longitud y el ángulo de los fascículos
        Por inactividad física y reposo prolongado en cama
        La inactividad física se asocia a un daño muscular en especial a la presencia de atrofia muscular de las fibras tipo I que posterior lleva a una fatiga muscular a causa de una menor capacidad oxidativa de la mitocondria
        Baja tolerancia al déficit de oxígeno y mayor dependencia del metabolismo anaeróbico
        Generando desacondicionamiento físico como el deterioro metabólico y sistémico del organismo como consecuencia de la inmovilización prolongada; las alteraciones metabólicas se comienzan a observar en las primeras 24 horas de inmovilización.
        El paciente según ASIA, obtiene una puntuación parcial motora de 5/50 puntos para miembros superiores y 0/50 para miembros inferiores Ambos hemicuerpos presentan un nivel motor en C4
        CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS
        Medida real derecha: 89cm •Medida real izquierda: 82cm •Medida aparente derecha: 92 cm •Medida aparente izquierda: 76,5cm
        Usuario quien presenta diferencias significativas por la posición en la que se encuentra, por el tono muscular aumentado y la sinergia instaurada
        •Talla: 1.65m •Peso: 55 kg •IMC: 20,2 normal
        Perímetros musculares Brazo derecho: 23cm izquierdo: 22cm Antebrazo derecho: 18 cm izquierdo: 19cm Muslo derecho: 45cm izquierdo 44cm Pantorrilla derecha: 24cm izquierda: 23cm Cintura: 75,5cm
        Diferencias que no son significativas
        TECNOLOGIA DE ASISTENCIA
        Paciente quien refiere contar con férulas de manos y muñecas, silla de ruedas y pañal desechable
        COMUNIDAD, VIDA SOCIAL Y CÍVICA
        Acudiente y paciente refieren que antes realizaba recorridos por la cuadra de su barrio en la silla de ruedas
        FACTORES AMBIENTALES
        Paciente quien cuenta con vivienda de hogar sustituto, la cual presenta difícil acceso para su ingreso, estrato socioeconómico bajo, cuenta con régimen de salud subsidiado. Presenta productos y tecnología para el uso personal en la vida diaria como son pañales desechables, férulas, también cuenta con productos y tecnología para la movilidad y el transporte personal en espacios cerrados y abiertos como lo es su silla de ruedas, presenta redes de apoyo como familiares cercanos, profesionales de la salud y servicios, sistemas y políticas sanitarias. Presenta barrera respecto a la autorización para la atención domiciliaria de terapia física
        INTEGRIDAD TEGUMENTARIA
        Paciente presenta cicatriz a nivel de cuello por traqueostomia, también presenta cicatriz en espalda alta en hemicuerpo derecho de aproximadamente 3 centímetros. Además se observa mucha resequedad de la piel tanto en miembros superiores como en miembros inferiores.
        Se evaluó escala de Braden, arrojando 10 puntos indicando alto riesgo de UPP
        FUNCIONES MENTALES
        Al realizar Minimental test se halla una puntuación de 19/25 indicando deterioro cognoscitivo moderado
        DOLOR
        Activación de mediadores proinflamatorios (oxido nítrico, citosina, IL1, prostaglandinas
        Activación de mediadores químicos (IL6, sustancia P,bradicinina
        Estimulación de terminaciones nerviosas libres
        Receptores fibras C
        Estimulo ingresa por nervio periférico
        Primera sinapsis en ganglio dorsal del nervio periférico
        Ingresa a médula espinal
        Segunda sinapsis en el asta posterior de la sustancia gris
        Cruza y se une con tracto espinotalámico lateral
        Asciende por bulbo, protuberancia, mesencéfalo hasta tálamo
        Relevo sensitivo 3 1 2
        Estímulo se hace consciente
        Usuario refiere dolor a la palpación en región de cuello, calificado en 4/10 según ENA
        AUTOCUIDADO Y VIDA DOMESTICA
        El paciente obtiene una calificación de 46/126 lo que indica dependencia completa para el desempeño de las actividades básicas de la vida diaria, de autocuidado.
        VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
        Inspección Forma del tórax: se observa de forma normal, se observa una adecuada expansibilidad.
