Hipotireoidismo

deficiente produção ou ação dos hormônios tireoidianos
1. Primária
  1. Falência da Tireoide
    1. Etiologia em adultos
      1. Patologias Tireoidianas
        Tireoidite de Hashimoto*
        Doença de Graves em estágio final (agressão glandular pelo processo autoimune)
        Tireoidites subagudas (granulomatosa, linfocítica e pós-parto)
        transitório na maioria das vezes
        20% - 30% mulheres com tireoidite pós-parto: desenvolvem HPT em 5 anos
        Tireoidite de Riedel (fibrótica)
        doenças infiltrativas (ex hemocromatose, sarcoidose, esclerose sistêmica progressiva, amiloidose ou cistinose)
      2. Fármacos
        Ingestão excessiva de Iodo
        Medicamentos ricos em iodo (amiodarona, contrastes radiológicos)
        Carbonato de lítio
        alfainterferon e interleucina 2
        ácido paraminossalicílico, fenilbutazona, aminoglutetimida, talidomida e etionamida
        inibidores da tirosinoquinase (sunitinibe e sorafenibe)
      3. Radioterapia externa
        da cabeça e pescoço
        + transplante medula óssea
    2. Etiologia em crianças
      1. Tireoidite Hashimoto*
        Raro em <4 anos
      2. Baixa ingestão iodo
      3. Defeito desenvolvimento da glândula
      4. Administração inadvertida de iodo a gestantes hipertireoideas
      5. Hiporresponsividade ao TSH (raro)
      6. Defeitos herdados biossíntese dos hormônios
      7. resistência a hormônios tireoidianos
  2. Muito prevalente no mundo (raça branca*)
2. Secundária
  1. causa hipofisária, deficiência de tireotrofina ou TSH
    1. hipotireoidismo central
      1. bem menos comum
      2. Etiologia Adquirida
        qualquer processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo, isquêmico ou trauma que comprometa a capacidade secretória da hipófise anterior/hipotálamo
        lesões tumorais*
        tratamento cirúrgico e/ou radioterápico
        quantidades suprafisiológicas de corticoides, endógenas ou exógenas e TTT a longo prazo com somatostatina
        uso de bexaroteno
      3. Etiologia congênita
        defeitos na estimulação ou síntese do TSH ou na estrutura desse hormônio
3. terciária
  1. deficiência do hormônio liberador de tireotrofina ou TSH
4. Fatores de risco
  1. Idade > 60 anos
  2. Sexo feminino
  3. Bócio
  4. Doença nodular tireoidiana
  5. História familiar de doença tireoidiana
  6. História de radioterapia na cabeça e pescoço (radiação externa e iodo radioativo)
  7. Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana
  8. Fármacos (amiodarona, lítio, tionamidas, alfa-interferon)
  9. Baixa ingestão iodo, síndrome de down, síndrome de turner
Sinais e sintomas
1. Muitos assintomáticos ou oligossintomáticos
2. clássicos: astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca e descamativa, voz arrastada, hiporreflexia profunda, edema facial, anemia, bradicardia.
  1. mixedema
  2. OBS: o ganho de peso (modesto) do quadro = retenção hídrica!!
3. Alterações metabólicas:
  1. ↑ colesterol LDL (com ou sem hipertrigliceridemia)
    1. + susceptíveis a oxidação = + aterogênicas
  2. ↓ HDL (pouco) ou normal
  3. ↑ Proteína C reativa ultrassensível, homocisteína e lipoproteína
  4. Pode: ↑ transaminases, creatinoquinase e DHL.
  5. revertem com TTT
4. Alterações endócrinas
  1. hiperprolactinemia
  2. redução níveis de IGF-1 e IGFBP3, hipossensibilidade do GH aos testes de estímulo
5. Oftalmológicas, neurológicas e psiquátricas
  1. coma mixedematoso
  2. cefaleia, tonturas, zumbido no ouvido, astenia, adinamia, alterações vestibulares, déficits cognitivos, distúrbios visuais, deficiência auditiva, parestesias, etc
  3. risco aumentado para glaucoma
6. Pele e fâneros
  1. pele seca, descamativa e áspera, pode ficar amarela (caroteno)
  2. cabelos secos, quebradiços, queda de cabelos, unhas frágeis, madarose, edema facial
  3. lenta cicatrização feridas e úlceras
7. Sistema cardiovascular
  1. bradicardia, redução débito cardíaco, hipofonese de bulhas, baixa voltagem QRS, alterações inespecíficas do ST-T.
