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Lesen Sie das folgende Beispiel für die Leistungserbringung nach dem Sachleistungsmodell und ordnen Sie anschließend die 11 Begriffe korrekt in das Schaubild ein. Tragen Sie hierfür nur die Zahl zu den einzelnen Begriffen ein.
Pflegeleistungen nach dem Sachleistungsmodell
• A Schmidt ist pflegebedürftig. Er hat einen Anspruch auf häusliche Pflege. Die Pflegekasse hat Versorgungsverträge mit Pflegdiensten abgeschlossen. U.a. mit der katholischen Sozialstation. Von dieser möchte Herr Schmidt sich pflegen lassen.
• Pflegekasse stellt Anspruch auf Pflegeleistung nach §36 SGB XI von Herrn Schmidt fest. Herr Schmidt schließt privatrechtlichen Vertrag mit Sozial Station ab und wird gepflegt.
• Sozialstation vollbringt die Pflegeleistung auf Grundlage von privatrechtlichem Vertrag mit Herrn Schmidt und Versorgungsvertrag mit Pflegekasse.
• Beinhaltet Art, Inhalt und Umfang. Wurde von Trägern der Sozialstation und Landesverbänden der Pflegekassen, mit Einverständnis des überörtlichen Sozialhilfeträgers im Land, abgeschlossen. Für jede Pflegekasse bindend.
• Zusätzlich wird Vergütungsvertrag (Vergütung für Versorgungsvertrag) zwischen kath. Sozialstation und Pflegekasse vereinbart. Gilt immer für zukünftigen Zeitraum und ist unveränderbar (Kein Ausgleich für Verlust oder Gewinn d Erbringers bei falschem kalkulieren). Am Ende einer Periode neu verhandelbar, sonst bleibt er bestehen.
• 6 Wochen Frist zum einigen. Bei Uneinigkeit der Vergütung entscheidet Schiedsstelle (Vertreter aus Pflegekasse, Pflegeeinrichtung und unparteiische). Bei nicht-akzeptanz des Ergebnisses der Schiedsstelle kann Sozialgericht prüfen ob Schiedsstelle in Handlungsmacht agiert hat.
• Zusätzlich existieren Rahmenverträge (Inhalt Pflegeleistung, personelle, sächliche Ausstattung d. Einrichtung, Abrechnung d. Entgelte und dafür notwendige Bescheinigungen). Von Landesverbänden d. Pflegekassen und den Vereinigungen der Träger ambulanter Pflegeeinrichtungen geschlossen.
• Damit auf der Bundesebene einheitliche Rahmenverträge existieren geben der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigung der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene gemeinsam mit der Bundesvereinigung d kommunalen Spitzenverbände und d Bundesarbeitsgemeinschaft d überörtlichen Träger d kath Sozialstation Empfehlungen.
• Rechtl. Grundvoraussetzung für die kath Sozialstation bildet also das SBG und die Verträge der verschiedenen Ebenen.
• Sozialstation hat, sofern gesetzl. Vorgaben erfüllt sind einen Anspruch auf Versorgungsvertrag mit d. Pflegekasse. (Unterschied zu Gesundheitsdl: zb. Bedarfsplanung bei Ärzten. Sozialhilfe und Kinder Jugendhilfe: „nur“ Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung)
• Folglich: kath Sozialstation hat Versorgungs- sowie Vergütungsvertrag. Dadurch agiert sie auf dem Pflegemarkt. Tatsächliche Vergütung aber nur, wenn zb Herr Schmidt die Leistung in Anspruch nimmt.
1 Pflegekasse
2 Katholische Sozialstation
3 Sozialrechtlicher Leistungsanspruch nach § 36 SGB XI
4 Vergütung
5 Herr Schmidt
6 Pflegevertrag
7 Sozialleistung: Häusliche Pflege
8 Erfüllung von Vereinbarungen
9 Leistungszusage
10 Versorgungsvertrag/Vergütungsverinbarung
11 Auswahl eines zugelassenen Anbieters
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