Cicatrizações e Feridas

Cicatrização →perfeita e coordenada cascata de eventos que culminam com a reconstrução tecidual
O processo cicatricial é comum a todas as feridas independente do agente que a causou, seja ele químico, biológico, uma cirurgia eletiva ou de urgência → a cicatriz é igual para todos os tipos de ferida
Funções da pele: maior órgão do corpo, proteção das estrut. int., percepção sensorial, termorregulação, excreção, metabolismo e absorção
Anatomia da pele
1. Corpúsculos de Meissner: sensibil. pela sua camada queratinizada
2. Células de Langerhans: proteção da epiderme
3. Células de Merkel: partes da sensação da pele → tato
Fisiologia da cicatrização
1. 3 fases
  1. Fase inflamatória (hemostasia)
    1. Acontece imediatamente após a lesão → ativ. plaquetária → cascata de coag. → atv. neutrófilos → macrófagos e mastócitos → ↑ permeab. vascular
    2. Atv. plaq com a lesão → fator de Von Willebrand exposto → ponte entre colágeno endotelial e os recept. plaq de superfície (GPIb-IX-V) → adesão plaq. (1ª parte da fase inflam.)
    3. NEUTRÓFILOSs: 1ª céls. a chegar na ferida → maior [ ] após 24h da lesão
      1. Atraídos por subst. quimiotáticas liberadas por plaq. (TGF-beta) → aderem à parede do endotélio pelas selectinas (recept. de membrana) → prod. radicais livres q ajudam na destruição bacteriana e são gradativamente substituídos por macrófagos
    4. MACRÓFAGOS: migram para a ferida depois de 48-96h → princip. céls. antes dos fibroblastos migrarem e iniciarem a replicação → fundamentais no desbravamento iniciado pelos neutrófilos → maior contribuição é a secreção de citocinas e fatores de cresc.→ contribuem tbm. na angiogênese, fibroplasia e síntese de matriz extracelular, fundamentais para a transição para a fase proliferativa
    5. MASTÓCITOS: são como sentinelas → reconhecem produtos microbianos e produzem citocinas e outros mediadores que induzem a inflam. → histamina (vasodilatação) e heparina (anticoag.) → responsáveis pelos sint. das doenças alérgicas
  2. Fase de proliferação (granulação) → 4º dia até 2ª semana
    1. Dividida em 4 etapas fundamentais:
      1. 1. Epitelização: ocorre precocemente
        se memb. basal intacta: camadas normais da epiderme são restauradas em 3 dias
        se memb. banal for lesada: céls. epiteliais das bordas da ferida começam a proliferar na tentativa de restabelecer a barreira protetora
      2. 2. Angiogênese: estimulada pelo TNF-alfa → migração de céls. endoteliais e formação de capilares, essencial para a cicatrização adequada
      3. 3. Formação de tecido de granulação: os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida (ativados pelo PDGF das plaq.) → liberam TGF-beta → estímulo aos fibroblastos a prod. colágeno tipo I e a se transf em miofibroblasto, que fazem contração da ferida
