AMENORREA PRIMARIA

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• AMENORREA

• "Ausencia de menstruaciones". Deben cumplir los siguientes criterios:

• Sin menstruación a los 16 años, independientemente de la presencia de crecimiento normal y desarrollo de características sexuales secundarias

• Mujeres que han menstruado previamente, sin menstruaciones durante un intervalo de al menos 3 ciclos anteriores o sin menstruaciones por 6 meses

• Sin menstruación a los 14 años en ausencia de crecimiento o desarrollo de características sexuales secundarias.

• Amenorrea secundaria describe a quienes han menstruado anteriormente pero ahora no.

• Amenorrea primaria describe a pacientes que nunca han menstruado

• CAUSAS: La etiología puede ser variable entre

• ANATÓMICAS

• HORMONALES

• DEFECTOS HEREDITARIOS:  Causas frecuentes amenorrea en adolescentes. Anatomía pélvica es anormal en el 15% de casos con amenorrea primaria.

• DEFECTOS ADQUIRIDOS: Aquellos suscitados en un tiempo posterior al nacimiento

• Himen imperforado: (1 cada 2.000 mujeres) Invaginación de la pared posterior del seno urogenital y sufre una disolución espontánea durante el período perinatal. Acumulación progresiva de sangre menstrual en vagina (hematocolpos) y la cavidad endometrial (hematometra).

• Clínica: Empeoramiento de la presión o dolor perineal, pélvico o abdominal cíclico que resulta de la acumulación gradual del flujo menstrual (cripomenorrea). Retención urinaria aguda por compresión de la uretra y la vejiga Complicación: Endometriosis severa Examen físico: Membrana perineal azul delgada, abultada en el límite inferior de una masa palpable y fluctuante (hematocolpos). Prominente durante maniobra de Valsalva. Tratamiento: Corrección quirúrgica, incisión cruzada simple en el himen abultado

• Tabique vaginal transversal / atresia cervical: (1 de cada 70.000 mujeres) Formada cuando la placa vaginal, a partir de los bulbos sinovaginales fusionados, no se rompe o canaliza

• Desarrollo sexual secundario simétrico y apropiado para la edad. Clínica: Vaginal normal, acortada de longitud variable, cuello uterino no visible y hematocolpos palpable. Diagnóstico: RM abdominal pélvica.

• Defectos de los conductos de Müller Durante la embriogénesis, los conductos de Müller dan origen al 1/3 superior de vagina, cuello y cuerpo uterinos y trompas de Falopio.

• Agenesia puede ser parcial o completa. Por lo tanto, la amenorrea es causada por obstrucción del trayecto de salida o por ausencia de endometrio en los casos de desarrollo defectuoso del útero.

• Agenesia completa (Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser): Pacientes carecen de las estructuras que se derivan de los conductos.​​​​​

• 2DA CAUSA DE AMENORREA PRIMARIA después de la disgenesia gonadal. Mutación activadora en gen que codifica la AMH  (galactosa-1-fosfato uridiltransferasa GALT) o su receptor, causando un exceso de actividad de AMH.

• Clínica: Desarrollo normal y simétrico de senos y vello púbico, no tienen vagina visible y no presentan síntomas ni signos de criptomenorrea (útero rudimentario no contiene endometrio)

• TIPO A: Útero simétrico, muscular, rudimentario y trompas normales TIPO B: Útero rudimentario asimétrico, trompas ausentes o hipoplásicas. Ovarios son normales histológica y funcionalmente, aunque su ubicación en la pelvis puede ser más alta Anomalías urológicas comunes (15–40%): Tipo B  hay agenesia renal, riñón ectópico o en herradura, y duplicación de los sistemas colectores. Malformaciones esqueléticas: Vértebras, costillas o pelvis (10-15%). Hemivertebras que conducen a escoliosis y síndrome de Klippel-Feil. Diagnóstico: Cariotipo 46 XX, concentración de testosterona en el rango femenino normal excluye efectivamente Insensibilidad a los Andrógenos (AIS). 

• Estenosis cervical: Cicatrices posquirúrgicas y estenosis cervical se pueden desarrollar después de ciertas causas. Infecciones, Neoplasias, Dilatación por legrado, Conización cervical, Escisión con asa electroquirúrgica.