  2. Maior risco para doença arterial coronariana aterosclerótica
8. Sistema digestivo
  1. anorexia, constipação intestinal, distensão gasosa, retenção fecal, íleo paralítico
9. Sistema respiratório
  1. respirações lentas e rasas, dispneia
10. sistema musculoesquelético
  1. fadiga muscular generalizada, mialgias e cãimbras
  2. redução da remodelação óssea e da resistência à ação do PTH
11. Renais
  1. ↓ fluxo sanguíneo renal e ↓ TFG
  2. ↑ nível sérico de creatinina, ácido úrico e magnésio
12. sistema reprodutivo
  1. M: irregularidades menstruais, anovulação e infertilidade
  2. H: diminuição da libido, disfunção erétil e oligoespermia
13. hematopoietico
  1. anemia leve a moderada
    1. normo ou macrocítica
14. Exame da tireoide
  1. bócio em bebês/crianças
    1. defeito congênito na síntese dos hormônios tireoidianos*
  2. adultos
    1. tireoidite de hashimoto*
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
1. Hipotireoidismo primário
  1. ↑ TSH e ↓T4 livre
  2. subclínico: ↑ TSH e T4 livre normal
    1. trata se: TSH persistentemente > 10 mUI/L ou entre 4,5-5,55 e 10 mUI/L + anticorpos antitireoperoxidase E/OU bócio E/OU dislipidemia E/OU sintomas hipotireoidismo
  3. Níveis de TSH p/ diagnóstico
    1. até os 65 anos > 4,5 mUI/L
    2. de 65 a 75 anos > 6mUI/L
    3. acima de 75 anos > 10 mUI/L
2. Hipotireoidismo central
  1. ↓ T4 livre, mas TSH pode estar normal, ↓ ou ↑
3. Coma mixedematoso
  1. complicação mais grave do hipotireoidismo, com alta mortalidade
TRATAMENTO
1. Levotiroxina (L-T4), dose única/dia
  1. 1/2 vida = 7 d
  2. tomar a medicação em jejum
  3. dose ideal depende: idade e peso
    1. crianças precisam de doses ↑
    2. entre 16 - 60 a: dose entre 100 - 150 m/ 125 - 200 h
    3. > 60 anos, coronariopatas ou com hipotireoidismo de longa data: começa com 12,5 a 25 ug/dia e vai reajustando se necessário a cada 15 a 30 dias
      1. o uso de LT4 em coronariopatas pode precipitar ou exacerbar angina de peito, IAM, arritmias ventriculares e insuficiência cardíaca
        se surgirem essas complicações: trata-as primeiro, depois trata o hipotireoidismo
    4. requer dose + alta: ↑ ingesta de fibras, secreção ácida prejudicada, infecção por H. pylori, doença celíaca, inflamatórias intestinais crônicas, intolerância a lactose, cirurgia bariátrica, giardíase crônica, outras parasitoses intestinais, obesidade grave, vários medicamentos, gravidez
  4. resposta ao TTT: dosagem de TSH e T4 livre após 6 sem
    1. metas de TSH
      1. 20 - 60 a: 0,5 - 2,5
      2. 60 - 70 a: 2 - 6
      3. 70 - 80 a: 2 - 8
      4. > 80: 2 - 10
    2. se TSH ainda elevado: aumenta a dose em 12,5 a 25 ug/dia até conseguir normalizar
    3. se TSH suprimido: diminuir dose!
    4. hipotireoidismo central: avalia pela dose de T4 livre
  5. EA
    1. mt bem tolerada!
    2. doses excessivas: hipertireoidismo
    3. doses que suprimam o TSH: efeitos cardiovasculares (fibrilação atrial, hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda, doença miocárdica isquêmica
  6. resposta ao tratamento: geralmente mt boa!
    1. se não:
      1. resistência aos hormônios tireoidianos
      2. má adesão ao TTT*
        existe a possibilidade de fazer dose única semanal
  7. duração TTT depende da causa
    1. tireoidite granulomatosa e pós-parto: tempo limitado*
    2. tireoidite hashimoto: pra sempre* (5% voltam ao normal)
2. em pacientes com insuficiência adrenal: inicia reposição de glicocorticoide (caso contrário, existe risco de crise adrenal)
RASTREIO
1. Idade > 60 anos; bócio; história radioterapia cabeça/pescoço; tireoidectomia ou terapia com iodo radioativo; doença autoimune; gestação; sind de down e de turner; hipercolesterolemia; uso de fármacos (lítio, amiodarona, interferon-alfa, etc)

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