      4. 4. Deposição de colágeno
      5. Fatores de cresc. envolvidos no processo cicatrizar
        PGDF: induz prolif. cel., quimiotaxia e síntese matricial
        EGFR: estimula epitelização
        TGF-alfa: angiogênese e epitelização
        TGF-beta: ↑ da síntese matricial
        FGF: estimula prolif. cel. e angiogênese
  3. Fase de remodelamento (maturação)
    1. Meses, anos...
    2. + importante clinicamente
    3. Caract: deposição de colágeno de maneira organizada
    4. Colágeno é prod. + fino do que o presente na pele normal, e tem orientação paralela à pele
    5. Com o tempo, o colágeno inicial (tipo III) é reabsorvido e um colágeno + espesso é prod. e organizado ao longo das linhas de tensão, que vai ↑força tênsil da ferida → por isso na cicatrização a pele formada é + firme
    6. Reorganização da nova matriz é um processo importante da cicatrização
      1. Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases → lise da matriz antiga
    7. Cicatrização tem sucesso → equilíbrio entre a síntese de nova matriz e a Lise da matriz antiga
    8. Mesmo após um ano, a ferida apresentará um colágeno menos organizado do que o da pele sã
    9. A força tênsil jamaiss retornará a 100%, atingindo em torno de 80% depois de 3 meses
    10. Importância do colágeno
      1. O colágeno é a proteína mais abundante do tecido conectivo em fase de cicatrização
      2. Foram descritas até hoje 19 isoformas de colágeno, codificadas por um único gene
      3. Os tipos de fibra colágenas do tecido conjuntivo são helicoidais, tripla hélice → o colágeno tipo I é o mais frequente em ossos e tendões e é sintetizado pelos fibroblastos → e o colágeno tipo III é mais comum em tecidos moles, vasos sanguíneos, derme e fáscia
      4. A derme sã contém 80% do colágeno tipo I e 20% do tipo III → o tecido de granulação expressa 30-40% do colágeno tipo III, sendo considerado colágeno imaturo
      5. A degradação do colágeno se inicia precocemente e é muito ativa durante todo o processo inflamatório → a digestão do mesmo ocorre em ambiente extracelular e é mediada por colagenases especificas, como colagenases séricas (elastase, catepsina C e proteína neutra) e as metaloproteinases
      6. A atividade das colagenases é controlada por citocinas liberadas principalmente por células inflamatórias, endoteliais, fibroblastos e queratinócitos
      7. A formação da matriz extracelular que é muito importante para a cicatrização é resultado do balanço entre a deposição (síntese) e a degradação do colágeno
      8. O colágeno é o principal componente da MEC dos tecidos
      9. A quantidade de colágeno modifica-se no cólon (intestino), durante o pós- operatório de anastomoses (como enterectomias) e colônicas, principalmente na região peri-anastomótica, então quando a gente for fazer uma enterctomia segmentar o paciente tem que estar bem nutrido, pois se não estiver pode não ocorrer a anastomose e pode ocorrer uma deiscência, complicação pós- operatória
Fatores que influenciam a cicatrização
1. Locais ➙ negativamente: isquemia, infecções, cirurgias, corpo estranho e edema/ aumento de pressão tecidual
2. Sistêmicos ➙ idade, câncer, nicotina, corticoides, radioterapia, DM...
3. Fitoterápicos: maracujá, babaçu, pião roxo e a aroeira ajudam na cicatrização da parede abdominal, das anastomose colônias e gástricas
4. Antioxidantes: ↓ formação de radicais livres e ↓ dano tecidual em hipóxia → vit. C, E e Gingko biloba
Cicatrização anormal
1. Cicatrização excessiva (queloides, cicatrização hipertrofia)
  1. Queloides: ultrapassam os limites da incisão cirúrgica → perdem a forma
  2. Cicatrizes hipertrofias: confinadas aos limites da incisão
  3. Decorrentes de resp. inflam. excessiva durante a cicatrização → perda do controle normal entre síntese e degradação
  4. Fatores: trauma, disfunção de fibroblastos, níveis ↑ de fat. cresc. e ↓ da apoptose
  5. + comuns em negros e orientais
  6. Não existem diferenças histológicas entre eles, porém à microscopia eletrônica observa-se subst. amorfa ao redor dos fibroblastos e ↑ da atv. metabólica e presença de anticorpos antinucleares nos queloides
  7. Melhor tratamento é a prevenção → não possui cura
  8. Nesse sentindo, as feridas devem ser fechadas sob mínima tensão, ou seja, na finalização da sutura não pode ser deixada nenhuma tensão entre as partes que foram unidas, pois caso contrário pode ocorrer o aumento da cicatriz
  9. Os cuidados locais exigem bastante atenção, primeiramente deve ser feita uma rápida hemostasia para que não ocorra o vazamento de nenhum vaso, o manuseio adequado dos tecidos (fechamento da subcutânea e peritônio), uso de fios monofilamentares (nylon), desbridamento de tecidos desvitalizados, por exemplo, se no procedimento de uma anastomose ou sutura em pele, algum tecido estiver desvitalizado deve ser feita a retirada do mesmo para reavivar as bordas dos tecidos e, no final, ter como resultado uma cicatrização ideal
  10. Tratamento: ressecção cirúrgica, infiltração de corticoide, laser, uso de lâminas de silicone e betaterapia
  11. A grande quantidade de tratamentos disponíveis sinaliza a dificuldade de tratar destas condições patológicas
  12. A ressecção cirúrgica, é frequentemente associada a algum método adjuvante, como infiltração de corticóides e fitas de silicone, esse procedimento é caro e não tem provisão pelo SUS
2. Feridas crônicas não cicatrizantes (feridas)
  1. Conceito: Qualquer ruptura da pele provocada por agentes físicos (queda de bicicleta, por exemplo), agentes químicos (queimadura com ácidos) e biológicos (fungos, bactérias, vírus, herpes); bem como a distúrbios clínicos e patológicos envolvendo estruturas superficiais ou mais profunda
  2. Classificação de feridas
    1. Tempo
      1. Ferida aguda: resultado de cirurgia ou lesões ocorridas através de acidentes
      2. Ferida crônica: tempo de cicatrização maior que o esperado devido a sua etiologia
        Feridas que não apresentam a fase de regeneração no tempo esperado, tendo um retardo na cicatrização
        Insuficiência venosa: falha do mecanismo valvular perif., desencadeia hipertensão venosa em deambulação → acúmulo de líq. e fibrinogênio no tec. subcutâneo → resulta no edema e em lipodermatosclerose → úlcera venosa
        Insuficiência arterial → úlcera arterial → processo degenerativo, afeta os vasos por acúmulo de gordura, levando à obstrução progressiva
    2. Ferida limpa
    3. Ferida potencialmente contaminada ou limpa contaminada
    4. Ferida contaminada
    5. Ferida infectada
    6. Ferida operátorias
    7. Etiologia
      1. Cirúrgicas: provocadas por instrumentos cirúrgicos, com finalidade terapêutica
        Excisivas: remoção de áreas de pele
        Incisivas: perda mínima de tecido
      2. Traumáticas
        Provocada acidentalmente por agentes
        Mecânicos: prego, espinho...
