Patología vascular

PATOLOGÍA VASCULAR

Los dos principales mecanismos de la enfermedad vascular son: Obstrucción de la luz vascular (parcial -estenosis- o completa). Debilitamiento de las paredes vasculares (aneurisma). LA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN VASCULAR NORMAL Los componentes básicos de las arterias y venas son: células endoteliales, células musculares lisas y componentes de la MEC (elastina, colágeno, GAG, etc). Y la distribución de los mismos es variable en cada tipo de vaso, dependiendo de las necesidades mecánicas y metabólicas. Estas diferencias condicionan qué tipo de patología va a afectar el área específica.  Estos componentes se distribuyen en 3 capas concéntricas: ÍNTIMA (endotelio), MEDIA (músculo) y ADVENTICIA (tej. conectivo laxo, vasa vasorum y nervios).  Arterias: 3 tipos de arterias, según su tamaño y estructura: GRANDES (aorta y ramas principales), MEDIANAS (ramas secundarias de la aorta) y PEQUEÑAS (arteriolas). Capilares: en ellos ocurre la difusión de oxígeno, densa distribución en tejidos con altas necesidades metabólicas. No poseen media (pero sí pericitos). Venas: paredes más finas y luces y diámetros más grandes. Distribución: vénulas poscapilares --> vénulas colectoras --> venas pequeñas, intermedias y grandes --> corazón. Vasos linfáticos: recolectan el líquido intersticial y células inflamatorias extravasadas y los devuelven a la sangre. Vía de diseminación de infecciones y tumores.  

ANOMALÍAS VASCULARES

Hay 3 tipos de anomalías vasculares congénitas de especial importancia: Aneurismas congénitos o en baya (hemorragia y muerte) Fístulas arteriovenosas (sobrecarga del corazón) Displasia fibromuscular (estenosis, aneurisma)

RESPUESTA VASCULAR A LA LESIÓN

CÉLULAS ENDOTELIALES: poseen características metabólicas, genéticas y morfológicas diferentes según la localización anatómica. En estado basal desempeñan funciones homeostáticas: propiedad antitrombótica, tonicidad muscular vascular, crecimiento muscular, regulación de la permeabilidad, metabolización de hormonas, etc.   En estado activado (activación endotelial) responde a diversos estímulos (traumatismo, infección, oxidación, hipoxia, etc) mediante cambios morfológicos y producción de sustancias biológicamente activas. La disfunción endotelial es una alteración del fenotipo endotelial caracterizada por ser proinflamatoria y protrombógena, generadora parcial de trombos, aterosclerosis y lesiones hipertensivas.  CÉLULAS MUSCULARES LISAS: ante estímulos adecuados tienen capacidad proliferatoria, producen citocinas y factores de crecimiento, sintetizan componentes de la MEC y la fluctuación de su tonicidad modifica el diámetro vascular (vasocontricción/dilatación). ENGROSAMIENTO DE LA ÍNTIMA EN RESPUESTA A LA LESIÓN VASCULAR Ante una lesión vascular se produce la secreción de factores de crecimiento, citocinas y demás sustancias quimioactivas que "activan" y atraen a las células endoteliales y musculares para la reparación. Se produce entonces la migración desde la periferia o la circulación de células endoteliales que tapizan la íntima y la migración de células musculares lisas desde la capa media hacia la íntima con la consiguiente proliferación y secreción de componentes de la MEC para "taponar" el sitio lesionado (cicatriz). Y de dicho proceso de cicatrización deriva el engrosamiento de la íntima.  En ocasiones este engrosamiento por cicatrización puede causar estenosis e impedir el flujo sanguíneo normal.  

Enfermedad vascular hipertensiva

La mantención de cierto valor de PA (120/80 mmHg) sistémica y local es fundamental para la homeostasis: la hipotensión puede derivar en hipoperfusión tisular mientras que la hipertensión puede causar daño orgánico y es un factor de riesgo para desarrollar aterosclerosis. La hipertensión puede clasificarse en 2 tipos de acuerdo a su etiología: HTA esencial (95%) de origen idiopático, probablemente multifactorial. HTA secundaria (5%) a algún trastorno renal, endocrino, cardiovascular o neurológico. Las complicaciones de la HTA implican hipertrofia e insuficiencia cardíaca, demencia multiinfarto, aumento del riesgo de aterosclerosis, insuficiencia renal y disección aórtica. La mayoría de los pacientes hipertensos se mantienen asintomáticos durante años antes de presentar dichas complicaciones. Sin tratamiento, la mitad muerte por cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca congestiva y un tercio muere por ACV. HTA maligna (5% de los pacientes) se caracteriza por elevación grave de la PA (+200/120mmHg), insuficiencia renal y hemorragia y exudados retinianos. Causa la muerte entre los 1-2 años si no es tratada. 

