Enfermedades glomerulares

ENFERMEDAD GLOMERULAR 

PATOGENESIS: Existen multiples causas de enfemredad gloerular entre las que se encuentran exposicion a toxicos, mutaciones geneticas, infecciones, autoinmunidad, ateroesclerosis, embolos, hipertension, diabetes  y trombosis  La patogenesis de cada enfermedad  y sindrome se explica mas adelante  

PROGRESION: El deterioro en la funcion renal se produce cuendo se acompaña de nefritis intersticial, fibrosis renal y atrofia tubular  Marca el desarrollo de la disminucion y perdida de funcion la aparicion de la nefritis tubulointersticial  se cree que el compromiso sucede por: perdida del flujo a traves del sistema tubular, perdida del transporte adecuado de solutos y agua entre el espacio tubular y vascular, comabios en la resistencia vascular por daño de los capilares peritubulares La nefritis tubulointersiticial se produce por un aumento en la proteinuria y en los mediadores de la inflamacion que son transportados del glomerulo hacia los tubulos    

ENFOQUE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD GLOMERULAR  ·         Usualmente presentan hematuria asintomática con algún grado de proteinuria ·         La nefropatía por IgA y la anemia falciforme se presentan con hematuria franca ·         Cuando se presenta con microproteinuria es importante excluir malignidades en el tracto urinario especialmente en los hombres mayores ·         Si se presenta hematuria aislada se debe considerar también HPB, nefritis intersticial, necrosis papilar, hipercalciuria, cálculos renales, enfermedades renales quísticas o injuria vascular renal ·         Cuando se encuentran globulos rojos dismorficos o proteinuria persistentees mas probable el diagnostico de glomerulonefritis ·         Proteinuria transitoria, benigna o funcional ( ·         Proteinuria aislada persistente: nefropatía diabética, lesión de nil, glomerulonefritis mesangioproliferativa y FSGS ·         La proteinuria en los adultos es no selectiva, en los niños usualmente es selectiva a albumina ·         Piuria: se presenta sin infección cuando los pacientes sufren de glomerulonefritis inflamatoria de tipo postinfeccioso y cursan con presencia de multiples leucocitos en orina ·         Síndrome nefrítico agudo: proteinuria de 1-2g/dia, hematuria de globulos rojos crenados, piuria, hipertensión, retención de liquidos y aumento progresivo de la creatinina sérica. Produce sindrome uremico con rapidez, genera retencion de agua y sales. Se considera rápidamente progresivo si la creatinina aumenta velozmente en 24 horas y es el equivalente histológico de glomerulonefritis en media luna (crescients) ·         Síndrome pulmón riñon: Glomerulonefritis rápidamente progresiva, hemorragia pulmonar por Goodpasture, vasculitis de pequeños vasos asociada a ANCAs, LES o crioglobulinemia ·         Sindrome nefrótico: proteinuria >3g/dia,hipercolesterolemia, hipertensión, hipoalbuminemia, edema y hematuria microscópica. La proteinuria de estos rangos aislados se denomina proteinuria en rangos nefróticos. La filtración glomerular tiende a disminuir en estos pacientes al pasar de los meses y años. Se presenta en el síndrome de Alport y en el de Goodpasture ·         Sindrome Glomerular Vascular: se describe en pacientes que presentan proteinuria moderada con hematuria microscópica asociada a lesión vascular (vasculitis, microangiopatia trombotica, síndrome antifosfolipido, arteroesclerosis, embolia de colesterol, hipertensión, anemia de células falciformes, autoinmunidad) ·         Síndrome asociado a enfermedades infecciosas: Se presenta asociado a malaria, esquistosomiasis, endocarditis, VIH, hepatitis B y C. producen distintos rangos de proteinuria con hematuria, pasando por síndrome nefrótico y nefrítico agudo ·         Se debe determinar si es primario o secundario y si por progresión es crónico o agudo

