Classificação BI-RADS®

Classificação BI-RADS® para laudos de Imagens Mamárias

O Colégio de Radiologia dos Estados Unidos da América (American College of Radiology) elaborou um conjunto de recomendações para a padronização de laudos de mamografia, ultrassonografia (USG) e ressonância magnética (RM) que ficou conhecido pela sigla BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System).O objetivo da sistematização é padronizar a nomenclatura dos laudos, que devem ter uma conclusão diagnóstica e propor conduta, o que é útil para o clínico que solicita o exame, mas não é especialista em Mastologia. Ressalte-se que a mamografia, USG e RM devem sempre ser precedidas pelo exame físico e comparadas a exames anteriores.O laudo é o resultado por escrito do exame assinado pelo médico responsável. Ele é tanto um documento para o paciente como a comunicação formal entre o médico que solicitou o exame e o médico que o realizou. Como é muito importante que esses médicos se entendam com precisão, os laudos foram padronizados para serem feitos com termos bem conhecidos e conclusões fáceis.Há três exames de diagnóstico por imagem que são habitualmente usados nas mamas: mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética. A padronização citada acima é semelhante para esses três exames, portanto tudo o que relataremos servirá para todos eles.

Em todos os laudos deverá haver uma parte (descrição) em que é descrito tudo o que foi encontrado, e uma segunda parte (conclusão) na qual deverá estar escrito a classificação do que foi encontrado, como explicado a seguir. Dessa classificação dependerá muito a escolha de conduta pelo médico que está tratando da paciente, e algumas vezes o médico que realizou o exame (geralmente um radiologista ou ultrassonografista) irá incluir no laudo uma recomendação de conduta, isto é, recomendar o que deve ser feito baseado no resultado encontrado. É importante esclarecer que essa é uma recomendação radiológica, mas que a palavra final do que deve ser feito é do médico que solicitou o exame (geralmente um ginecologista ou mastologista).Na parte de descrição, encontraremos termos como nódulo sólido, cisto, calcificação, distorção de arquitetura, linfonodo prótese, implante, etc.A parte da conclusão é mais interessante para os leigos. Conforme já dito, ela deve incluir a classificação dos achados. Essa classificação foi padronizada em todo o mundo por médicos especialistas da área e se chama classificação BI-RADS®. Por ser utilizada em todo o mundo, ela permite comparação de resultados de países muito distantes, o que permitiu que nosso conhecimento tenha aumentado muito e aumente cada vez mais. É esse conhecimento, aliado ao avanço tecnológico, que tem permitido salvar tantas vidas na área da saúde mamária.

Todos os exames, portanto, devem terminar com a classificação BI-RADS® do achado. Essa classificação tem as seguintes categorias:Zero: Nessa categoria, foi encontrado algo, não necessariamente grave, mas o médico relator entendeu que não foram ainda usados todos os recursos possíveis para esclarecer o que foi encontrado. Por exemplo, apareceu uma alteração à mamografia e o médico relator entendeu que é necessário realizar uma ultrassonografia para esclarecer adicionalmente o achado.I: Quando o médico relator atribui BI-RADS®I ao exame significa que ele não encontrou nada.II: Quando o médico relator atribui BI-RADS®II ao exame significa que ele encontrou algo, mas que ele tem certeza ser benigno (portanto não é câncer com certeza). Na prática, tem o mesmo valor que o BI-RADS®I, pois não traz nenhuma ameaça à paciente e requer apenas as recomendações habituais para saúde mamária (mamografias anuais, por exemplo).III: Quando o médico relator atribui BI-RADS®III ao exame significa que ele encontrou algo no exame que quase com certeza é benigno. Para paciente que se enquadram nessa categoria, habitualmente é recomendado apenas um acompanhamento com o mesmo exame em seis meses. É comum, ao descrever achados BI-RADS®III, usar-se a expressão “achado provavelmente benigno”. Esse termo não deve trazer insegurança à paciente. Na verdade, a chance de um achado classificado como BI-RADS®III ser câncer é mínima, menor do que 2% (ou seja, mais de 98 pacientes entre 100 que recebem essa classificação não têm câncer de mama). Além disso, já foi provado que nesses casos, mesmo que a lesão venha a ser um dos raros casos de câncer que não parece ser câncer (um verdadeiro “lobo em pele de cordeiro”), na grande maioria das vezes após seis meses a doença estará em fase curável, sem que haja prejuízo para a saúde da paciente. Vale enfatizar que o acompanhamento semestral é considerado seguro no mundo todo para esses casos, e baseado em amplos dados de pesquisas clínicas.

IV: Quando o médico relator atribui BI-RADS®IV (4), significa que ele achou algo no exame que precisa de uma amostra física para ser estudada ao microscópio. O procedimento de colher essa amostra se chama biópsia. Nessa categoria, a chance de que a paciente tenha câncer vai de pouco mais de 2% até 95%. Todos os achados nessa categoria precisam de biópsia, mas ela foi subdividida em três grupos com risco diferente de que seja encontrado câncer (a, b, c). No grupo 4a, temos quase certeza que o resultado será benigno (risco em torno de 10%), mas não achamos seguro esperar seis meses para saber o resultado. No grupo 4b, o risco é um pouco maior, mas em geral é de menos de 50%. No grupo 4c, o risco já é de mais de 50%, mas menos de 95%.V: Quando o médico relator atribui BI-RADS (5), significa que ele achou algo muito suspeito no exame, que tem mais de 95% de chance de ser câncer. Naturalmente, nesses casos a biópsia também é indispensável. Vale dizer que há casos de BI-RADS 5 que não são câncer, então é sempre necessário realizar biópsia.VI: A categoria 6 é mais difícil de ser entendida porque é muito específica. Ela é dada quando uma paciente que já se sabe ser portadora de um câncer faz outro exame de imagem (mamografia, ultrassom ou ressonância) e nesse exame aparece o câncer já conhecido e mais nada. Ela foi criada porque a classificação BI-RADS não existe apenas para fazer o atendimento individual da paciente em questão, mas também para permitir estatísticas que nos levam a compreender melhor o câncer e ajudar outras pacientes. Foi necessário criar uma nova categoria para que o mesmo câncer não fosse contabilizado duas vezes nas estatísticas em casos em que a paciente faz exames pré-operatórios adicionais.