Regulación de la PA

La PA es una función del GASTO CARDÍACO y de la RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA, los cuales se ven afectados por diversos factores.

A su vez: El GC es una función del VOLUMEN SISTÓLICO y de la FRECUENCIA CARDÍACA, ambos determinados por otros factores. La RVP está determinada, a nivel de las arteriolas, por el equilibrio entre factores vasoconstrictores y vasodilatadores.

Los riñones y el corazón poseen células especializadas que perciben los cambios en la presión y volumen arterial, liberando en respuesta efectores circulantes que ayudan a su estabilización: los riñones influyen en la RVP y en la homeostasis del sodio mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona; mientras que el corazón libera péptidos natriuréticos miocárdicos ante una volemia aumentada.

PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN

La HTA es una enfermedad causada por una combinación de factores ambientales y genéticos, se dice que la mayor parte de los casos son de origen idiopático. Es razonable relacionar el desarrollo de HTA esencial con la combinación de pequeñas disfunciones en la homeostasia del sodio y la alteración del tono y estructura de los vasos sanguíneos.  Patogenia de la HTA secundaria:  Hipertensión renovascular, debida a la estenosis de la A. Renal que causa una disminución del flujo y filtrado glomerular lo cual es censado como una PA baja y se activa en consecuencia el SRAA. Trastornos monogénicos, graves e infrecuentes (hiperaldosteronismo primario, mutaciones de proteínas implicadas en la reabsorción de sodio). Patogenia de la HTA esencial: Factores genéticos (trastornos monogénicos, acumulación de polimorfismos, etc). Reducción de la excreción renal de sodio (lleva al aumento de la volemia, mayor GC y vasoconstricción periférica = HTA) Factores vasoconstrictores. Factores ambientales (estrés, tabaco, sedentarismo, obesidad, alto consumo de sal).  

ARTERIOESCLEROSIS

La arterioesclerosis es la denominación general para referirse al engrosamiento y endurecimiento de las paredes vasculares. Hay 3 patrones generales: Arterioloesclerosis: afecta a las pequeñas arterias, de tipo hialina e hiperplásica.             ​​​​​​​   ​​​​​​​   Arterioloesclerosis hialina: caracterizada por un engrosamiento hialino de las arteriolas como consecuencia de la                   extravasación de proteínas y del aumento de la síntesis de MEC por parte de las células musculares lisas en su intento                   de reparar las lesiones vasculares causadas por la HTA. Conlleva estenosis luminal, la cual puede derivar en                   nefroesclerosis.                   Arterioloesclerosis hiperplásica: caracterizada por un engrosamiento concéntrico, de patrón laminado (piel de                   cebolla) con presencia de células musculares lisas con membrana basal engrosada.  Esclerosis de la media de Monckeberg: caracterizada por la calcificación de las paredes de arterias musculares, principalmente en mayores de 50 años, no ocluyen vasos por ende no poseen demasiada relevancia clínica. Ateroesclerosis: más frecuentes y de mayor importancia clínica.   

