Câncer de Tireoide - Cirurgia

Anatomia - Embriologia -> Derivada do forame cego (quarto arco faríngeo e terceira e quarta bolsas faríngeas); - Histologia -> Células foliculares e parafoliculares; Irrigação -> Aa. Tireoideas superior e inferior; - Drenagem Venosa -> Veias Tireoideas:                                                             Superiores e médias -> drenam para jugular interna;                                                             Inferiores -> drenam para braquiocefálicas. - Inervação -> Nervo vago -> intima relação com o N. Laríngeo Recorrente; - Função -> Produção de hormônios tireoidianos T3 e T4 (regulação da homeostase). Fisiologia          Mecanismo de feedback negativo entre TSH e os hormônios tireoidianos T3 e T4 - Eutireoidismo: TSH e T3/T4 normais; - Hipertireoidismo: TSH baixo e T3/T4 aumentados; - Hipotireoidismo: TSH aumetando e T3/T4 baixos. Nódulos Tireoidianos - 5% da população -> mais mulheres - 5% são malignos - Incidentalomas (tumor encontrado por coincidência (incidental), sem sintomas clínicos ou suspeitas) -> normalmente em consulta ginecológica. - Primeira conduta -> busca para confirmar ou descartar câncer.

Câncer de Tireoide - Grupos de maior prevalência para Ca de Tireoide:          *Crianças;          *Adultos com <30 anos;          *Pacientes com histórico de irradiação de cabeça e pescoço;          *Pacientes com história familiar de Ca de tireoide;          *Paciente masculino com nódulo de tireoide (a presença de nódulos em homens é menos esperada, quando há, em geral, prediz neoplasia). - História Clínica:          *Crescimento rápido; dor local; rouquidão;          *História familiar positiva; PAF alterado - Exame Físico:          *Massa rígida, fixa e sintomas obstrutivos;          *Linfadenopatia cervical Investigação do Nódulo - Exames:          *TSH          *US de Tireoide          *PAAF          *Cintilografia (reservado -> casos de nódulos + hipertireoidismo) - TSH:          *Diminuído -> Hipertireoidismo (Bócio Tóxico [quente/produtor de hormônio], Doença de Graves, Tireoidite).          *Normal          *Aumentado Conduta dirigida - Presença de nódulo com clínica/laboratório de hipertireoidismo -> Cintilografia -> Se nódulo quente ("Tóxico" ou produtor de hormônios) -> Não há necessidade de investigação citológica (PAAF) -> Em geral, descarta-se Ca de tireoide. - Presença de nódulo com exame de TSH normal, subclínico ou diminuído -> US de tireoide. Avaliação ultrassonográfica dos nódulos de tireoide - Características associadas ao risco aumentado para Ca de tireoide:          *Hipoecogenicidade;          *Microcalcificações;          *Vascularização central;          *Margens irregulares;          *Nódulo mais alto do que largo;          *Aumento do nódulo documentado;          *Presença de linfonodo cervical suspeito. - Classificação do Us de nódulo de tireoide quanto a vascularização -> Classificação de Chammas:           I - Ausência de vascularização;          II - Vascularização periférica;          III - Vascularização periférica > central;          IV - Vascularização central > periférica;          V - Vascularização apenas central.                            I ao III -> Benigno                     IV e V -> Maligno - Classificação geral do Us de nódulo de tireoide segundo ACR TI-RADS -> American College of Radiology  - Thyroid Imaging Reporting and Data System: http://tiradscalculator.com/          *TI-RADS 1: negativo, tireoide normal;          *TI-RADS 2 benigno, características benignas;          *TI-RADS 3: provavelmente benigno, sem características suspeitas;          *TI-RADS 4A: pouca suspeita, uma característica suspeita;          *TI-RADS 4B: suspeita intermediária, duas características suspeitas;          *TI-RADS 4C: suspeita moderada, três ou quatro características suspeitas;          *TI-RADS 5: alta suspeita, cinco características suspeitas;          *TI-RADS 6: malignidade comprovada e conhecida.

PAAF de Nódulo de Tireóide - Estudo citológico; - Sistema Bethesda de classificação:          6 categorias;          Concodância de 89-95%. - Classificações e Condutas:          *Bethesda I                      Repetir PAAF;                      Observação, excisão cirúrgica (US sem alta suspeita)                      Cirurgia (US com alta suspeita)          *Bethesda II                      Nenhuma conduta necessária;                       Operar nódulos acima de 4 cm (discutível);                      Nódulo de baixa a intermediária suspeição: nova biópsia em 12 a 24 meses;                      2 PAAF negativa; chega de Biópsias !!!             *Bethesda III                      Repetir a PAAF                      Testes moleculares (BRAF , NRAS , HRAS , KRAS, RET / PTC1 , RET / PTC3 , PAX8 / PPARγ)                      Bx por agulha grossa                      Cirurgia             *Bethesda IV                      Cirurgia                      Teste molecular             *Bethesda V e VI                      Cirurgia - Tireoidectomia Total

Tipos de cânceres de Tireoide 1. Papilífero          75% a 80% dos casos          Bom prognóstico          Disseminação linfática          Cirurgia (avaliar linfadenectomia) 2. Folicular          20% dos casos          Possui uma variante (Céls de Hurthle)          Disseminação hematogênica (Mtx a distância)          Melhor prognóstico em pacientes < 45 ano 3. Medular          Tumor das células C          Produtor de calcitonina          Disseminação linfática e hematogênica          Não responde ao radioiodoterapia 4.Anaplásico - indiferenciado          1 a 3% dos casos           Extremamente agressivo          100% óbito em 1 ano Seguimento da Tireoidectomia Total - TSH (após TT, TSH aumenta -> controlar com hormônios tireoidianos) - Tireoglobulina (indica se houver sucesso cirúrgico, se há possível recidiva ou metástase -> investigar); - Radioiodoterapia