Tórax y Pulmón

A:.Datos salientes d ela Anamnesis
1. Sintomas que señalan una enfermedad toracopulmonar
  1. 1. Tos
    1. Concepto
      1. Rta fisiológica a la irritacion del arbol bronquial, de la pleura o del intersticio pulmonar
        Limpia el arbol bronquial y lo protege del estancamiento de las seresiones
    2. Clasificacion
      1. HUMEDA: cuando se acompaña de ruidos, movilizacion o arrastre de secresiones. "pecho cargado"
        H. No productiva
        en Ptes deshidratados o que no pueden expulsar la secresion por deblidad o porque es muy viscosa
      2. SECA: cuando NO moviliza secreciones
      3. AGUDA
        Infecciones bronquiales, infecciones del parenquima, al tromboembolismo pulmonar, asma agudo,edema agudo del pulmon
      4. CRONICA
        TBC Pulmonar, micosis del plmon, EPOC, bronquitis crónica, paciente epxuestos al humo de leña o de cigarrillo
      5. Tos refleja
        Tiene como punto de partida areas diferentes de las estructuras broncopulmonares: faringitis, esofagitis, laringitis, otitis y pleuritis
  2. 2.Expectoracion
    1. material expulsado que proviene del arbol bronquial
      1. Su material, aspecto y olor indican de donde viene la enfermedad
        Color del moco
        Blanco = irritacion
        Acuoso = Alergia/virosis
        purulento = infeccion
        Hemoptotico = Neumonia, infarto pulmonar, TBC, bronquiectasia, cancer
  3. 3.Hemoptiisis
    1. Espectoración de sangre abundante. HAy que identificar si es de origen pulmonar (Rojo brillante) o digestivo (café oscuro=Hematamesis)
      1. si es en coagulos = Tbc /cancer
  4. 4. Dolor toráxico
    1. Se debe precizar la ubicacion,, duracion, caracter, fact que lo agraban y lo alivian
      1. Asociado al dolor pleural = perdida de lubricacion de las hojas pleurales
  5. 5. Disnea
    1. puede ser de origen, cardiaco ( e paciente se agrava acostandose), pulmonar (el paciente respira mejor acostado) , hematologico, metabolico o emocional
  6. 6. Sibilancia= Resp Silvante
    1. Estrechamiento de la luz bronquial
      1. asma (en los jóvenes esta relacionado con alergia especificamente a inhalantes y se relaciona cn la bronquitis cronica
  7. 7. Estertores
  8. Vómica: Expulsion Brusca por la boca de gran cantidad de p, relacionada con un absceso pulmonar, empiema pleural, absceso hepatico
B. Examen Fisico
1. Ubicacion de las costillas
  1. Comienza con el angulo esteral ode Louis
    1. Union del manubrio con el cuerpo del esternon
2. 4. Caras del torax
  1. Anterior
    1. Linea Medio esternal. Lineas paraesternales, Lineas mamilares y La linea medioclavicular
  2. POsterior
    1. La linea Media Espinal, Las lineas escapulres
  3. 2 Laterales
    1. Linea axilar anterior, la linea axilar media y la linea axilar posterior
  4. Estas lineas determinan diferentes regiones que son importantes
    1. !. Fosa Supraescapular 2. lla region interescapular 3. region de la base de los pulmones y 4. espacio omovertebral (derecho e izquierdo que se halla entre el borde interno de la escapula y la linea medio espinal)
C. INSPECCION
1. Cianosis
  1. #1-->Es lo primero que se debe buscar en un paciente con sintomas de enfermedad pulmonar. Ademas del HIPOCRATISMO DIGITAL.
  2. Es el aumento de la hemoglobina reducida en la sangre arterial
  3. Factores que determinan el tipo y grado de cianosis
    1. 1. Exceso de Hb Reducidad
      1. Cuando se tiene > 5 mg/dl (umbral de cianosis)de HB reducida en sangre existe una franca sianosis por el color violaceo de la Hb.
    2. 2. La calidad del flujo sanguineo en la piel
      1. El color de la piel se determina en aprte por lasangre de los capilares, que si esta con mucha HBReducida se determinara como CIANOSIS CENTRAL y mientras el flujo sea mas lento, mayor sera la cantidad de HBReducida que se ira formando en los capilares y > será la cianosis
        La disminucion del flujo sanguineo se puede deber a: Falla cardiaca, obstrucciñon arterial, caida de la TA, vasoconstriccion en casos de frio, obstruccion venosa (tromboflebiltis) todos estos afctores del flujo snaguineo sn los que conducen a una CIANOSIS PERIFÉRICA
    3. 3. La pigmentación y el espesor de la piel.