ATEROESCLEROSIS

Se denomina ateroesclerosis a las lesiones de la íntima llamadas ateromas, las cuales son acumulaciones lipídicas (colesterol o ésteres de colesterol) con cubiertas fibrosas que protruyen hacia la luz vascular.  Las placas ateroescleróticas obstruyen el flujo sanguíneo, pueden romperse y causar trombosis y limitan la difusión de oxígeno causando lesiones isquémicas que debilitan la pared vascular favoreciendo el desarrollo de aneurismas.  La ateroesclerosis es la base de la patogenia de las enfermedades coronaria, cerebral y vascular periférica. FACTORES DE RIESGO: tienen efectos multiplicativos del riesgo entre sí. Se los clasifica de dos formas: FR propios del organismo: Genética (ej: hipercolesterolemia familiar) Edad: el desarrollo de la ateroesclerosis es progresivo, por lo que a edades avanzadas hay manifestaciones clínicas. Sexo: efecto ateroprotector de los estrógenos (mujeres premenopáusicas). FR adquiridos: Hipercolesterolemia: desbalance HDL/LDL. Hipertensión: aumenta cardiopatía isquémica (60%). Tabaquismo: consumo prolongado duplica tasa de cardiopatía isquémica. Diabetes: mayor riesgo de hipercolesterolemia, IAM y gangrena de mmii. FR adicionales: Inflamación: asociada a la formación y ruptura de ateromas. PCR es el mejor marcador. Hiperhomocistinemia (>100umol/L) y homocistinuria consecuente se asocia a enfermedad vascular prematura. Síndrome metabólico: insulino resistencia, hipertensión, dislipidemia - FR cardíacos -, hipercoagulabilidad y estado proinflamatorio - FR vasculares y protrombóticos -.  Lipoproteína a: forma alterada de LDL, asociada a riesgos cardiovasculares. Marcadores de las funciones hemostática y/o fibrinolítica son predictores de riesgo ateroesclerótico. Otros (estilo de vida, obesidad, estrés, etc.)

PATOGENIA de la Ateroesclerosis

Hipótesis de la "respuesta a la lesión": la ateroesclerosis es una respuesta inflamatoria y cicatrización crónica de la pared vascular lesionada, cuya progresión se basa en la interacción entre las células inmunitarias y lipoproteínas modificadas con el endotelio y miocitos. Secuencia patogénica: Lesión y disfunción endotelial (FR principales: hipercolesterolemia y trastornos hemodinámicos). Acumulación de lipoproteínas Adhesión de monocitos al endotelio y migración. Adhesión plaquetaria. Liberación de factores y reclutamiento de miocitos. Proliferación de miocitos, síntesis de MEC y reclutamiento de LT. Acumulación de lípidos en MF y miocitos. ¿Cómo afectan estos eventos? Lesión endotelial: causa engrosamiento de la íntima. La disfunción endotelial implica alteración de la permeabilidad, adhesión leucocitaria y expresión de genes; los principales desencadenantes son la hipercolesterolemia y los trastornos hemodinámicos. Trastornos hemodinámicos: el flujo laminar de la sangre favorece la expresión de factores ateroprotectores, por lo que los sitios de flujo alterado (ramificaciones, pared post de la aorta abdominal) son los más afectados. Lípidos: la dislipoproteinemia (desbalance LDL/HDL, LpA alterada, anomalías genéticas de los receptores) se asocia a aterogenia mediante los siguientes mecanismos: la hipercolesterolemia provoca una excesiva síntesis de EROs, y las lipoproteínas alteradas se acumulan extra e intracelularmente en miocitos y MF (células espumosas) provocando una reacción inflamatoria crónica y dañando el endotelio.  Inflamación crónica: la acumulación de cristales de colesterol y AG en las células musculares e inmunitarias, desencadena y perpetúa la reacción inflamatoria, se reclutan y activan más células inflamatorias y se sintetizan mediadores pro-inflamatorios. El resultado es la lesión vascular. Infección: herpes, CMV y chlamidia pneumoniae. Sin relación causal constatada. Proliferación del músculo y síntesis de MEC: estimuladas por factores de crecimiento (derivados de plaquetas, fibroblásticos y transformante alfa) para la formación y estabilización del ateroma.  CÉLULAS QUE CONSTITUYEN EL ATEROMA: endotelio disfuncional, células musculares lisas en proliferación, MF y LT.

MORFOLOGÍA Estrías grasas: compuestas por MF espumosos, confluyen hasta formar placas aunque no necesariamente llegan a representar lesiones avanzadas. Comienzan a formarse en la adolescencia aún en ausencia de factores de riesgo.  Placas ateroescleróticas: los principales fenómenos de origen son la acumulación de lípidos y el engrosamiento de la media. Son de color blanco amarillento, pueden presentar trombos rojos pardos superpuestos. De localización excéntrica y distribución parcheada y variable (en relación a la hemodinámica vascular).  Vasos más afectados, en orden descendente: Aorta abd inf - Art coronarias - Art poplíteas - Art carótidas int - Art del Polígono de Willis. Componentes principales de la placa ateroesclerótica: 1) células (musculares, MF y LT), 2) MEC, y 3) lípidos extra e intracelular.  Disposición variable: cubierta fibrosa, por debajo y al lado región celular, por debajo y central región necrótica, periferia neovascularizada. En general, las placas sufren diversos cambios por muerte y regeneración celular, remodelación de la MEC, organización de trombos superpuestos e incluso se calcifican. Los cambios patológicos de relevancia clínica son:  Rotura, ulceración o erosión con liberación de sustancias muy trombógenas y consecuente trombosis. Hemorragia intra-placa, expansión de la placa y posible rotura. Ateroembolia, descarga de residuos que causan microémbolos. Aneurisma, por la presión de la placa e isquemia de la media.  