        Simetría de los hemitórax Se observó que los dos hemitórax son simétricos
        Signos de dificultad respiratoria No se observan signos de dificultad respiratoria, como cianosis periférica, taquicardia, uso de músculos accesorios de la respiración o tirajes musculares, entre otros
        Patrón, ritmo y frecuencia Mantiene un ritmo respiratorio normal, con una relación inspiración- espiración normal 1:2, con un patrón respiratorio de predominancia abdominal.
        A la palpación del tórax no se encuentran puntos de dolor, masas, ni crepitaciones.
        A la auscultación de los campos pulmonares de ambos hemitórax se encuentra murmullo Vesicular normal, no se encuentran ruidos agregados en ningún campo pulmonar.
        VIDA LABORAL
        Acudiente y usuario refieren que antes de le lesión él, tenía un trabajo independiente, siendo el sustento para su hogar.
        Se genera una desmineralización primaria en el establecimiento de una interferencia del impulso nervioso o la transmisión neuromuscular
        Por el factor de un grupo de anticuerpos que se adhieren a los nervios periféricos y a la placa motora
        Evitando así la transmisión de órdenes adecuadas a los músculos para que genere contracción de manera correcta
        Disminución de la fuerza muscular, afectando finalmente el mantenimiento, modificación y control de posturas voluntarias y patrones de movimiento
        Generando alteración en la relación entre individuo, tarea y entorno
        La alteración causada por vias motoras afecta la realización del movimiento voluntario
        De igual manera se puede ver afectado el sistema somato-sensorial
        Y con ellos los receptores cutáneos, los tendones de las articulaciones y de los músculos que dan información a la persona sobre la posición de cada parte del cuerpo y sobre la carga de pesos
        Alteración en componentes específicos del movimiento
        Alineación y ejecución del movimiento
        Perdida del control de tronco y de las extremidades imposibilita el desplazamiento en el espacio, afectando la capacidad de manipular el entrno
        Así mismo, la incapacidad para la contracción del músculo por debajo del nivel de la lesión
        Daño de los cordones motores descendentes de las células del asta anterior y raíces nerviosas
        Generando una lesión de la neurona motora inferior la cual resulta en una parálisis flácida de la musculatura inervada por ese segmento medular
        Manifestandose en el paciente como la incapacidad para realizar transferencias y transiciones
        FUNCIÓN MOTORA
        A la observación en posición supino, usuaria asimétrico desalineado, realizando mayor descarga de peso en el lado derecho, reacciones enderezamiento, equilibrio y protectivas deficientes, realiza la transición de supino a sedente de manera dependiente y con ayuda, en sedente desalineado, reacciones enderezamiento, equilibrio y protectivas en esta posición siguen siendo deficientes
        INTEGRIDAD REFLEJA
        Se produce una alteración en el paso de información de las vías encargadas del movimiento
        Genera una lesión en el haz piramidal
        La cual desciende desde áreas 4,6 y parte de ella del área 3,1,2 viaje por el brazo posterior de cápsula interna
        Desciende por tallo, llega a bulbo raquídeo y en pirámides bulbares se decusa (90%-10%)
        Llega a los tractos corticoespinales
        Huso neuromuscular, información viaja por nervio periférico por fibras 1a llega al asta posterior de la médula espinal para realizar la sinapsis con la motoneurona
        Fibras alfa gamma extrafusales se activan
        Reflejos osteotendinosos según escala de las cruces, Bicipital: 0/++ bilateral Estiloradial: 0/++ bilateral Tricipital: +++/++ izquierdo y derecho Rotuliano: derecho: +++/++, izquierdo: 0/++ Aquiliano: derecho ++/++ e izquierdo: 0/++ y reflejos patológicos ausentes
        Aumento del tono normal debido a reflejos elásticos tónicos hiperexcitables
        Los mecanismos implicados se pueden dividir en dos tipos
        Los referentes a cambios en el funcionamiento de las neuronas espinales y subsistemas motores
        Los supraespinales y suprasegmentales
        En las neuronas espinales se produce una hiperexcitabilidad primaria de la motoneurona alfa
        En relación con cambios en los canales de la membrana dependientes del voltaje de calcio y sodio
        Pérdida de los mecanismos de inhibición presináptica e inhibición recíproca, inhibición recurrente
        La lesión del área suplementaria motora o de la corteza premotora, así como de los tractos corticorreticular y reticuloespinal dorsal inhibitorios
