Emergência Pediátrica - Anafilaxia - Resumo SBP 2016

Anafilaxia Introdução Reação multissistêmica grave de início agudo e potencialmente fatal, em que alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas podem estar presentes: Urticária, Angioedema, Comprometimento Respiratório e Gastrintestinal e/ou Hipotensão Arterial.  A ocorrência de 2 ou + destes sintomas imediatamente após a exposição ao alérgeno suspeito alerta para o diagnóstico e tratamento imediato. A ausência de critérios mais abrangentes leva à sua subnotificação, subdiagnóstico e possíveis erros ou retardo na instituição da terapêutica adequada.  O termo ANAFILAXIA deve ser utilizado na descrição tanto de casos mais graves acompanhados de choque (colapso cardiovascular), quanto dos casos mais leves.

Epidemiologia Incidência desconhecida Entretanto, estudos relatam aumento da incidência dos casos de anafilaxia Principais causas: Alimentos, medicamentos (ATBs - beta-lactâmicos - e AINEs) látex (segunda maior causa perioperatória; 1º relaxantes musculares), radiocontrastes iônicos de alta osmolaridade (podem ser fatais), exercício físico (isolado ou associado a alimentos - camarão, maçã, aipo e trigo), picadas de insetos e idiopática.

Diagnóstico O diagnóstico é eminentemente clínico Anamnese deve ser detalhada e os seguintes aspectos devem constar da mesma: agente suspeito, via de administração, dose, sequência de sintomas, tempo para início dos mesmos, tratamento anteriormente aplicado na mesma situação clínica, outros fatores associados como exercício e/ou uso de medicamentos. Dosagem de triptase plasmática, pode auxiliar na confirmação do diagnóstico de anafilaxia (pouco utilizada) Para confirmação da etiologia são necessários exames complementares. Em situação emergencial, a dosagem de imunoglobulina E (IgE) sérica específica no momento da reação pode ser negativa, por isso deve ser realizada posteriormente e é útil para a educação do paciente e a instituição de medidas terapêuticas. Critérios de alta probabilidade diagnóstica: 1 – Reação aguda, de evolução rápida (minutos a horas), com envolvimento de pele/mucosas acompanhada de ao menos um dos seguintes sintomas: dificuldade respiratória (por edema laríngeo ou broncoespasmo) e hipotensão arterial (lipotímia, síncope ou choque e taquicardia [início - compensatório] e bradicardia [avançado - descompensado]) Outros dois critérios adicionais devem ser considerados quando ocorre exposição a um alérgeno previamente suspeito para o paciente: 2 – Reação aguda com envolvimento de dois ou mais dos seguintes -> pele/mucosas: prurido/flush/urticária e/ou angioedema/dificuldade respiratória/hipotensão arterial/sintomas gastrintestinais persistentes 3 – Redução da pressão arterial (PA): em crianças PA baixa para a idade, ou queda de 30% na PA sistólica. Em adolescentes e adultos: PA < 90 mmHg ou queda > 30% na PA sistólica. Diagnóstico diferencial Mais comum: Reação Vasovagal -> confusão -> sudorese, náusea, hipotensão e bradicardia* (na anafilaxia temos taquicardia, ocorrendo bradicardia apenas em situações pré falência cardiorrespiratória) e ausência de sintomas cutâneos como urticária/angioedema. Menos comuns: Mastocitose sistêmica, agioedema hereditário, feocromocitoma, síndrome carcionoide, disfunção de cordas vocais e escromboidismo

Fisiopatologia Na maioria das vezes, é desencadeada por mecanismo imunologicamente mediado por IgE contra diferentes antígenos como: alimentos, medicamentos, veneno de insetos himenópteros (abelhas, vespas, formigas), látex, entre outros; e com liberação imediata de histamina e outros mediadores de mastócitos e basófilos.  Outros mecanismos imunológicos podem ocorrer, como no caso de reações por imunocomplexos circulantes a produtos biológicos. Raramente pode ser ocasionada por mecanismos não imunológicos, sendo o mais comum a ativação direta de mastócitos. Podem estar envolvidos Componentes do sistema complemento, Mediadores do ácido araquidônico como leucotrienos e prostaglandinas, Cininas, Fatores da coagulação Fatores da fibrinólise  Em muitas ocasiões o fator etiológico é desconhecido, sendo estes casos designados como “Anafilaxia idiopática”. 