        Físicos: temp., pressão, elétric...
        Químicos: ácidos, soda cáustica...
        Biológicos: contato com animais, penetração de parasitas...
        Laceração: tecido é esmagado por um excesso de pressão
        Escoriação: lesão na epiderme, em que o tecido é retirado
        Corte ou incisão; causada por lâmina (as tesouras entram aqui também)
        Contusão: esquimoses, fraturas ou luxações, objetos que causam trauma ou choque nos tecidos
        Perfuração: feridas causadas pela perfusão em um ou em vários tecidos, como a causada por armas de fogo
    8. Transudato e exsudato
      1. Transudato: substância fluída que passa através dos vasos e com baixíssimo conteúdo de proteínas, células e derivados celulares
      2. Exsudato: material fluido, composto por células que escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos como resultado de um processo inflamatório → alto conteúdo de proteínas, células e materiais sólidos derivados das células
        Seroso: reações inflam. agudas
        Sanguinolento: ruptura de vasos ou de hemácias
        Purulento: microrg. prod. supuração local → prod. de pus)
        Fibrinoso: extravasamento de grande qntd. de proteínas plasmáticas (fibrinogênio e fibrina)
    9. Morfologia
      1. Localização
      2. Dimensões: peq. (<50), média (50-150), grande (150-250), extensa (>250)
      3. Nº de feridas (distância de 2 cm)
      4. Profundidade
        Plana ou superficiais: epiderme, derme, subcutâneo
        Profundas: fáscia e músculos
        Cavitárias: perda de tecido e formação de uma cavidade com envolvimento de órgãos ou espaços
    10. Caracterização do leito da ferida
      1. Tecidos viáveis
        Granulação: aspecto vermelho vivo, brilhante, úmido, ricamente vascularizado
        Epitelização: revestimento novo, rosado e frágil
      2. Tecidos inviáveis
        Necrose de coagulação: (escara) caracter. pela presença de crosta preta e/ou bem escura
        Necrose de liquefação: (amolecida) caracter. pelo tec. amarelo/esverdeado e/ou quando a lesão apresentar infecção e/ou presença de secreção purulenta
        Desvitalizado ou fibrinoso: tec. de coloração amarela ou branca, que adere ao leito da ferida e se apresenta como cordões ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso
    11. Tipos de cicatrização das feridas
      1. 1ª intenção ou primária: envolve a reepitelização
        Camada externa da pele cresce fechada → as células crescem a partir das margens da ferida e de fora das células epiteliais alinhadas aos folículos e ás glândulas sudoríparas
        Esse tipo de cicatrização é mais comum em feridas superficiais, agudas, que não tem perda de tecido e queimaduras de 1o grau e cirúrgicas em cicatriz mínima, podem levar de 4 a 14 dias para fechar
      2. Classificadas pela forma como se fecham
      3. 2ª intenção ou secundária: envolve algum grau de perda de tecido
        Pode envolver o tecido subcutâneo, musculo ou osso → as bordas dessa ferida não podem ser aproximadas, porque geralmente são feridas crônicas, como as úlceras → existe um aumento do risco de infecção e demora a cicatrização que é de dentro para fora → apresentam mais complicações do que as férias que se cicatrizam por 1ª intenção, pois a ferida foi realmente fechada
      4. 3ª intenção ou terciária
        É intencionalmente deixada aberta para permitir a diminuição ou redução de edema ou infecção ou para permitir a remoção de algum exsudato de drenagem → ex: feridas cirúrgicas, abertas e infectadas com drenos
      5. Complicações + comuns
        Hemorragia interna (hematoma) e externa, podendo ser arterial ou venosa
        Deiscência: separação das camadas da pele e tecidos → comum entre 3º e 11º dias após o surgimento da lesão
        Evisceração: profusão dos órgão viscerais, através da abertura da ferida
        Infecção: drenagem de material purulento ou inflam. das bordas da ferida → quando não combatida, pode gerar osteomielite, bacteremia e septicemia
        Fístulas: comunicação anormal entre dois órgãos ou entre um órgão e a superfície do corpo
3. Cicatrização retrátil → encurtamento do tecido cicatricial → alterações anatômicas e funcionais
Curativos
1. Tipos de acordo com natureza, localização e tamanho da ferida
2. Divididos em:
  1. Primários: contato direto com o tecido lesado
  2. Secundários: colocados sobre o curativo primário

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