        Determina pérdida de control inhibitorio y desencadena espasticidad
        Alterando tractos reticuloespinales
        Vía reticulo-espinal medial (Excitatoria)
        Sale de protuberancia de la formación reticular protuberancial posteriormente va al tracto retículo espinal medial y va hasta el asta anterior de la médula espinal sale por la raíz anterior de del nervio periférico
        Vía reticulo-espinal lateral (Inhibitoria)
        Sale de bulbo raquídeo de la formación reticular bulbar, posteriormente va al tracto retículo espinal lateral y va al asta anterior de la médula espinal y sale por la raíz anterior del nervio periférico
        Perdiendo la continuidad de la información adecuada de las mismas
        La afectación del tracto vestibuloespinal y reticuloespinal ventral determina la pérdida de control excitatorio sobre las interneuronas espinales
        Lo que da a lugar a aumento del tono
        Tono muscular a la observación: Sinergia flexora en miembro superior derecho, sinergia extensora en miembro superior izquierdo y sinergias flexoras en miembros inferiores
        Tono muscular a la movilización presenta: Asworth 3 en miembros superiores (incremento del tono muscular, se dificulta el movimiento pasivo) Asworth 4 en miembros inferiores (las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión)
        Generando daño en los receptores periféricos localizados en varios tejidos y órganos
        Las fibras sensitivas de los nervios periféricos, las vías ascendentes de la médula espinal y del tronco encefálico, o el tálamo y los centros corticales del lóbulo parietal
        Por lo que se produce una anestesia por debajo de la lesión (C4)
        No hay una correcta integracion de estimulos sensoriales
        La alteración causada en aéreas motoras y sensitivas afecta la realización del movimiento voluntario
        Afectando la vía espinotalámica que transmite la sensibilidad nociceptiva, térmica y táctil
        El estímulo ingresa por la raíz posterior de nervio periférico haciendo sinapsis de primer orden en el ganglio
        Posteriormente pasa a medula espinal al asta posterior en donde hace sinapsis de segundo orden
        Decusa y se dirige al tracto espinotalámico lateral y medial
        Pasa por todo el tallo cerebral, llega al tálamo al núcleo ventroposterolateral en donde hace sinapsis de tercer orden
        Llegan a corteza al área somato sensorial 3,1,2
        Por ende, cuando se genera una lesión o alteración
        Se puede producir hipoestesia o analgesia
        INTEGRIDAD SENSORIAL
        La sensibilidad profunda se conserva en miembros superiores y se encuentra alterada en miembros inferiores, alteración de la sensibilidad cortical
        Según escala de ASIA, se identifica que el nivel neurológico sensitivo: C4 Lesión raquimedular completa (A), zonas de preservación parcial sensitivas T2 y T3
        Generando un trauma penetrante, haciendo que la energía se concentre en la piel y por ello se rompa
        La energía liberada por el elemento que penetra determina el patrón de las lesiones
Es un problema neurológico devastador que se caracteriza por un déficit de las funciones motoras y sensoriales debido a una afectación completa o parcial dela médula espinal, por razones principalmente traumáticas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
1. Dolor de espalda intenso o presión en el cuello, la cabeza o la espalda
2. Debilidad, descoordinación o parálisis en cualquier parte del cuerpo
3. Pérdida del control de la vejiga o de los intestinos
4. Dificultad para mantener el equilibrio y caminar
5. Pérdida de movimiento
6. Actividades de reflejos exagerados o espasmos
FACTORES DE RIESGO
1. Edad
2. Práctica de deportes extremos
3. Género
4. Actividades físicas de alto riesgo
5. Heridas de bala
6. Accidentes de transito
BIBLIOGRAFÍA
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  1. Neurociencia aplicada "Sus fundamentos" Cardinali - El sistema nervioso: Desde las neuronas hasta el cerebro humano por Ernesto Bustaante Zuleta
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        Ortega, J., Miller, E., Contreras, R., Reyes, P., & Vasquez, A. (2001). Actualización en el Manejo de las Heridas Penetrantes de Columna en el Trauma Raqui-Medular. REVISIÓN DE LA LITERATURA. https://revistamedicahondurena.hn/assets/Uploads/Vol69-4-2001-9.pdf
        Bermudez, N., & Perez, S. (2013). MANEJO DE TRAUMATISMOS POR ARMA DE FUEGO EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA. UNIVERSIDAD CES. https://repository.ces.edu.co/bitstream/handle/10946/1998/Manejo_traumatismo_arma.pdf?sequence=1&isAllowed=y

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