• Clínica: Ocurre con más frecuencia en el OCI y los síntomas en mujeres que menstrúan incluyen (Amenorrea, sangrado anormal, dismenorrea, esterilidad.   Mujeres posmenopáusicas por lo general son asintomáticas hasta que hay acumulación de fluidos, exudados o sangre. Para describir estas condiciones se puede referir como: Hidrómetra (fluido), piómetra (pus), hematómetra (sangre).   Diagnóstico se establece cuando no es posible introducir un dilatador a la cavidad uterina. En caso de que la obstrucción es completa, el útero se palpa crecido y blando.   Tratamiento: Dilatación del cérvix y es necesario descartar neoplasias.

• Adhesiones intrauterinas (Síndrome de Asherman) En sinequias uterinas, como la presencia de adherencias (tejido fibroso) en el interior de la cavidad uterina (entre sus paredes), disminuyendo la superficie normal de endometrio.

• Fisiopatología: Debido a la cicatrización incluye: Adhesiones delgadas, bandas densas y obliteración completa de la cavidad uterina La destrucción de la capa basal evita el engrosamiento endometrial en respuesta a los esteroides ováricos. No se produce tejido, ni se elimina, cuando la concentración de esteroides desciende.  Clínica: Amenorrea con cicatrices intrauterinas extensas. Abortos recurrentes por placentación anormal, o parto prematuro. Causas: Endometrio se puede lesionar con un * Legrado enérgico (en casos de hemorragia puerperal, aborto espontáneo o aborto terapéutico complicado por infección). * Metroplastia, miomectomía o cesárea. Infección de un DIU. * Endometritis tuberculosa

• Diagnóstico: Histerosalpingografía. Aparecen en la cavidad uterina como defectos de llenado irregulares y angulados. Pólipos, leiomiomas, burbujas aire y coágulos sanguíneos, se pueden confundir. ECO TV o ECO con infusión de solución salina pueden ayudar a aclarar casos.   Tratamiento quirúrgico: Lisis histeroscópica de las adhesiones (antes legrado con dilatación) o laparoscopía.

• HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO:  Función ovárica está reducida o ausente +  Ausencia retroalimentación negativa provoca que LH y FSH, aumenten. Implica disfunción primaria de ovarios y no de la hipófisis o el hipotálamo 

• HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO:  Anomalía primaria yace en el eje hipotálamo-hipófisis. Si el estímulo que ejercen las gonadotropinas sobre los ovarios disminuye, la producción de folículos ováricos cesa. Concentraciones LH y FSH son reducidas pero detectables (<5 mUI/ml).

• AMENORREA EUGONADOTRÓFICA: No se acompañan de anomalías importantes en la concentración de gonadotropinas (FSH - LH). 

• TRASTORNOS HEREDITARIOS

• Insuficiencia ovárica prematura (IOP): Pérdida de ovocitos y células de apoyo circundantes antes de los 40 años de edad. E2 ováricos BAJOS y FSH en suero alto (MAYOR 40 mUI/ml).​​​​​

• TRASTORNOS ADQUIRIDOS

• CARIOTIPO: En todas las pacientes menores de 30 años con diagnóstico de IOP, se debe obtener un cariotipo para excluir las translocaciones cromosómicas, las deleciones y el mosaicismo Cariotipo identificará a los que faltan un cromosoma X completo en todas (síndrome de Turner) o en algunas (mosaico de Turner) de las células analizadas. Hallazgo de cromosoma Y en el que está indicada la gonadectomía debido al riesgo significativo de transformación maligna en elementos de tejido gonadal testicular ocultos (20-30%).

• Síndrome de Turner (Cariotipo 45,X): Casi 66% de casos de disgenesia gonadal es causado por deleción de material genético de un cromosoma X. Cariotipo 45,X

• Amenorrea primaria y ausencia de desarrollo sexual secundario. Talla baja Cuello alado Implantación baja del pelo Tórax en escudo Defectos cardiovasculares. Cuarto metacarpo corto Mayor ángulo de carga en el codo ("cubitus valgus").