Consecuencias de la enfermedad ateroesclerótica

Las principales consecuencias de la ateroesclerosis son: Infarto agudo de miocardio. Infarto cerebral. Aneurisma aórtico. Enfermedad vascular periférica (gangrena de las piernas).

Rasgos responsables de las manifestaciones clínico-patológicas: Estenosis ateroesclerótica: en fases iniciales, la estenosis puede ser amortiguada por la remodelación de la media vascular sin consecuencias relevantes. En la estenosis crítica (reducción de más del 70% del área transversal luminal) se producen complicaciones isquémicas tales como: dolor torácico al esfuerzo (angina estable), cardiopatía isquémica crónica, isquemia intestinal, encefalopatía isquémica, muerte súbita cardíaca, etc.   Cambio agudo en la placa: tres categorías de cambios: 1) fisura, 2) ulceración y 3) hemorragia interna. Todos tienen como consecuencia la isquemia e infarto de los tejidos, ya sea por trombosis o estenosis.  Las placas sufren ruptura al no soportar las fuerzas de cizallamiento del flujo sanguíneo, esto se ve afectado por factores intrínsecos (composición de la placa) y extrínsecos (PA, vasoconstricción, etc). Las placas son de composición dinámica, su cubierta fibrosa está en constante remodelación, lo cual puede hacerla más resistente o vulnerable a la rotura. Factores que vulneran la placa: MMP, inflamación, estimulación adrenérgica (+PA y +vasoconstricción). Factores que estabilizan: TIMP, estatinas, mayor proporción de células musculares lisas.  Trombosis: la trombosis parcial o total se puede superponer a la existencia de placas rotas, siendo relevantes en los síndromes coronarios agudos. Además, en ocasiones los trombos murales coronarios embolizan contribuyendo a microinfartos.  Vasoconstricción: contribuye a la rotura de las placas; se ve estimulada por: 1) agonistas adrenérgicos circulantes, 2) liberación local de contenido plaquetario, 3) disfunción endotelial con alteración del balance de secreción de factores relajantes y constrictores, y 4) mediadores liberados por inflamación local. 

ANEURISMAS Y DISECCIÓN

ANEURISMA: es una dilatación localizada de una pared vascular o cardíaca. Puede ser congénita o adquirida, verdadera o falsa. Morfológicamente se clasifican en saculares y fusiformes, pueden abarcar hasta 20 cm de diámetro. DISECCIÓN: es producto de la entrada de sangre a un defecto de la pared arterial, haciendo un túnel entre sus capas.

PATOGENIA de los aneurismas: los aneurismas ocurren cuando la estructura o función del tejido conjuntivo de la pared vascular se ve afectada. El debilitamiento de la pared vascular es la causa más común. Deficiente calidad intrínseca del tejido conjuntivo vascular. Ej: síndrome de Marfan (defecto de fibrilina), síndrome de Loeys-Dietz (síntesis insuficiente de elastina y colágeno I y III), síndrome de Ehlers-Danlos (síntesis escasa de colágeno tipo III), escorbuto VitC (alteración del entrecruzamiento del colágeno). Alteración del equilibrio degradación/síntesis de colágeno debida a inflamación y MMP. (desbalance MMP/TIMP) Debilidad por pérdida de células musculares lisas o baja síntesis de MEC no colágena ni elástica. El engrosamiento de la media vascular interna predispone a la isquemia de la media vascular externa conllevando a una "degeneración quística de la media" (pérdida de cel. musc, síntesis de MEC inadecuada). Causas de aneurismas: ateroesclerosis  e hipertensión; traumatismos, vasculitis, defectos congénitos e infecciones.

ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL (AAA) Afecta principalmente a fumadores y hombres, infrecuente antes de los 50 años.  Morfología: saculares o fusiformes, de hasta 15cm de diámetro x 25 cm de longitud. A menudo contiene un trombo mural mal organizado que puede llegar a ocluir ramas efluentes (renales, mesentéricas). Tres variantes de AAA importantes: AAA inflamatorios (5-10%): pacientes jóvenes, dolor dorsal y marcadores inflamatorios altos (ej: PCR); inflamación linfoplasmocítica, muchos macrófagos asociados a cicatrización periaórtica. Causada por una supuesta respuesta inmune en la pared aórtica abdominal. Enfermedad relacionada a IgG4 (subgrupo inflamatorio): trastorno que cursa con altas IgG4 plasmáticas y fibrosis asociada a células plasmáticas infiltrantes que expresan IgG4. Afecta diversos tejidos y produce aortitis y periaortitis. AAA micóticos: lesiones por infección por microorganismos alojados o circulantes, la supuración de la media debilita la pared vascular. Características clínicas: la mayoría de los AAA son asintomáticos y se descubren accidentalmente por palpación de un supuesto tumor. Algunas manifestaciones clínicas son: Rotura y hemorragia masiva (riesgo relacionado al tamaño del aneurisma). Obstrucción de una rama de la aorta e isquemia del órgano irrigado. Embolia por ateroma o trombo. Atrapamiento de una estructura adyacente. ANEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA Se suelen asociar a HTA, aunque también se relacionan con síndromes congénitos. Algunas manifestaciones son: Dificultad respiratoria, por compresión de pulmones y vías resp. Dificultad deglutoria, por compresión del esófago. Tos persistente, por compresión de N. Laríngeos recurrentes. Dolor por erosión ósea. Enfermedad cardíaca, ya que induce dilatación de la válvula aórtica e insuficiencia o estrechamiento de los orificios coronarios, causando isquemia de miocardio. Rotura.

DISECCIÓN AÓRTICA La sangre separa los planos laminares de la pared vascular y forma un conducto lleno de sangre, puede ser letal si perfora la adventicia y causa hemorragia. Afecta a dos grupos principalmente: 1) hombres de 40-60 años con antecedentes de HTA, y 2) jóvenes con trastornos del tejido conjuntivo; de forma infrecuente, también puede presentarse en el embarazo. Las disecciones pueden ser yatrógenas.  Patogenia: la HTA es el principal factor de riesgo, debido a la hipertrofia de la media de los vasa vasorum con la consiguiente isquemia que contribuye al proceso. Usualmente no se conoce el desencadenante del desgarro de la íntima que permite que el flujo sanguíneo bajo presión sistémica diseque la media y progrese el hematoma. A veces, la rotura de ramas penetrante de vasa vasorum origina hematoma intramural sin desgarro de la íntima.    Morfología: la lesión preexistente detectada con más frecuencia es la degeneración quística de la media, típicamente sin inflamación. El desgarro de la íntima suele comenzar en la aorta ascendente, transversal, y puede extenderse retrógradamente hacia el corazón o distalmente hacia la aorta descendente. Se puede producir la rotura de la adventicia conllevando una hemorragia hacia cavidades subyacentes o un taponamiento cardíaco (hacia el saco pericárdico). En el mejor de los casos, se produce una segunda rotura de la íntima que deriva el hematoma hacia la luz vascular nuevamente, produciéndose una disección crónica.   Características clínicas: la morbimortalidad de las disecciones aórticas se relacionan con la localización de la misma: Lesiones proximales: comunes y peligrosas. Afectan A. descendente y ascendente o solo ascendente. Supervivencia del 65-85% con tratamiento farmacológico y quirúrgico rápido. Tipo A / DeBakey I y II. Lesiones distales que no afectan a la aorta ascendente: inician distales a la A. subclavia. Supervivencia del 75% solo con tratamiento farmacológico. Tipo B / DeBakey III.

El síntoma más característico es el dolor lancinante que comienza en el pecho y se irradia hacia la espalda, avanzando hacia abajo a medida que progresa la disección. La complicación más grave es la rotura de la disección y consecuente hemorragia masiva o taponamiento cardíaco; también puede verse afectada la válvula aórtica (insuficiencia) o que se extienda la disección a ramas de la aorta provocando obstrucción e isquemia. 

