Zusammenfassung der Ressource
Corazón y Grandes Vasos
- ANAMNESIS
- Dolor torácico: es una de las manifestaciones de la enfermedad cardiaca, pero también
puede originarse por estructuras no cardiacas intratoracicas como la aorta, la art.
pulmonar, el árbol broncopulmonar, la pleura, el mediastino, el esófago y el diafragma.
En tej del cuello, columna y pared torácica como piel, músculos, columna cervicodorsal,
articulaciones costocondrales, glands. mamarias, nervios y médula espinal. Y en organos
subdiafragmáticos como: estomago, duodeno, pancreas y vesicula biliar. También se
puede presentar el dolor sin causa orgánica alguna, el llamado dolor funcional.
- Para poder diferenciar la causa del dolor toracico se debe tener en cuenta la siguiente lista de las
circunstancias sobre las que necesita información: 1.Localización, carácter e irradiación del dolor. 2.
Qué lo causa y qué lo alivia. 3. duración, frecuencia y el patrón que siguen las recurrencias del dolor.
4. Escenario en que el dolor se presenta 5.sintomas asociado.
- Dolor torácico de origen cardiaco es el resultado de: enf. de
las arterias coronarias, enf. valvulares que comprometan el
flujo coronario, enf. del pericardio.
- ISQUEMIA MIOCÁRDICA : Se da cuando disminuye la percusión de sangre
por las arterias coronarias y la principal causa de este fenómeno es la
ateromatosis coronaria. Cuando la Isquemia es transitoria aparece el
cuadro de angina de pecho (AP) y si la esquemia es mas duradera puede
llevar a infarto del miocardio (IM).
- El dolor de la isquemia miocardica usualmente es retroesternal y se
propaga a los brazos, cuello y mandibula. La AP aparece cuando aumenta el
gasto cardiaco (esfuerzo o emociones) y desaparee al disminuir el gasto
(reposo). Si la AP se hace mas frecuente, prolongada y si no disminuye
satisfactoriamente en reposo o con nitroglicerina hay que pensar que el
paciente esta en estado próximo al IM. Este dolor puede deberse a
valvilopatias y en especial de la aortica (estenosis e insuficiencia aortica)
- La IM y AP prematuras (personas menores de
40 años) tienen un carácter familiar por
hiperlipidemias hereditarias
- Dx de causa de dolor depende de el sitio de ubicación del dolor:
- Dolor pleuritico: por irritación plaural. Se acentúa cuando las hojillas
pleurales se deliran una sobre otra por esto este dolor se exacerba con la
respiración, con la tos, el estornudo y la risa y se localiza en el sitio de
compromiso pleural especialmente en las bases pulmonares especialmente
en la región anterolateral porque es donde hay mas movilidad respiratoria.
- Dolor precordial: Se localiza en las inmediaciones del apéx caracteristico
del dolor emocional: dolor muy localizado, de tipo picada, no opresivo,
no se relaciona con el ejercicio. la pericaritis también genera un dolor
precordial y rara vez es retoresternal, también se exacerba con la
respiración y se acentúa y alivia en algunas posiciones.
- Dolor retroesternal: caracteristico de isquemia miocardica. El paciente
lo compara a una opresión o constricción y cuando es ovacionado por in
IM el dolor es muy severo. Generalmente no es bien localizado, se
propaga a la nuca hombros, brazos y con menos frecuencia al dorso y al
epigastrio. Si el dolor es precipitado en emociones y ejercicio y se alivia
prontamente con reposo es AP, si se prolongo por mas de 20 min es IM
- Signo de Levine: Paciente con
AP que describe el dolor
cerrando la mano y coloca el
puño sobre el esternón.
- En la disección aortica el dolor es mas intenso y alcanza su
max. intensidad de inmediato. El tromboembolismo pulmonar
masivo: dolor retroesternal parecido al del IM pero se
acompaña de marcada disnea y cianosis. El dolor
musculoesqueletico se asentía con la tos, el estornudo y el
paciente hace ciertas movs. y toma ciertas posturas. El
espasmo esofagico se asocia con disfagia y regurgitación
- Arritmias: episodios duraderos y aveces paroxisticos de latidos
cardiacos irregulares acelerados (taquiarritmias) o muy lentos
(bradiarritmias). Durante estos episodios disminuye el GC lo cual
genera: visión borrosa transitoria, mareos, desmayos y sincopes.
- En el bloqueo AV completo el pulso es
extremadamente lento y a veces tanto que hace
que el paciente pierda la conciencia y convulsione.
La taquiarritmias ocasionan sensaciones subjetivas
de palpitaciones (percepción consiente del latido
cardiaco.