PATOLOGIA RENAL: ·         La biopsia renal permite identificar claramente el tipo de glomerulonefritis y establecer un curso de tratamiento ·         Hematoxilina Eosina: células y arquitectura, PAS: membranas en el glomérulo y tubulos, Plata: estructura de la membrana basal, Rojo Congo: depósitos de amiloide, Tricromico de Mason: identificar depósitos de colágeno y fibrosis, Anti IgG, IgM, IgA: identificar presencia de depósitos de anticuerpos (también se pueden usar autoanticuerpos relevantes), microscopia electrónica: identificar el lugar especifico de los depósitos ·         Se evalúan entre 10 y 20 glomerulos: 50% difusa, dependiendo del compromiso de cada glomérulo puede ser segmentaria o global,

SINDROMES NEFRITICOS AGUDOS Glomerulonefritis Postestreptococcica: Prototipo de glomerulonefritis aguda endocapilar proliferativa. Afecta niños entre 2 y 14 años y adultos mayores en condiciones vulnerables. Se desarrolla 2-6 semanas despues de impetigo y 1-3 de faringitis. LA biopsia muestra hipercelularidad mesangial y endotelial con infiltrado PMN y depositos autoinmunes subendoteliales. 50% de los pacientes presentan sintomas sistemicos, el 20% de los adultos proteinuria en rango nefrotico y el 5% de los niños. Los mejores marcadores son complejos inmunes circulantes y anti DNA. No requiere biopsia y el tratamiento se enfoca en el alivio de sintomas (incluida dialisis), se debe dar terapia antibiotica a pacientes y allegados. En pacientes jovenes tiene un curso benigno, mientras en los mayores puede llevar a muerte o falla renal terminal  Endocarditis Bacteriana Subaguda: complicacion de esta enfermedad en pacientes que no han recibido tratamiento, con cultivos negativos o endocarditis del lado derecho. Se requiere 15 dias para desarrollar la glomerulopatia, se observan riñon con hemorragias subcapsulares en picadura de pulga. La biopsia muestra proliferacion focal rodeando a un foco de necrosis, con depositos inmunes subendoteliales, subepiteliales y mesangiales. Pueden observarse infartos embolicos o abscesos septicos, anemia, sedimentacion eritrocitaria aumenta, factor reumatoideo y otros. Presenta buenas posibilidades de recuperacion con tratamiento adecuado (antbioticos), se debe considerar la vasculitis asociada a ANCA como diagnostico diferencial, tambien se puede producir por otras infecciones cardiacas prolongadas con otro espectro en la biopsia Nefritis Lupica: Entre el 30 y 50% de los pacientes tienen sintomas al momento del diagnostico, 60% de los adultos y 80% de los niños desarrollan manifestaciones en el curso de la enfermedad, Se produce por la acumulacion de complejos inmunes, activacion de la cascada, infiltrado leucocitario, activacion de factores procoagulantes y liberacion de citoquinas. El marcador serico mas frecuentemente presente es la hipocomplementemia (70-90%), aunque solo la biopsia puede definir la variante. Clase I: biopsia normal con escasos complejos mesangiales, Clase II: complejos mesangiales con proliferacion mesangial (buen pronostico, no requiere tratamiento), III: lesiones focales de fibrosis o proliferacion generalmente segmentaria (tratamiento con esteroides), IV: lesiones proliferativas difusas globales que involucran la mayoria de glomerulos (mal pronostico sin tratamiento, requiere dosis altas de esteroides y ciclofosfamida o micofenolato por 2-6 meses), V: depositos inmunes suepiteliales que forman patron de mambrana  Enfermedad antiglomerular de la membrana basal: Se presenta por formacion de antigenos contra una parte de la estructura terciaria del colageno IV cuando es expuesto a infecciones, tabaquismo, solventes y oxidantes. Cuando se presenta en sindrome de Goodpasture se da en hombres en los 20 y pacientes entre los 60 y 70. En los jovenes se presenta con inicio abrupto y tiene mejr pronostico, la oliguria, la creatinina superior a 6, presencia de media lunas en mas del 50% de los glomerulos o necesidad de dialisis aguda son marcadores de mal pronostico. Se requiere biopsia para confirmar diagnostico, muestra necrosis focal o segmentaria que progresa a media lunas. Pueden presentarse anticuerpos similares en sindromes para neoplasicos. Los pacientes con variante vasculitica presentan buen pronostico al tratamiento. para realizar trasplante es mejor esperar a que los anticuerpos se encuentren indetectables (6 meses)  