      1. Estos dos factores a veces dificultan y a veces facilitan la apreciacion de la cianosis, por eso la cianosis no siempre es un fiel indicador de la calidad de la oxigenacion en todos los casos ya que hay pacientes que solo se ponen cianoticos cuando se aproximan al 75% de saturacion de o2
  4. Tipos de ciannosis
    1. --->Cianosis central
      1. Se encuentra en las mucosas de la lengua y en las regiones perifericas como extremidades, albios y orejas, se acompaña de HIpocratismo digital
      2. Si meojra con oxigenoterapia es una enfermedad del pulmon =EPOC. EPID, Neumonia o tromboembolismo
    2. --> Cianosis Periférica
      1. EN manos, pies , punta de la ariz, , lo bulo de la oreja y en labios,NO se extiende al resto de la mucosa oral. mejora al calentar las partes perifericas
      2. Las enfermedaes vasculares perifericas
        La obstruccion de una arteria periferica se asocia a dolor, paliez y frialdad de la extremidad
        En la ostruccion venosa se enceuntra EDEMA y cianosis
        Si tiene las manos y pies calientes sugiere Cianosis central
    3. CIanosis MIXta
      1. Se ve en casos de Shock cardiogéinico Acompañado de insuficiencia respiratoria
    4. Cianosis desde el nacimiento
      1. Cardiopatía congénita
    5. Metahemoglobinemia
      1. Es una forma de Hb diferente a la Hb reducida y no tiene que ver con los problemas cardiopulmonares
2. Inspección del tórax
  1. Se observa la posicioN comoda del paciente, el estado de la piel, el desarrollo muscular y la presencia de masas
    1. En caso de masas o tumores se observa:
      1. Edema de esclavina:: compromete la cara, el cuello, la parte superior del torax y de los brazos
        Cianosis distribuida igual al edema
        Circulacion colateral cervicobraquial
  2. Nevos Aracniformes
    1. Actinomicosis pulmonar
      1. Fistulas torácicas por las cuales drena pus
      2. Herpes Zoster
        Neuralgia de los nervios intercostales seguida al poco tiempo de un rote vesicular
        Ginecomastia
        Hipertrofia de la gl mamria en el varon, que en el adolescente, el Rn y el adulto mayor pueden ser fisiologicas
        PATOLOGICAMENTE : se puede deber a baja produccion de testosterona, aumento de estrogenos en sangre y farmacos que alteren estas hormonas
    2. Arañas vasculares, que slaen en la cirrosis hepatica
  3. Torax normal
  4. Hallazgos Anormales
    1. 1.Asimetrías
      1. En caso de derrames pleurales abundantes o de tumor en caso de Hemitorax puede ser debido a atelectasia o enfermedad cronica coomo la TBC
    2. 2. Deformaciones Selectivas de algunas estructuras
      1. EN la columna vertebral, como cifosis , lordosis ¡, escoliosis. El esternono puede estar deprimido o sobresaliente y las costillass pueden estar hirizontalizadas que se ven en los niños con raquitismo
      2. 3. Deformaciones globales de la caja toraxica
        4. Tirajes
        5. MOvimientos respiratorios
        6 Cambios en los MOv respiratorios
        7.Clases de disnea
        La disnea de esfuerzo es tipica en pacientes obesos, cn falla cardiaca, en enfermos pulmonares cronicos y en anémicos
        D. inspiratoria
        Obstruccion de las vias aereas altas, esta acompañado de tirajes y cornajes. La obstruccion puede esstar en al laringe (crup= inflmacion de la laringe), la traquea o en los bronquios principaels (por tumores especialmente)
        Di. Espiratoria
        causada por la estreches de lsa luz de los pequeños bronquios. ocurre en el asma bronquial y EPOC
        Di. MIxta
        Insp + espi. se ve en asma bronquial avnazado acompañado de polipnea
        D. Sin tipo definido
        En las enumonias, tromboembolismo, edema, pleuresias, neumotorax cuando es de caracter cronico, TBC, EPID, falla cardiaca
        Ortponea
        La persona se agrava acsotadose...se mide por el numero de almohadas que utiliza. Se ve en falla ventricular Izq yy en asma bronquial agudo
        Tipos de respiracion que pueden ir o no acompañados de Disnea
        Cheyne Stokes
        R De Biot o riiregular
        R de Kussmaul
        Acompaña a la acidosis metabolica especialmente en cetoacidosis diabética
        irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la profundida de la respiracion. Se da en Meningitis
        Respiracion periodica alternante de apnea y respiracion normal. pasa durante el sueño en anciamos, en falla cardiaca, trombosis cerebral y hemorragia cerebral
        Bradipnea, apnea, polipnea, taquipnea, disnea
        La FR es de 12 a 16 RXmin. En la mayoria de los hombres la respiracion es toracoabdominal, en las mujeres toracica y en los niños abdominal. Si el abdomen no se sale en la inspiracion posiblemente hay una paralisis del diafragma
        Hundimiento del hueco supraesternal y epigastrico y de las fosas supraclaviculares y las fosas intercostales debido a que se busca compensar el vacio que se gnera en una inspiracion normal. Sucede en una obstruccion aguda como en la idsnea inspiratoria