- Las arritmias mas frecuentes son: la
extrasistolica, la fabricación auricular
y los bloqueos AV
- La causa principal de palpitaciones son las arritmias cardiacas y las principales
causas de arritmia son: coronariopatias (cardiopatía isquemica),
cardiomiopatias, estenosis mitral, hipertiroidismo, embolismo pulmonar,
infecciones sistemicas, desequilibrios electroliticos, medicamentos
(antiarritmicos y simpaticomimeticos), tabaquismo, cafeinismo, y algunos
trastornos emocionales.
- Las maniobras vagotonisantes (masaje carotideo y maniobra
de vansalva) con frecuencia hacen ceder bruscamente un
acceso de taquicardia paroxistica supraventricular, la
ventricular no cede con estas maniobras.
- Disnea: Respiración dificil, usualmente es un
síntoma de enf. cardiaca o pulmonar, anemia
acentuada, acidosis metabólica y obesidad
- Los tipos de disnea que caracterizan
la falla cardiaca izq son: ortopnea y
disnea paroxistica nocturna.
- Ortopnea: Aparición de disnea cuando el paciente se acuesta a
lo largo de su cama con cabecera baja y que lo obliga a
sentarse para mejorar la disnea. Se puede graduar con el
numero de almohadas que el paciente necesita para que no se
presente la disnea. Pero se le debe preguntar al paciente sobre
como es el comportamiento del ahogo cuando se acuesta con
una cabecera baja ya que el paciente puede dormir con
muchas almohadas por problemas cervicales. Después de esto
se establece si la disnea es de esfuerzo o reposo.
- Para tener una idea de la intensidad de la disnea de
esfuerzo se pregunta al paciente cuantas cuadras
puede caminar y cuantos pisos puede subir
antes de presentar disnea. y para apreciar el tiempo de
progreso se pregunta hace 3-6 meses cuantas cuadras
podía caminar sin disnea.
- Disnea Paroxistica Nocturna: Ataque subito de disnea que aparece un
tiempo después de que el paciente a conciliado el sueño. Ella es
ovacionada por un episodio de edema pulmonar. a veces se
acompaña de sibiancias bronquiales y por esto se podría confundir
con asma alérgico. claves a favor del edema: edad avanzada, signos de
falla izq., presencia de cardiopatía hipertensiva, aortica y coronaria.
claves a favor del asma: paciente joven, con antecedentes personales
y familiares de alergia.
- Síncope: Perdida transitoria de la conciencia
debida a la disminución de la percusión cerebral.
si esta disminución no llega a un nivel critico se
dará una lipotimia (desmayo o presincope) porque
no pierde la consciencia, solo hay debilidad súbita
- Algunos sincopes son de origen cardiaco y su
pronostico es reservado. se dan por: arritmias,
estenosis aortica, IM, HTP. Si el sincope o lipotimia
se da cuando el paciente esta acostado se levanta
se sospecha de hipotensión ortostatica.
- El sincope vasovagal se deba a una caída tensiones como
resultado de un reflejo vasodepresor secundario a dolor o
situaciones de miedo o ansiedad. esta precedida de nausea,
malestar, bostezos , acufenos, oscurecimiento visual y al
producirse la linotipia el paciente suda y se pone pálido. Esto
(síntomas prodromicos) le da tiempo al paciente de ponerse en
posición horizontal; si no lo hace el paciente perderá el
conocimiento.
- Ausencia de sintomas prodromicos es propio del
ortostatismo y de los sincopes cardiacos, si el
sincope se acompaña de palpitaciones se debe
pensar en arritmia y si aparece al hacer un
esfuerzo hay que pensar en estenosis aortica.
- Antecedentes
- Antecedentes personales: 1. Presencia de factores de riesgo: contribuyen a
acentuar y acelerar el proceso de trombosis de las art. coronarias: tabaquismo,
HTA,diabetes, obesidad, hiperlipidemias. 2. Antecedentes de Fiebre reumatica
(causa valvulopatia mitral y aortica), sifilis (causa aortitis e insuf. aortica) y enf. de
Chagas importante en Colombia (causa cardimiopatia). 3. Averiguar si el paciente
desde pequeño ha sido cianotico o si tubo soplo cardiaco o si su desarrollo fue
deficiente o alguna otra situación que apunte a cardiopatía congénita.
- Antecedentes familiares: 1. familiares que sufren de HTA o diabetes. 2.