• Mosaicismo cromosómico con o sin trastornos estructurales del cromosoma X. Cariotipo 45,X/46,XX: Más común. Deleción brazo corto cromosoma X (Xp): Talla baja y anomalías somáticas. Deleción brazo largo: Talla normal o incluso un fenotipo eunucoide.   Fenotipo eunucoide: Concentración reducida de estrógenos provoca el cierre tardío epífisis huesos largos, por lo que brazos y piernas son demasiado largos : torso. 90% de mujeres con disgenesia gonadal por pérdida del material genético del cromosoma X no menstrua. 10% tiene folículos residuales como para menstruar pero rara vez se embaraza.

• Síndrome de Swyer (disgenesia gonadal pura 46 XY):  Tienen fenotipo femenino por la ausencia de testosterona y hormona antimülleriana (AMH) por disgenesia testicular.

• Características: Vagina, cuello uterino, útero y trompas de Falopio se desarrollan normalmente PERO genitales internos y externos no se masculinizan. Causa: Mutación del SRY en el brazo corto del cromosoma Y (Yp11.3) o sus reguladores (SF1, SOX9, WT1, CMRT1) Maduración sexual tardía y amenorrea primaria. La presencia de vello púbico refleja adrenarquia normal y, por lo tanto, descarta AIS completo

• DEFECTOS GENÉTICOS ESPECÍFICOS: Puede existir IOP por mutacione so aberraciones en genes aislados

• Síndrome X frágil: Mutación en una secuencia de repeticiones de trinucleótidos en el gen FMR1 ligado al cromosoma X (retraso mental de X frágil). La mutación completamente expandida (>200 repeticiones de tripletes CGG) es la causa genética hereditaria más común de retraso mental y autismo. Está hipermetilada, dando silenciamiento de la expresión génica. Riesgo 13-16% de POF   FXTAS (Asociado a ataxia y temblor): Varones con la premutación (50 a 200 repeticiones del triplete CGG)

• Mutación gen CYP17: Menos común. Reduce actividad 17α-hidroxilasa y 17,20-liasa, evitando la producción de cortisol, andrógenos y estrógenos Infantilismo sexual (sin crecimiento mamario, útero pequeño y ausencia de vello púbico y axilar). Amenorrea primaria por la falta de estrógenos. Mayor secreción de corticotropina (ACTH), estimulando la secreción de mineralocorticoides (deriva en hipopotasemia e HTA).

• Galactosemia: Causa rara de POF. Variante clásica afecta a 1: 30.000 a 60.000 niños Heredada de manera autosómica recesiva ocasiona el metabolismo anormal de la galactosa debido a deficiencia de galactosa-1-fosfato uridil transferasa (codificada por el gen GALT1). Metabolitos de galactosa tienen efecto tóxico directo en células germinativas. Provocando muerte neonatal, enfermedad neurológica atáxica, discapacidad cognitiva y cataratas. POF en el 85% de las mujeres si no son tratadas. Tratamiento: Restricción dietética vitalicia de galactosa (productos lácteos).

• Mutaciones en receptores LH y FSH (Síndrome del ovario resistente). 

• TRASTORNOS AUTOINMUNES

• Enfermedad de Addison (insuficiencia adrenocortical autoinmune) Presencia de autoanticuerpos contra las células productoras de esteroides y las observaciones de un infiltrado linfocítico en los ovarios de las personas afectadas sugieren el mecanismo subyacente (ooforitis autoinmune). DG: Detección Ac Antiadrenales (contra enzima 21-hidroxilasa, CYP21) Detección Ac antitiroideos (Peroxidasa antitiroidea y anticuerpos antitiroglobulina).

• Evidencia endocrina de envejecimiento ovárico temprano (Niveles bajos: AMH e inhibina B y niveles más altos de FSH). 1/3 portadores experimentan menopausia precoz (a la edad <45 años).

• Se adquiere por Infecciones (Ooforitis por parotiditis) Enfermedades autoinmunitarias (40% casos de POF, pej: LES) Tratamientos médicos Falla poliglandular (hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal).   Otras: Miastenia grave, Púrpura trombocitopénica idiopática, Artritis reumatoide, Vitíligo, Anemia hemolítica autoinmunitaria.  