        Torax en tonel, torax en quilla (Pectus carinatum= secuela de raquitismo), torax en embudo (pectus excavatum, hundimiento marcado por la parte inferior del esternon) y el torax cifoescoliotico
D. PALPACION
1. Pasos para realizar la paalpacion
  1. 1.Presencia de Burbujas de aire dentro de los tejidos:
    1. 2. Puntos de Valleix
      1. 3. Evaluar la Neuralgia del frénico
        4. Explorar la sensibilidad osea presionando con el dedo o percutiendo ligeramente las costillas y el esternon
        5.. Palpar las cadenas ganglionares de las regiones axilar y mamilar
        6. Corroborar los hallazgos de la inspección
        Complementa la evaluacion de la excursion respiratoria y se utilizan 4 tecnicas:
        mano en la parte anterior y otra posterior + inspiracion profunda y que tanto se alejan las manos
        Que tanto se desplazan las manos al ponerlas en la cara anterior del torax
        Analiza r la expansion por la parte posterior
        Explorar la expansion inspiratoria en lso vertices pulmonares
        para detectar adenopatias a las cuales hay que describirseles las caracteristicas
        Para descubrir fracutras u osteoalgias (en leucemias, mioloma multiple y anemias hemoliticas)
        que tiene como puntos dolorosos como: en los haces del ECM, 2do y 3er espacio intercostal, 10mo espacio intercostal cerca al cartilago costal y 11vo espacio intercostal cerca a la columna
      2. 1, el punto vertebral: jnto al raquis donde emerge el nervio. 2. El lateral: en la mitad del espacio intercostal a nivel de la linea medioaxilar 3. el esternal: junto al borde del esternon
    2. Casi siempre es por roptura de traquea, enfisema subcutaneo. hay crepitacion cuando se hace presion
2. Vibraciones Vocales VV
  1. La vibracion o fremito vocal se asocia con la vibracion que produce la laringe al hablar en voz alta, esta vibracion es conducida a traves de los bronquios. Si la laringe no emite sonido, no habra VV (Afonia)
    1. Abolidas o disminuidas
      1. A. Debido a la existencia de un obstaculo ue ocluya las vias aereas superiores
        B. Por la interposicion de un tejido o un cuerpo que impida la transmision de la vibracion hacia la superficie del torax
    2. Aumentadas
      1. A. POr presencia de un bloque de tejido compacto que trasnmita emjor la vibracion
        B. EN las lesiones Cavitarias como en las cavernas tuberculosas o los abscesos pulmonares
        C. En la SUPLENCIA FUNCIONAL
E: PERCUSION
1. Se hace sistematicamente en forma descendente y de manera simetrica en ambos hemitorax, primero se percuten las paredes anteriores con el paciente en decubito y luego las paredes posteriores con el paciente sentado, las caras laterales requieren que el paciente levante el brazo y lo descargue sobre su cabeza
  1. A tener en cuenta:
    1. Las vibraciones producidas por el golpe vibratorio solo penetran de 4 a 5 cm. si la lesion no tiene 3 cm de diametro no habra sonido percutorio
    2. La edad, el habito corporal, el tamñao de los senos y la ubicacion ( si es en las bases o los apices de los pulmones) influencian el sonido
2. Analisis de los sonidos repercutroios
  1. La consistencia del órgano explorado determina la clase de sonido producido
    1. 1. Hiperresonancia
      1. 2.Timpanismo
        3. Submatidez
        4. Matidez
        Cuando el pulmon esta condensado o consolidado (predomina el emdio solido sobre la rpesencia de aire. En caso de presencia de liquido en derrames pleurales en la paquipleuritis(enrgosamiento de la pleura)
        Si el derrame o la paquipleuritis es pequeña en vez de matidéz se obtend´ra submadtidez
        Aparece cuando la resonancia pulmonar disminuye a consecuenca de una condensacion pulmonar o el engrosamiento de la pleura
        Tambien se encuentra en dodne hay visceras mascizas vecinas al pulmon como higado y corazon
        El edema subcutaneo amortigua la vibracion ocasionando submatidez en aquellas zonas en als que se encentra resonancia normalmente.
        No se enceuntra en el torax normal excepto en el lado izquierdo
        Es normal en en el estomago por tener una camara de aire de tmamaño semilunar = AREA SEMILUNAR DE TRAUBE
        patologicamente= Se escuha timpanismo en Neumotorax por tener muchoa ire a tension
      2. Se presenta en el enfisema pulmonar, neumotorax, en quistes aereos voluminosos y en vacernas tuberculosas
        Hay hiperresonancia en los ápices cuando el pulmon hace suplencia funcional de las bases
3. Determinacion de los bordes Pulmonares
  1. En la cara anterior del hemitorax izquierdo la sonoridad pulmonar termina donde comienza la matidez cardiaca y en la cara anteriordel hemitorax derecho termina donde comienza la amtidez hepatica
    1. En el hipocondrio derecho lo normal es encontrar matidez en por la presencia del higado, pero el 5to espacio intercostal es la zona de transicion donde se encuentra submatidez
      1. Hacia la 10 vertebra dorsal se encuentra el limite inferior o base de los pulmones
        Mediante la percusión se mide la excursion diafragmatica en al region inferiorr de la cara posterior de los hemitorax

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