Nefropatia IgA: hematuria episodica por acumulacion de IgA en el mesangio, puede presentarse con hipercelularidad en esta zona.Es mas comun en hombres entre la segunda y tercera decada de la vida, presenta distibucion familiar y etnica marcada. Es similar a la purpura de HS genticamente hablando. Se puede presentar acumulacion de complejos de IgA sin significancia clinica en algunas otras patologias. Se requiere biopsia para confirmar diagnostico por inmunofluorescencia, existen otros patrones asociados como esclerosis segmental, necrosis segmental con formacion de media lunas. Puede presentarse como hematuria macroscopica con proteinuria tras una infeccion respiratoria superior o como hematuria microscopica persistente.  Es una enfermedad generalmente benigna, extrañamente se presenta progreso a enfermedad renal y este evento se encuentra asociado a la presencia de proteinuria por mas de 6 meses. Evidencia en uso de IECAS, menor para amigdalectomia, terapia con esteroides, aceite de pescado. Si el paciente presenta una forma rapidamente progresiva se usa plasmaferesis.  Vasculitis de pequeño vaso asociado a ANCAS: se encuentran anticuerpos anti MPO y PR3, este complejo esta formado por distintas enfermedades que se tratan igual (metilprednisolona (solo aguda), plasmaferesis y ciclofosfamida 8mantenimiento)). Granulomatosis con polangitis:  los pacientes presentan rinorrea purulenta, fiebre, ulceras nasales, dolor de los senos paranasales, hematuria microscopica, artralgias/artritis, tos, hemoptisis, proteinuria de 0,5 a 1 g/dia, ocasionalmente purpura y mononeuritis multiplex. En los rayos X se presentan nodulos con infiltrados persistentes y cavidades, En los tejidos afectados se observa vasculitis con granulomas no caseosos, la biopsia renal durante los periodos de enfermedad muestra glomerulonefritis segmental necrotizante, sin complejos inmunes, se encuentra asociada a mas recidivas que los otros tipos. Polangitis microscopica: pacientes similares a los anteriores sin compromiso pulmonar y de los senos paranasales, en la biopsia presentan vasculitis sin presencia de granulomas. Sindrome de Churg-Strauss: se presenta en la polangitis microscópica cuando se encuentra acompañada por: eosinofilia periférica, purpura cutánea, mononeuritis, asma y rinitis alérgica. Puede tener hipergammaglobulinemia, hiper IgE o factor reumatoideo. Usualmente inicia por manifestaciones pulmonares. En la biopsia renal se observa vasculitis con Glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria Glomerulonefritis membranoproliferativa: mediada por complejos inmunes, se presenta como ensanchamiento de la membrana basal glomerular con cambios mesangioproliferativos. Se presenta con hipocomplementemia, es rara en Afroamericanos y se presenta en los adultos jóvenes. El tipo I se encuentra asociado a hepatitis C persistente, enfermedades autoinmunes y neoplasias, presenta proliferación mesangial con segmentación lobular en la biopsia e interposición mesangial con patrón de carrilera, se presentan depósitos subendoteliales o mesangiales, se ebe a complejos inmunes. El tipo II usualmente es idiopático, se encuentra asociado a lipodistrofia, y factor nefrítico C3, presenta déficit sanguíneo e C3 con depositos densos gruesos en la membrana basal glomerular que forman bandas, usualmente presenta glomérulos de apariencia lobular sin depósitos subendoteliales o mesangiales. El tipo III usualmente es idiopática, aunque puede estar asociada a deficiencia en receptores de complemento, es menos común, focal, se presenta sin interposición mesangial, con depósitos en segmentos e la membrana basal glomerular que parecen laminados o interrumpidos. Las dos anteriores tiene componente autoinmune. Tiene mal pronostico (hipertension, sinrome nefrótico, insuficiencia renal), se trata con IECAS si hay proteinuria. Si es autoinmune se pueden utilizar esteroides, si es secundaria se debe tratar la causa Glomerulonefritis mesangioproliferativa: expansión del mesangio asociada a hipercelularidad con depósitos inmunes en la zona. Se presenta en nefropatía por IgA, Malaria por P. falciparum, Glomerulonefritis postinfecciosa, nefritis lupica tipo II, o primaria. Presenta curso variable, no hay acuerdo sobre tratamiento, se considera IECAS, esteroides y citotoxicos.    

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