• Insuficiencia ovárica yatrogénica es relativamente común. Ooforectomía bilateral por quistes ováricos recurrentes Endometriosis o EPI grave. Uso fármacos alquilantes son nocivos para la función ovárica. Radioterapia pélvica por algún cáncer (enfermedad de Hodgkin). Como medida preventiva, ovarios se deben cambiar de ubicación por medio de intervención quirúrgica (ooforopexia), siempre que sea posible para alejarlos del campo de la radioterapia TTO: Agonistas o antagonistas de la GnRH durante el tratamiento o antes de éste. Reducen la irrigación ovárica y la exposición de los ovarios a la quimioterapia.

• *Dosis mayor de 6 Gy (600 rads) aplicada de manera directa al ovario por 6-18 meses casi siempre provoca insuficiencia ovárica permanente.   *Toxinas ambientales: Tabaco, metales pesados, solventes, pesticidas y sustancias químicas industriales.

• TRASTORNOS HEREDITARIOS

• TRASTORNOS ADQUIRIDOS

• SINDROME KALLMANN e Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (IHH). Kallmann: Subgrupo posee otros defectos con el olfato (hiposmia o anosmia).

• Herencia: Ligada a cromosoma X. Es autosómico dominante o recesivo Mutación: Gen KAL1 en el brazo corto. Se expresa durante la vida fetal y codifica proteína de adherencia anosmina-1 (migración normal de neuronas olfatorias y productoras de GnRH).   Su pérdida de expresión ocasiona deficiencias reproductivas y del sentido del olfato. Poseen complemento normal de las neuronas de GnRH, sin embargo, estas células no migran y permanecen cerca del epitelio nasal.

• Efecto: GnRH que se produce no estimula la secreción de gonadotropinas en la hipófisis anterior.   Estrógenos ováricos muy reducidos Ausencia de desarrollo mamario o de ciclos menstruales. Anomalías faciales línea media (paladar hendido) Agenesia renal unilateral Ataxia cerebelosa y Epilepsia Anacusia neurosensorial y sincinesia (movimientos en espejo de las manos).   Diagnóstico: Síndrome Kallmann se distingue del IHH por medio de pruebas olfatorias. Utilizando odorantes fuertes como el café molido o perfumes.   Se debe destacar que mutaciones en el gen CHD7 pueden ocasionar IHH normósmico o síndrome de Kallmann, lo cual puede complicar la distinción entre trastornos.

• Trastornos de la alimentación (TCA): Anorexia nerviosa: Restricción calórica pronunciada, pérdida de peso, vómito autoinducido, uso excesivo de laxantes y ejercicio compulsivo. Bulimia: Pérdida de peso menos pronunciada, comen en forma de atracones y luego vomitan para mantener el peso.   Aparece antes, durante o después de la pérdida de peso. Además, aunque éste se normalice, no en todas las mujeres afectadas se restablece la función menstrual normal.

• Ejercicio excesivo. Más frecuente en las mujeres que realizan actividades en las que se pierde grasa (ballet, gimnasia y carreras de fondo). En personas que siguen menstruando, los intervalos y duración son muy variables a causa de la función hormonal reducida: fase lútea corta. En las niñas que empiezan a entrenar antes de la menarquia generalmente se retrasa la pubertad. Peso corporal mínimo para menstruar: 48 kg, IMC ≥19. Existe una correlación evidente entre grasa corporal y función reproductiva, pero el equilibrio energético global pronostica mejor el comienzo y la conservación de los ciclos menstruales.

• Amenorrea por estrés. Vinculado a ciertos eventos traumáticos como la muerte de un familiar o un divorcio, u otros no tan relevantes. Trastornos de la alimentación, el ejercicio y el estrés alteran la función menstrual por mecanismos que se superponen.