Familiares que hallan muerto de forma súbita en edad temprana. esto
por las cardiomiopatias familiares y entre estas la cardiomiopatia
hipertrofia que genera muerte súbita
- Se recomienda al principiante: 1. correlacionar hallazgos del corazón con
los periféricos: arts, venas, edema periférico. 2. correlacionar también
con hallazgos de otras viseras: hepatomegalia, estertores pul. derrame
pleura, ascitis. 3. Identificar el lado del corazón, las cámaras y válvulas
comprometidas por la enf. cardiaca. 4. Analizar cada hallazgo como
evidencia en pro o contra de las 7 enf. cardiaca primarias o de sus 6
complicaciones.
- Causas mas frecuentes de enf.
cardiaca primaria: son 7
- 1. cardiopatia congenita, 2. cardiopatia isquemica, 3.
cardiopatia hipertensiva, 4. valvulopatias, 5. cardiopatia
pulmonar (Cor pulmonale), 6. cardiomiopatia, 7. enf.
pericardica.
- Complicaciones mas comunes de
las enfermedades cardiacas
- 1. Falla cardiaca, 2. arritmias, 3. Embolización sistemica, 4.
endocarditis infecciosa, 5. pericarditis, 6. Taponamiento
pericardio.
- EXAMEN FÍSICO
- El aparato circulatorio vive en constante estado de adaptación a factores internos y
externos lo cual se manifiesta por cambios en la FC, la presión sanguínea y el GC (el GC
puede triplicarse durante el ejercicio y duplicarse durante una emoción). Esto quiere
decir que los cambios hemodinamicos se producen en cualquier momento y por
muchas actividades que realizamos en el día. Por esta razón el medico debe reconocer
las variantes fisiológicas y no confundirlas con signos de enfermedad.
- Durante el examen fisico el medico debe tener en cuenta: que el
paciente este comodo, no desabrigar bruscamente si el ambiente
es frío ya que se generarían ruidos adicionales en la auscultación,
No olvidar si el paciente sufre de ortopnea para hacer que al
momento en que se deba acostar, el no se sienta incomodo.
- El corazón es un órgano que consta de 3 compartimientos: El
compartimiento cardiaco, en compartimiento arterial
donde se centra la postcarga, compartimiento
venosos donde se centra la precarga
- La patología primaria de una enfermedad solo compromete un solo
compartimiento, pero se manifiesta desde los 3 compartimientos. Por esta
razón el examen cardiaco debe comprender el examen de los 3
compartimientos: ello supone exploración del corazón, examen del pulso
arterial, de las venas yugulares, de los pulmones, del hígado y de los
miemb. inf. en busca de edema.
- PRESIÓN VENOSA Y PULSO YUGULAR
- Son fenómenos por los cuales s manifiesta la actividad de la aurícula
derecha ya que entre estas venas y la aurícula no existe un obstáculo
anatomico que impidan que entre ellas se transmitan las condiciones
hemodinamicas imperantes en la cavidad auricular. El examen del pulso
yugular se encuentra un poco en el olvido y desafortunadamente con ello
el medico pierde mucha información ya que con el análisis de este pulso se
podría contribuir de forma positiva al dx e algunos cambios
fisiopatologicos y de diversas anomalías anatómicas de la aurícula.
- Presión venosa: Puede medirse
de forma directa o indirecta
- Directa: se conecta un manometro con una vena, medida de
esta forma la presión venosa normal es de 5 a 10 cm de agua.
- indirecta: Se estima con el examen semiologico y cuidados de las venas
del cuello. cuando una persona se coloca en decúbito supino en un
plano completamente horizontal, las venas yugulares se distienden y se
observan ingurgitada, esta ingurgitacion normalmente desaparece si el
paciente se sitúa en posición sementada ósea colocando el tronco de tal
manera que forma un ángulo de 45 grados con plano de la mesa o la
cama. Si la ingurgitación yugular persiste en la posición de 45 grados la
presión venosa esta aumentada y si la ingurgitación persiste cuando el
paciente esta sentado o se pone de pie la presión esta muy elevada.
- Para medir el grdo de ingurgitación yugular el
examinador debe cerciorares de que el paciente
no tenga ropa que genere constricción, la cabeza
del paciente debe estar descansando sobre una
almohada pero el cuello no debe estar flexionado
- La presión venosa disminuye en el momento de la
inspiración y aumenta en la espracion. Si sucede lo
contrario (Signo de Kussmaul) hay que sospechar de una
pericarditis constrictiva o una cardiomiopatia restrictiva.