VASCULITIS

La VASCULITIS refiere a la inflamación de las paredes vasculares. Las características clínicas varían de acuerdo al lecho vascular afectado, pero las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas: fiebre, mialgias, artralgias, malestar general. Se reconocen varias formas de  vasculitis, clasificadas según diferentes criterios (algunos se solapan). 

Los dos principales mecanismos patógenos son: Inflamación inmunomediada. Por invasión directa de patógenos (pueden provocar indirectamente vasculitis no infecciosa).

VASCULITIS NO INFECCIOSAS Vasculitis debidas a la respuesta inmunitaria local o sistémicas. Las causas más comunes son: Depósito de inmunocomplejos. Ac citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA). Ac contra células endoteliales. LT autorreactivos.  Depósito de inmunocomplejos: formación de inmunocomplejos que se depositan en los vasos causando lesiones. De difícil diagnóstico ya que: el Ag específico no suele ser parte del inmunocomplejo formado, no se sabe si los inmunocomplejos circulan en sangre o se forman in situ, pueden haber otros mecanismos patógenos asociados a la vasculitis. El depósito de inmunocomplejos se asocia con las siguientes vasculitis: Por hipersensibilidad a fármacos: los Ac reaccionan contra ellos formando inmunocomplejos; son habituales las lesiones cutáneas. Secundaria a infecciones: Ac contra constituyentes microbianos forman inmunocomplejos que circulan y se depositan en las paredes vasculares. Ac citoplasmáticos anti-neutrófilos (ANCA): son un grupo de auto-ac dirigidos contra los componentes de los gránulos primarios de neutrófilos, los lisosomas de los monocitos y las células endoteliales. Útiles marcadores diagnósticos. Se clasifican según su especificidad antigénica: Antiproteinasa 3 (ANCA-PR3): la PR3 es un componente de los gránulos azurófilos de neutrófilos homólogo a muchos péptidos microbianos. ANCA-PR3 se asocia a polivasculitis. Antimieloperoxidasa (ANCA-MPO): la MPO es un componente de los gránulos lisosomales implicados en generar ROS. ANCA-MPO es inducido por varios agentes terapéuticos; se asocian a polivasculitis microscópica y síndrome de Churg-Strauss.  ¿Cómo actúan los ANCA? Activan neutrófilos estimulando la liberación de ROS y enzimas, los cuales van a causar el daño vascular. El mecanismo de vasculitis por ANCA es: Se producen ANCA por fármacos o Ag microbianos con reacción cruzada o por liberación de MPO o PR3 en contexto de infección en un individuo predispuesto. Se producen citocinas que regulan al alza la expresión de MPO y PR3 en neutrófilos y otras células. Los ANCA reaccionan con estas células activadas, lesionando directamente (ej: endotelio) o activando después (ej: neu). Los neutrófilos activados por ANCA liberan el contenido de sus gránulos causando más lesión celular. Las vasculitis asociadas a ANCA se denominan "pauciinmunitarias", puesto que los ANCA causan lesión celular directa sin formación de inmunocomplejos. Ac contra las células endoteliales: predisponen al desarrollo de ciertas vasculitis, las cuales presentan solapamiento: Arteritis de células gigantes (temporal): trastorno inflamatorio crónico que afecta sobre todo a las arterias craneales (principalmente temporales, vertebrales y oftálmicas).             Patogenia: respuesta inmunitaria celular contra una serie de Ag de la pared vascular con la consiguiente producción de             citocinas proinflamatorias (TNF). Puede haber también Ac contra células endoteliales y musculares.             Morfología: engrosamiento de la íntima, lesiones inflamatorias granulomatosas especialmente a nivel de la lámina elástica             interna que se fragmenta. Infiltrado de LT y MF. Los granulomas y células gigantes pueden ser escasos o nulos; las lesiones             se distribuyen focalmente en la arteria. La fase de curación presenta cicatrización y engrosamiento de la media.             Características clínicas: infrecuente antes de los 50 años, signos y síntomas inespecíficos (fiebre, fatiga, pérdida de peso,             cefalea intensa), síntomas oculares en el 50% de los pacientes (diplopía, ceguera total). El dx depende de biopsia e             histología. Tratamiento con corticoesteroides y anti-TNF.