Tratamento Emergência médica Reconhecimento do quadro -> preservar permeabilidade das vias respiratórias -> manter pressão sanguínea -> oxigenação. Três aspectos fundamentais: Administração Rápida de Adrenalina -> droga de primeira linha no tratamento -> prescrição essencial para reversão do quadro e salvar a vida do paciente Decúbito Dorsal com MMII elevados Manutenção Adequada da Volemia O efeito beta-adrenérgico da adrenalina: Reverte a vasodilatação periférica,  Dimini edema de mucosa -> desobstrui vias aéreas superiores, diminui hipotensão, reduz sintomas de urticária e angioedema Aumenta contratilidade do miocárdio,  Aumenta débito cardíaco  Aumenta o fluxo coronariano Causa broncodilatação Suprime a liberação de mediadores de mastócitos e basófilos

Acompanhamento da Anafilaxia Observação clínica:  Casos Leves -> mínimo de 6-8 horas Casos Graves -> 24-48 horas Reações bifásicas podem ocorrer entre 8 e 12 horas após o episódio agudo, em 10% dos casos. Os corticosteroides, quer por via oral ou parenteral são tradicionalmente administrados, porém têm pouca ou nenhuma ação no tratamento agudo da anafilaxia. Antihistamínicos devem ser considerados agentes de segunda linha. Indivíduos com asma mal controlada têm maior risco de reações fatais. Quanto mais a hipotensão se agrava na evolução da reação, menor resposta ao tratamento com adrenalina. Mesmo com o administração rápida de adrenalina, até 10% das reações podem não ser revertidas. Paciente já em uso de beta-bloqueador pode necessitar de doses maiores de adrenalina para o mesmo efeito. Nestes casos, o ideal é utilizar glucagon: 5-15 μg/minuto EV (infusão contínua).

Orientações e Medicações após Alta Orientar sobre possibilidade de recorrência de sintomas até 12 horas após o episódio, em especial nos casos idiopáticos. Se: Possibilidade de absorção contínua do alérgeno; Presença de asma mal controlada; ou História anterior de reação bifásica. Receitar: Corticosteroides via oral (prednisona ou prednisolona 1-2 mg/Kg/dia em dose única) pelo período de 5-7 dias; e Antihistamínicos H1 de 2ª geração (fexofenadina, cetirizina, deslotaradina) nas doses habituais, utilizados para todas as faixas etárias por pelo menos 7 dias.

Prevenção Todos os pacientes com reações anafiláticas devem ser encaminhados ao especialista em alergia, para investigação etiológica, avaliação de riscos, prevenção de novos episódios e tratamento de comorbidades.  Medidas preventivas e educativas: Reconhecimento dos sinais precoces de novo episódio de anafilaxia. Fornecer plano de ação para exacerbações, contendo informações escritas em linguagem clara, orientações de conduta, nome e dose dos medicamentos. Paciente deverá portar documento de identificação com as seguintes informações: diagnóstico, telefone de contato e plano de ação. Notificação da escola sobre o risco de anafilaxia e sobre quais medidas devem ser tomadas em caso de emergência. Orientação para aquisição de dispositivo autoinjetor de adrenalina, bem como da segurança do seu uso face ao risco da reação anafilática -> doses fixas (0,15 mg crianças até 30 Kg; 0,3 mg para crianças maiores/adultos) estão indicados especialmente nos casos de risco contínuo de morte e de exposição antigênica -> orientar sobre prazos de validade -> aplicação na face antero-lateral da coxa (mesmo por cima da roupa -> poupar tempo) -> caso não haja melhora -> 2ª dose em 5-10 minutos após a primeira. Suspensão de medicamentos de risco ou que possam interferir no tratamento da anafilaxia:  betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, inibidores da monoamino oxidase (iMAO) entre outros. Evitar contato e inalação em caso de Alergia ao látex -> substituir por vinil, nitrila, polietileno ou silicone. Imunoterapia Específica Dessensibilização e/ou Indução de tolerância Pré-tratamento preventivo -> exames com radiocontrastes.