- Una mejor tecnica para estimar la presión venosa con mejor presicion es: poner al
paciente en posición sementada y se observa la vena yugular para apreciar el limite
superior de esta, si este no se aprecia bien se aumenta o disminuye el agulo que el
tronco forma con la mesa, hasta encontrar una posición que nos permita visualizar
bien este limite sup. Se mide la distancia vertical que hay desde el ángulo de louis
del esternón hasta el limite superior de esta columna de sangre y a esta medida se
le añaden 5cm (que es la distancia que hay entre el ángulo de Louis hasta la aurícula
derecha y es una distancia que permanece constante. Esta presión venosa
normalmente oscila entre 5 a 10 cm de agua y por esto se deduce que la medida
desde el ángulo de Louis bata el limite superior de vena yugular no debe sobrepasar
los 5 cm
- En la practica la presion venosa se puede calificar
como: normal, ligeramente aumentada,
medianamente aumentada o muy aumentada
- El aumento de la presion venosa y por ende de ingurgitación
yugular a 45 grados son causados por falla cardiaca derecha
mas frecuentemente. con menos frecuencia puede verse en
pericarditis constrictiva y obstrucción de la VCS donde ella
esta distendida pero no presenta pulso venoso.
- Cuado no hay ingurgitación yugular pero se sospecha de falla cardiaca derecha se
hace útil la prueba de reflujo hepatoyugular: con la palma de la mano se ejerce
presión sostenida (15 a 30 seg) sobre el cuadrante sup. der. del abdomen en
dirección de abajo hacia arriba: normalmente la presión venosa yugular no se
altera con esta maniobra pero cuando hay falla cardiaca derecha si.
- Este fenómeno ocurre porque al comprimir el hígado congestionado
aumentara el retorno venoso, un ventrículo derecho en falla es incapaz
de manejar ese volumen de sangre adicional el cual se remansa en la AD
y en las venas yugulares. En esta maniobra se debe cuidar que el
paciente no suspenda la respiración y no puje para que ello no aumente
el retorno venoso.
- Pulso yugular: Las ondas del pulso venoso dependen de los
cambios de presión de la aurícula derecha y no tiene ninguna
relación con la actividad del ventrículo izq. Las ondas del pulso
venoso son registradas gráficamente por el FLEBOGRAMA el
cual muestra 3 ondas + y 2 -: Las ondas + se denominan a, c y v
y los ondas - x y y
- La onda a: traduce sistole auricular, La onda c: es debida al aumento de la
presion en el sistema venoso el cual determina el ascenso del piso de los
ventrículos durante la contracción sistólica aunque en ocaciones es causada
por la pulsación de la art. carótida que es transmitida a las yugulares. Lo
importante es tener en cuenta que la onda c coincide con el inicio de la
sístole ventricular, por tanto el tiempo entre la onda a y la c mide el tiempo
de conducción AV. La onda v: es una de llenado pasivo y traduce la max.
acumulación de sangre en la aurícula derecha justo en el momento ue
precede al instante en que esa sangre va a precipitarce al ventrículo
derechopor la apertura de la válvula tricúspide.
- La onda x: se produce por la diástole
auricular. La onda u: Es ovacionada por la
baja súbita de presión en la aurícula
derecha debida al vaciamiento de esa
aurícula porque la sangre que tenia paso al
ventrículo.
- Examen clínico del pulso yugular: el examinador debe
buscar este pulso en los tejs. laxos de la base del cuello, en
el angulo que se forma entre el musc. ECM y la clavicula. Se
debe poner especial cuidado para no confundirlo con el
pulso carotideo y para esto se usan los siguientes criterios.
- 1. El pulso venoso yugular no es palpable a diferencia del
carotideo. 2. La amplitud del pulso yugular disminuye durante la
inspiración. 3. El pulso yugular puede abolirse mediante una
presión digital ligera ejercida sobre la zona de entrada de la vena
yugular en el tórax.
- El latido de una vena ingurgitada se aprecia con mayor nitidez
a nivel superior de la columna de sangre. Mediante la
inspeccion es posible observar por cada ciclo cardiaco dos
ondas bien definidas en ese pulso.
- La auscultación cardiaca o la palpación del pulso carotideo con la
inspección del pulso venoso permiten constatar la onda mas ágil y rápida
que ocurre antes de la sístole de corazón (onda a) esta onda esta precedida
de la depresión x; y en la sístole ventricular se aprecia aveces una segunda
onda + (onda v) seguida de la depresión de la diástole ventricular.