• FISIOPATOLOGÍA

• Ejercicio: Vinculado con mayor concentración de opiáceos endógenos (endorfinas β), produce un estado conocido como “viaje del corredor”.   Opiaceos alteran la secreción pulsátil de GnRH (naloxona). Por respuesta al estrpes, aumenta la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en hipotálamo. CRH aumenta el cortisol en la glándula suprarrenal.   CRH modifica el patrón de secreción pulsátil de GnRH Cortisol (directa/indirecta) altera la función de neuronas que producen GnRH

• Alimentación: Insulina, glucagón y leptina (proteína 167 aa codificada gen ob) que se produce en el tejido adiposo blanco. Receptores de leptina en SNC y tejidos periféricos La leptina, que se produce en primera instancia en el tejido adiposo, esta disminuida en la AN. Su descenso de producción por pérdida de peso estimula de manera secundaria al neuropéptido Y (NPY) NPY incita al centro del hambre y altera la liberación pulsátil de GnRH.   Es probable que la leptina actúe a través de NT y neuropéptidos, incluyendo las endorfinas-β y la hormona estimulante de los melanocitos-α

• Destrucción anatómica: Cualquier proceso que destruya al hipotálamo altera la secreción de GnRH, provocando hipogonadismo hipogonadotrópico y amenorrea.

• Tumores: Craneofaringiomas, germinomas, tumores del seno endodérmico, granulomas eosinófilos (Sd. HandSchüller-Christian), gliomas y lesiones metastásicas.   Craneofaringioma, que se sitúa en la región suprasillar y a menudo causa cefalea y cambios en la visión.

• Infecciones: Tuberculosis y sarcoidosis.

• Traumatismos o radioterapia del hipotálamo.

• TRASTORNOS HIPOTALÁMICOS

• TRASTORNOS HIPOFISIARIOS ANTERIORES

• DISPLASIA SECTÓPICA: Deficiencia hormonal hipofisaria combinada con defectos faciales centrales, trastornos neurológicos por la falta de fusión en la línea media o ambos.

• Mutación gen PROP-1   Mutaciones genes que codifican subunidades-β de LH y FSH o receptor de GnRH,   Disfunción hipotalámica-hipofisaria + agenesia gonadal + hipoplasia suprarrenal: Mutacion receptor hormonales nuclear factor esteroidogénico 1 (SF-1, [NR5A1]) y DAX1 (NR0B1)   Kisspeptina-1 y receptor 54 proteina G (GPR54): Pubertad tardía e hipogonadismo hipogonadotrópico.

• TRASTORNOS HEREDITARIOS

• TRASTORNOS ADQUIRIDOS: Disfunciones hipofisarias se adquieren después de la menarquia (desarrollo puberal normal seguido de amenorrea secundaria).

• Adenomas hipofisarios: Mayor parte de estas neoplasias  secreta prolactina (PRL). Sin embargo, la liberación anormal de cualquier hormona hipofisaria puede provocar amenorrea. Galactorrea + concentraciones aumentadas de PRL (“Sd. galactorrea-amenorrea”).   Dopamina es el regulador principal de la biosíntesis y secreción de PRL y posee una función inhibitoria. Hay incremento reflejo en la producción central de dopamina central para disminuir los niveles elevados de PRL. Dopamina altera la función neuronal de la GnRH.   Algunos tumores modifican la función de gonadótropos por efecto de masa. Su crecimiento comprime a los gonadotropos vecinos o lesiona el tallo hipofisario, alterando la inhibición de PRL a cargo de la dopamina.

• Función hipofisaria se altera con procesos inflamatorios, enfermedades infiltrantes o metástasis. Hipofisitis linfocítica puerperal Procesos infiltrantes: Sarcoidosis y la hemocromatosis

• Síndrome de Sheehan: Panhipopituitarismo secundario a una hemorragia puerperal masiva complicada con hipotensión. Pérdida súbita y grave de presión ocasiona isquemia hipofisaria y necrosis Pacientes entran en estado de choque debido a apoplejía hipofisaria. Cuadro: Cefalea súbita, náusea, trastornos visuales y disfunción hormonal debida a hemorragia aguda o infarto en la glándula.

• Otras enfermedades crónicas   Nefropatía terminal (Aumento PRL, y leptina alterada en suero) Hepatopatía Cáncer SIDA Síndromes de malabsorción (Enfermedad celiaca por deficiencias en oligoelementos, como el zinc y el selenio).

• Adenomas+Pituitarios (binary/octet-stream)

• Adenomas+Pituitarios+2 (binary/octet-stream)

• HIPERPROLACTINEMIA: Pulsatilidad GnRH alterada debido al exceso de PRL pueden variar desde una disfunción ovulatoria sutil hasta la anovulación o incluso un hipogonadismo hipogonadotrópico profundo.