Arteritis de Takayasu: vasculitis granulomatosa de arterias grandes y medianas, caracterizada por molestias oculares y debilitamiento del pulso en extremidades superiores (enfermedad sin pulso). Afecta clásicamente al cayado aórtico con engrosamiento fibroso transmural, causando estenosis de las ramas principales. Se diferencia de la arteritis de células gigantes según la edad del paciente (AT: <50 años / ACG: >50 años).             Morfología: engrosamiento irregular de la pared vascular con hiperplasia de la íntima. Histológicamente se observa             infiltrado mononuclear en la adventicia, manguitos perivasculares de la vasa vasorum, inflamación mononuclear de la             media o inflamación granulomatosa, con abundantes células gigantes y necrosis parcheada. Con la progresión de la             enfermedad en las tres capas se produce cicatrización colágena             Características clínicas: al principio, síntomas inespecíficos (fatiga, fiebre, pérdida de peso), que progresan a síntomas             vasculares: hipotensión, debilidad de pulsos carotídeos y de extremidades superiores, trastornos oculares y alteraciones             neurológicas. La evolución de la enfermedad es variable de acuerdo al lecho arterial afectado. En algunos casos progresa             rápido, en otros tras 1-2 años alcanza una etapa quiescente aunque con trastornos visuales y neurológicos.

Panarteritis nudosa (PAN): vasculitis sistémica de arterias pequeñas e intermedias, afecta típicamente a vasos renales y viscerales, sin afectar a la circulación pulmonar. Los pacientes con PAN y hepatitis B crónica (30%) se presume que la etiología es por depósito de inmunocomplejos, sin embargo el resto de los casos de PAN son idiopáticas.          Morfología: inflamación necrosante transmural segmentaria, afecta (en frecuencia descendente): riñones, corazón, hígado y          tubo digestivo. Tiene predilección por los puntos de ramificación, debilita la pared causando aneurismas o roturas. En la          etapa aguda hay inflamación transmural con infiltrado leucocitario, a veces acompañado de necrosis fibrinoide.          Posteriormente, el infiltrado leucocitario es reemplazado por engrosamiento fibroso (nodular).           Características clínicas: enfermedad propia de los adultos jóvenes; los síntomas derivan de la isquemia e infarto de los          órganos y tejidos afectados, y debido a que la enfermedad es diseminada, éstos son variables. La presentación "clásica"          incluye rápida HTA por afectación renal, dolor abdominal y heces sanguinolentas por afectación digestiva, mialgias y neuritis          periféricas. Sin tratamiento puede ser letal, la inmunosupresión induce remisión o curación en el 90% de los casos.

Enfermedad de Kawasaki: patología febril aguda, generalmente autolimitada, de la infancia y lactancia. Asociada a arteritis de vasos grandes y medianos, de relevancia clínica por su predilección a las arterias coronarias, causando aneurismas y con ello el IAM. De origen desconocido, se lo vincula a infecciones víricas que causan afectación vascular mediada por LT y MF activados.             Morfología: similar a PAN, con infiltrado inflamatorio transmural denso pero menor necrosis fibrinoide. Habitualmente             remite espontáneamente o por tratamiento, aunque puede evolucionar a aneurisma. La cicatrización puede derivar en             engrosamiento obstructivo de la íntima.              Características clínicas: suele acompañarse de eritema y ampollas en conjuntiva y boca, edema en manos y pies, eritema             en palmas y plantas, exantema descamativo e hipertrofia de GL cervicales (síndrome de GL mucocutáneos). Un 20% de             pacientes no tratados desarrollan secuelas cardiovasculares (arteritis coronaria asintomática, ectasia arterial coronaria,             aneurismas coronarios). La detección precoz y tratamiento con Ig intravenosa y ácido acetilsalicílico reduce el riesgo de             enfermedad sintomática. Polivasculitis crónica: 

VASCULITIS INFECCIOSAS Debidas a la invasión directa de microorganismos (ej: Pseudomonas, Aspergillus y Mucor), causadas por una infección tisular localizada o una diseminación hematógena. Las infecciones vasculares pueden debilitar las paredes arteriales causando aneurismas micóticos o inducen trombosis e infarto.

Trastornos por hiperreactividad de los vasos sanguíneos

Trastornos caracterizados por vasoconstricción inapropiada.