- Onda a prominente: reflejo de contracción auricular fuerte lo que
indica que la aurícula se contrae contra una resistencia anormal lo
cual ocurre en los siguientes casos: estenosis tricuspidea, HTP y
estenosis pulmonar (porque aumenta la resistencia al llenado
ventricular debido a la perdida de distensibilidad diastolica que
acompaña a la hipertrofia ventricular derecha) y cuando la aurícula
se contrae en momentos que la válvula tricuspidea esta cerrada
(cuando se contraen simultáneamente los ventrículos y las
aurículas) en este caso se producen ondas a gigantes y se deben
distinguir dos casos:
- Ondas a gigantes en forma completamente regular:
se ve en taquicardias paroxistica conexional
- Ondas a gigantes en forma irregular: Bloqueo AV completo,
taquicardia paroxistica ventricular y en la extrasistole ventricular
- La onda c es muy
divicil preciarla en la
inspección
- La onda v coincide con el final de la sistole. Una onda v dominante es
caracteristica de insuf. valvular tricuspidea, Si la regurgitación tricuspidea es
moderada la onda v no es muy predominante, cuando la regurg. es muy severa
desaparece el descenso x y hay una gran onda v se genera una gran onda c-v
- Pulso venos y carotideo: Pulso venoso es visible pero no
palpabe, el pulso venoso tiene 2 picos el arterial solo
uno, el pulso venoso se oblitera al ejercer una suave
presion sobre la raiz del cuello el arterial no, el pulso
venoso aumenta en espiracion y disminuye en
inspiracion, la comprecion del hipocondrio der. eleva el
pulso venoso.
- INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:
- Metodos intimamente
relacionados ya que lo que se ve
se debe corroborar con la
palpación.
- Inspección: Se realiza en el paciente en decubito dorsal. se debe
observar la region precordial y la conformación general del tórax
para ver si existen anormalidades (cifosis o escoliosis) que puedan
alterar la posición y funcionamiento del corazón. Después
debemos observar si en la región precordial o cercahay existencia
de pulsaciones normales (como las del apex) o anormales (como
las epigastrios o las que se dan por dilataciones aneurismaticas).
para apreciarlo de mejor manera se debe observar al paciente de
frente y de forma tangencia. Las pulsaciones precordiales suelen
versa con mayor claridad en la apnea postespiratoria porque en
este momento el corazón esta mas próximo a la reja costal
- Para inspeccionar el precordio es esta
apnea se le da al paciente las siguientes
indicaciones: 1, respire hondo, 2. bote
todoel aire, 3. mantengas asi.
- Palpación: primero se debe determinar donde esta la
punta del corazón (apex) que esta constituida por la
pared del ventrículo izquierdo, que durante la sístole
rota hacia adelante y hacia la derecha proyectando
bruscamente el apex hacia la reja costal. Si este choque
apexiano no se siente en el paciente que esta en
decúbito se debe buscar con el paciente en decúbito
lateral o sentado e inclinado hacia adelante si es el caso.
Sia pesar de esto no se siente se le pide al paciente que
haga una apnea postinspiratoria y una vez se recubra se
deja la yema de un dedo en el sitio donde se sintió para
luego determinar la posición del apex. contando los
espacios intercostales
- El apex normalmente se encuentra en el
ato o ato espacio intercostal izquierdo
en su intersección con la linea
medoclavicular.
- Hay que ser meticuloso con la palpación del apex ya que a
no ser que se trate de un paciente muy obeso la ausencia
del latido apexiano es signo de enfermedad o anomalía
tal como: enfisema pulmonar,dextrocardia, derrame
pericardio
- Cuando hay crecimiento del VI el apex se desplaza hacia
afuera y hacia abajo pudiendose encontrar a veces en
séptimo espacio intercostal con linea axila media
- La cardiomegalia izq. puede ser por hipertrofia: sobrecarga de
presión, el ventrículo golpeo vigorosamente la pared
tocacica pero no hay desviación. dilatación: sobrecarga de
volumen y es la que hace descender y desviar el apex y el
área de impulso se agranda sintiendo como si una bola
penetrara en la mano.
- Normalemente las entidades que comienzan a
hipertrofiar el ventrículo lo terminan dilatando.
- Crecimiento del VD se debe buscar el latido
paraesternal: en los espacios intercostales
izquierdos cerca del esternón o buscar pulsaciones
subxifoneanas o epigastricas
- Una cardiomegalia derecha el apex puede desvirase
hacia afuera pero no hacia abajo y la palpación del
apex se torna dificilpor la desviación del VI
- Un aumento de la fuerza del latido cardiaco perceptible a la
palpación se produce en las entidades que causa erotismo:
Hipertiroidismo, anemia, estenosis mitral, taquicardia
paroxistica y neurosis cardiaca
- Pulsaciones epigastrios: es normal verlas en personas lingilineas,
aneurisma aortico e insifuciencia aortica si son muy acentuadas,
pulsación hepática por insuf. tricuspidea. Priemro debemos
descartar todas estas antes de decir que las pulsaciones
epigastrios son por cardiomegaiia der.