• Trastornos tiroides: Hipotiroidismo primario (TSH elevada) e Hipertiroidismo primario (TSH baja) pueden provocar anovulación crónica y amenorrea. Valor anormal TSH debe confirmarse mediante niveles séricos de tiroxina y T4 o T4 libre.

• TSH alta + T4 libre normal: Hipotiroidismo subclínico. TSH baja +T4 libre normal: Medir triyodotironina sérica (T3); si T3 es alta puede ser hipertiroidismo. Si T3 también es normal, es probable que se produzca hipertiroidismo subclínico. TSH y T4 libre son bajos: Hipotiroidismo secundario de origen hipofisario.  

• Algunas mujeres con hipotiroidismo desarrollarán hiperprolactinemia secundaria e incluso pueden experimentar galactorrea.   Involucra el agotamiento gradual de dopamina hipotalámica, como la estimulación constante de lactotropos hipofisarios por acción de la TRH (dando hipertrofia o hiperplasia hipofisaria y a veces, incluso agrandamiento o erosión. de la silla turca).

• Diagnóstico: Macroprolactinemia: Suero con polietilenglicol para precipitar la macroprolactina antes de realizar el ensayo de prolactina. Causas: Hipotiroidismo, Adenomas hipofisarios secretores de PRL Otros tumores hipofisarios o hipotalámicos que pueden comprimir el tallo hipofisario e interrumpir el suministro de dopamina. Fármacos inhiben acción dopamina: Anfetaminas, benzodiazepinas, butirofenonas, metoclopramida, metildopa, opiáceos, fenotiazinas, reserpina y antidepresivos tricíclicos. Cirugía de mama torácica o lesionada de la columna cervical o VHZ.

• * Hiperprolactinemia leve (entre 20–50 ng / ml): Pueden causar solo una fase lútea corta, como resultado de un desarrollo folicular preovulatorio deficiente. * Hiperprolactinemia moderada (50–100 ng / ml): Oligomenorrea o amenorrea. * Hiperprolactinemia severa (>100 ng / ml): Hipogonadismo franco con bajos niveles de E2 y sus consecuencias clínicas (atrofia genitourinaria y pérdida de masa ósea).

• Tratamiento: Agonista de dopamina restaura la función ovulatoria y menstruación en varias semanas en la gran mayoría de las mujeres con hiperprolactinemia. Bromocriptina: VM corta (frecuencia de administración 2 a 3 veces al día) Cabergolina: Agonista selectivo receptor D2 tiene menos efectos secundarios que la bromocriptina, mayor potencia y una acción de mayor duración (2 veces por semana).   En las mujeres que necesitan anticoncepción, el tratamiento con un anticonceptivo hormonal combinado de dosis baja logra los mismos objetivos.

• Síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS): Causa más frecuente de anovulación crónica con presencia de estrógenos. Amenorrea completa puede seguir a la anovulación. Sin liberación de óvulos, hay deficiencia de progesterona La ausencia de la supresión de PG no permite que se forme el menstruo.   Andrógenos, que están aumentados, pueden atrofiar el endometrio. De manera alterna, se puede presentar menometrorragia como resultado de la estimulación estrogénica del endometrio sin oposición.

• En este tejido inestable y engrosado en la fase proliferativa, la degradación del estroma ocasiona sangrados irregulares. Vasos muy engrosados en el endometrio anovulatorio y el sangrado puede ser grave. Frecuencia es mayor en madres y hermanas de pacientes afectadas.

• La secreción crónica de esteroides interfiere con la retroalimentación normal entre ovarios y el eje hipotálamo-hipófisis.

• TIPO 1: AIS completo (feminización testicular): Forma de pseudohermafroditismo masculino, el término que se refiere al sexo gonadal (masculino) y al fenotipo de contraste (femenino). 3RA CAUSA MÁS COMÚN AMENORREA PRIMARIA.   Cariotipo masculino normal (46, XY) y testículos como gónadas que producen testosterona y AMH. Mutación inactivadora en el gen que codifica el receptor andrógenos intracelular (AR) ubicado en el brazo largo del cromosoma X, Xq.   Consecuencia: Insensibilidad del órgano final a las acciones de andrógenos que previene la masculinización normal de los genitales internos y externos durante desarrollo embriónico. La ausencia de acción androgénica hace que la diferenciación de los genitales externos sigue el patrón de desarrollo femenino "predeterminado". La señalización de AMH está intacta en AIS, los genitales internos siguen el patrón masculino de diferenciación con regresión de las estructuras de Müller.

