Caso de Víctor

Exploración Física
1. TA: 110/70; PAD: 40; PAM: 83; FC: 87x'; FR: 14x'; Temperatura: 36.5º; Peso: 63kg; Talla: 1.60m; IMC: 24.6
2. Ruidos Respiratorios con presencia de estertores bibasales en los campos pulmonares
3. Foco aórtico limpio. Foco pulmonar con ruido protosistólico de eyección. Foco tricuspídeo con presencia de soplo holosistólico de grado III/IV que incrementa a la maniobra de Rivero Carvallo. Foco Mitral: Primer ruido reforzado, sístole limpia, chasquido de apertura mitral, soplo diastólico en decrecsendo con esfuerzo presistólico
4. Abdomen blando, depresible, timpánico, doloroso a la palpación en epigastrio con peristalsis prsente
5. Miembros superiores con pulsos homocrótos y sincrónicos. Miembros inferiores con edema de tobillos, blando, no doloroso, bilateral y simétrico (Godete ++)
Estudios de Gabinete
1. Laboratorios: -Creatinina 1.5mg/dL -BUN32mg/dL -Glucosa 93mg/dL
2. Rx de Tórax: Campos pulmonares con signos de hipertensión venocapilar y edema intersticial, aumento de la trama intersticial y redistribución vascular con engrosamiento de las venas pulmonares así como presencia de líneas B de Kerley bilaterales
3. Silueta cardiaca con 4 arcos y ligera dilatación pulmonar con ICT de 0.7
4. ECG: Ritmo sinusal con PR constante de 160 ms, transición a nivel de V6. - TIDI de 0.06s en V1 y 0.45s en V5 y V6. - AQRS a 110º. - QTc de 430ms. - No hay alteraciones del segmento ST. - Índice de cabrera de 0.75. - Índice de Lewis de -19
Ficha de Identificación: Masculino de 30 años, soltero, estudiante de posgrado de Física Nuclear en la UNAM
1. APNP: Sedentario, en sus tiempos libres ve TV y navega en internet varias horas. Consumo de alimentos en la vía pública
  1. 6 años con disnea progresiva al subir escaleras (3-5 pisos)
    1. Al día de hoy al subir un piso Victor presenta Disnea
2. PA: Ayer después de jugar una cascarita por 7 minutos presentó_
  1. Disnea, tos, palpitaciones y edema maleolar, bilateral, simétrico, blando, no doloroso por la noche, acompañado de fatiga
    1. Desde hace un año refire la sensación de debilidad, cansancio, inapetencia y disnea la cual sede con reposo
      1. Dolor en epigastrio de tipo urente sin irradiación que se exacerba en periodos de ayuno prolongado y después de ingerir analgésicos para el dolor de cabeza
3. AHF:Madre y hermana con DM, hermano finado por glomerulonefritis
4. APP: Múltiples cuadros de faringoamigdalitis en la infancia
  1. A los 7 años cursó con un cuadro de faringoamigdalitis,dolor en tobillos y rodillas de tipo migratorio e incapacitante, nódulos en los codos y eritema en todo el cuerpo
    1. Tratado con penicilina
Diagnósticos
1. Estenosis mitral secundaria a:
  1. Disnea grado I Según la Medical Research Council
    1. Disnea grado II Según la NYHA
  2. Criterios de Jones (1M + 2M o 2m)
    1. Mayores: Carditis, Artritis, Corea de Sydenham, Nódulos de Meynet, Eritema Marginado
      1. Carditis por FR: Enfermedad inflamatoria sistémica causada por estreptococo beta hemolítico, cuando se manifiesta con carditis se aprecia en al tercer semana un soplo cardiaco de nueva aparición, cardiomegalia e IC
    2. Menores: Antecedente de brote reumático, artralgias, fiebre, bloqueo AV de 1er grado, leucocitosis
  3. Fiebre Reumática
    1. Penicilina Benzatínica 600,000U IM (-30kg); 1200000U (+30kg); Máxima de 2.4 millones de U
      1. Penicilina V 125mg/12hrs VO por 10 días (-30kg); 250mg/12hrs VO por 10 días (+30kg);
        Eritromicina en alérgicos 40mg/kg/día VO por 10 días
2. Pb gastritis de etiología a determinar
  1. En tratamiento con Omeprazol y Retiro de AINE's
3. Insuficiencia cardiaca global
  1. Mayores
    1. Disnea paroxística noctirna, ingurgitación yugular, estertores pulmonares, cardiomegalia, edema agudo pulmonar, tercer ruido, reflujo hepatoyugular
  2. Menores
    1. Edema de miembros inferiores, disnea de esfuerzo, hepatomegalia, derrame pleural, FC > 120
  3. Criterios de Framingham (2 CM, o 1M + 2m o 3m)
4. Edema agudo de pulmón
5. Pb Insuficiencia Prerenal
6. Insuficiencia tricuspídea
Tratamiento
1. Succionato de Metoprolol 95mg C/24hrs
  1. Furosemida de 40mg c/8hrs
    1. Dieta en quintos
Báez Rubio Andrés 3722

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	Erstellt von Andrés Báez vor fast 8 Jahre