Finalmente, é importante salientar que o laudo é bastante técnico, e uma interpretação adequada do mesmo requer conhecimento profundo da especialidade. É muito saudável que a paciente e seus familiares se interessem pelo resultado, mas sempre levando em conta as limitações de uma interpretação leiga do laudo. Existem nuances que não podem ser padronizadas ou compreendidas por não especialistas. Algumas delas precisam até mesmo do encaminhamento a um mastologista e não podem ser abordadas por um ginecologista geral. A consulta do leigo ao laudo pode ser muito útil se feita com sabedoria, mas pode gerar mal-entendidos e sofrimentos se as limitações dessa prática foram ignoradas.O laudo deve inicialmente descrever a densidade radiológica das mamas (mamas gordurosas, com densidades fibroglandulares ou densas, por exemplo). A maior densidade do parênquima mamário reduz a sensibilidade do método, porém não altera a categoriaBI-RADS® (mamas densas sem outras alterações devem ser classificadas na categoria 1).A seguir, descrevem-se nódulos porventura existentes (detalhando forma, margens e densidade), calcificações, distorções de arquitetura, etc.Finalmente, conclui-se relatando a categoria e propondo a conduta. As categorias 1, 2 e 3 são consideradas resultados benignos, embora na categoria 3 indique-se controle precoce ou eventualmente biópsia. Se não ocorrer alteração após 24 ou 36 meses de seguimento dos casos classificados como BI-RADS 3, a categoria passa a ser 2.

As categorias BI-RADS são as seguintes:

A categoria BI-RADS zero É utilizada em mamografias de rastreamento quando imagens adicionais são necessárias ou quando é necessária a comparação a exames prévios, ou seja, trata-se de exames onde não é possível se chegar a uma conclusão efetiva.A categoria BI-RADS 1 Significa mamografia negativa. Não são necessários comentários adicionais. As mamas são simétricas, sem massas, distorções de arquitetura ou calcificações suspeitas.A categoria BI-RADS 2 Significa mamografia negativa, com achados benignos. Em relação ao risco de câncer, é idêntica à categoria BI-RADS 1, mas nela, o radiologista opta por descrever achados benignos característicos, cujo grau de precisão de diagnóstico através da mamografia é grande.A categoria BI-RADS 3 É utilizada nas avaliações cujo resultado é “provavelmente benigna”. Essa categoria não deve ser utilizada como um sinônimo de exame indeterminado. As lesões que fazem parte dessa categoria mamográfica devem ter, no máximo, 2% de risco de malignidade. Nessa categoria incluem-muitas das lesões encontradas em primeiras mamografias ou em mamografias que não têm exame prévio para comparação.A categoria BI-RADS 4 Lesão suspeita, inclui lesões na mama que necessitam de avaliação histológica ou citológica adicional. Com o grande número de lesões que é abrigada nessa categoria, foram desenvolvidas subcategorias adicionais.Categoria 4A: nessa categoria incluem-se lesões que necessitam de intervenção mas cujo grau de suspeição é baixo.Categoria 4B: nessa categoria estão as lesões de grau intermediário de suspeição. As lesões nessa categoria necessitam de correlação histopatológica. Caso o resultado seja benigno, é necessária a concordância entre os membros da equipe envolvidos no diagnóstico.Categoria 4C: nessa categoria estão os achados de grau moderado, mas não clássicos (BI-RADS 5) de neoplasia.A categoria BI-RADS 5 É representada por lesões cujo resultado anátomo-patológico, salvo exceções, é o de carcinoma de mama. Nessa categoria, mais do que 95% das lesões representam câncer de mama, e os achados radiológicos são os característicos das descrição clássica do câncer de mama.A categoria BI-RADS 6 É definida para achados mamográficos já biopsiados cujo diagnóstico anátomo-patológico é de câncer de mama, antes da terapia definitiva.Segundos dados da CEPEM (Centro de estudos e pesquisa da mulher) , o percentual de risco para cada categoria é: 0% para as categorias 1 e 2 <2% para categoria 3 >2% e <10% para a categoria 4 A (baixo grau de suspeição) >10% e <50% para a categoria 4B ( moderado grau de suspeição) >50% e <95% para a categoria 4C (alto grau de suspeição) >95% para a categoria 5 ( grau de suspeição extremamente alto) 100% para categoria 6 (diagnóstico de câncer já confirmado)

O uso do BI-RADS pode facilitar a compreensão, entre os não-radiologistas e mastologistas, do significado clínico do achado radiológico. Na prática clínica diária, o BI-RADS fornecido pelo radiologista é uma ferramenta importante para separar as lesões consideradas benignas, as malignas e as suspeitas.