• SÍNDROME DE INSENSIBILIDAD A LOS ANDRÓGENOS (AIS)

• CLÍNICA (AIS TIPO 1):   Aparecen como mujeres normales al nacer. El crecimiento y el desarrollo es algo eunecoide Senos: En la pubertad, se desarrollan senos, impulsados ​​por el estrógeno derivado de la conversión periférica de los altos niveles de testosterona circulante, sin oposición por las acciones de los andrógenos. Vagina: Labios menores generalmente subdesarrollados y vagina es corta y termina ciegamente. Vello púbico y axilar: No se desarrolla por ausencia de acción androgénica. Gónadas: Testículos, de ubicación intraabdominal, pero a menudo descienden parcialmente hacia el canal inguinal Hernia inguinal, y los testículos son palpables con frecuencia en los canales inguinales Histológico: Gónadas similares a testículos. Contienen túbulos seminíferos inmaduros recubiertos por células germinales inmaduras y células Sertoli, sin espermatogénesis. Exhiben un desarrollo sexual secundario asimétrico (desarrollo de los senos con vello púbico ausente o escaso), tienen una vagina corta sin cuello uterino visible. 

• MANEJO (AIS TIPO 1): Creación de una neovagina: Dilatación vaginal progresiva y vaginoplastia. Gonadectomía está indicada porque la incidencia de neoplasia en los testículos de criptorquidia es relativamente alta. Se recomienda al momento del diagnóstico en otros estados intersexuales como la disgenesia gonadal XY (síndrome de Swyer). Terapia hormonal (tratamiento fisiológico con estrógenos). SI ES COMPLETA, generalmente se posponen mejor hasta que se complete el desarrollo puberal, aproximadamente a los 16-18 años.

• TIPO 2 INSENSIBILIDAD INCOMPLETA ANDRÓGENOS:   Genitales ambiguos al nacer. Crecimiento del vello púbico Desarrollo de los senos Clítoris puede agrandarse.   Mujeres fenotípicas con virilización leve: Tienen vello corporal normal, genitales externos fusión parcial de pliegues labioescrotales, con o sin clitoromegalia, y ambos virilizan y feminizan en la pubertad. No estructuras Müller (por AMH), genitales internos masculinos subdesarrollados (epidídimos, vasa deferente, vesículas seminales, conductos eyaculadores) Testículos similares a aquellos con AIS completo. Vello axilar y púbico es normal. Desarrollo de senos, habitus corporal general, identidad de género son femeninos. 

• TIPO 3: SÍNDROME DE REIFENSTEIN Fenotipo predominantemente masculino que están subvirilizados.   Hombre infértil con escroto bífido e hipospadias perineoscrotales. Genitales externos variables: Microfalo con una uretra peneana normal hasta el fracaso completo de la fusión escrotal. Genitales internos son masculinos pero no completamente desarrollados. Estructuras de Müller están ausentes y, por lo general, también lo está la próstata. Testículos: Criptorquíidos o normalmente descendientes y pequeños y exhiben una detención de la maduración en la espermatogénesis. Vello axilar y púbico normales pero poco o nada de vello facial o torácico. Generalmente desarrollan ginecomastia en el momento de la pubertad.

• TIPO 4: Hombres infértiles con insensibilidad parcial a los andrógenos Sus genitales internos y externos son normales Testículos normalmente descienden (exhiben epitelio germinal ausente o un paro espermatogénico). Tienen cantidades normales de vello corporal Algunos tienen ginecomastia. Prevalencia: Azoospermia u oligospermia severa En hombres fértiles subvirilizados con insensibilidad parcial a los andrógenos. Las concentraciones de testosterona están elevadas pero los niveles de LH están en el rango normal.

• Adenomas+Pituitarios+2 (binary/octet-stream)

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