MAPA INCONTINENCIA

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• INCONTINENCIA URINARIA

• FISIOLOGÍA URINARIA

• CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA

• Pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y suficiente como para constituir un problema social e higiénico en quien la padece.

• Prevalencia: En adulto mayor oscila entre 15 - 30% (Prevalencia global en la población es del 7% y aumenta con la edad llegando al 53,3% en >80 años). En adultos mayores instituicionalizado oscila entre el 43-77%. Más frecuente en mujeres (incontinencia mixta y la de urgencia son más frecuentes, la incontinencia de esfuerzo es más común en edad media). En los hombres la más frecuente es la IU de urgencia (40-80%), seguida por la IU mixta (10-30%) y de esfuerzo (10%).

• Continencia normal depende de: - Sistema nervioso íntegro -Vías urinarias íntegras - Buena condición física, cognitiva y psicológica (motivacion) -Entorno adecuado (ausencia de barreras arquitectónicas)

• Según la duración

• - Transitoria: DRIP (goteo). Delirium; Retención,restricción de movilidad; Infección, impactación fecal; Polifarmacia, poliuria. - Establecida

• Según mecanismo de afectación

• IU de esfuerzo/estrés

• IU de urgencia 

• IU de mixta

• IU de por rebozamiento o paradójica

• IU funcional

• Patogenia: Hiperactividad del detrusor que puede ser idiopática o por hiperreflexia neurológica. Asociado a alteraciones en la fase de llenado.

• Causas: Trastornos neurológicos (esclerosis múltiples, ACV, enfermedad de alzheimer, parkinson, diabetes mellitus, alteración medular), alteraciones en urotelio (IVU, cistitis, neoplasia, litiasis, cuerpo extraño), obstrucción (HPB más en hombres, por hipertrofia de detrusor), idiopática.

• Cuadro clínico: Pérdida involuntaria de orina inmediatamente después o simultáneo con sensación urgente de vaciar vejiga (micción imperiosa). Urgencia urinaria+ polaquiuria + nicturia

• Patogenia:  1) Hipermotilidad uretral (desplazamiento de cuello vesical por pérdida de soporte del piso pélvico y pérdida de tejido conectivo vaginal/uretral). 1) Disfunción intrínseca del esfínter (pérdida del tono de la mucosa y muscular de la uretra por daño neuromuscular).

• Causas: Multifactorial; obesidad, tabaquismo, estreñimiento. En mujeres factores de riesgo embarazo, parto vaginal (distocias), Qx pélvica, alteraciones del tejido conectivo, obesidad. En hombres la Qx urológica.

• Cuadro clínico: Pérdida involuntaria de orina por aumento de presión abdominal, sin contracción vesical (toser, reír, ejercicio). Pérdida oscila de gotas a chorro. No se asocia a deseo miccional ni urgencia urinaria.

• Patogenia: 1) Hipoactividad del detrusor (contractilidad deteriorada + función sensorial urotelial disminuída). Secundaria a daño en músculo liso, fibrosis, disminución de estrógenos, neuropatía. 2) Obstrucción de salida vesical (compresión externa de uretra por masas pélvicas o prolapso de órganos). Alteración en fase de vaciado (retención urinaria crónica).

• Causas:1) Orgánicas: HPB, tumores prostáticos, prolapsos, masa pélvica, esclerosis uretral postquirúrgica. 2) Neurológicas: Detrusor arrefléxico por lesión medular/pélvica pero con conservación del inervación del cuello vesical y/o esfínter uretral externo (p.e. en esclerosis múltiple o Qx rectal).

• Cuadro clínico: Inicialmente síntomas irritativos (polaquiuria), posteriormente síntomas obstructivos (disminución del chorro, dificultad para orinar). La pérdida de orina relativamente continua por goteo. Puede aparentar IU de esfuerzo. Es más frecuente en varones.

• IU de urgencia + IU de esfuerzo

• Dx de exclusión. Varios aspectos involucrados como: incapacidad para ir al baño, falta de motivación, barreras arquitectónicas.

• *Sistema simpático: Nervios hipogástricos (T10-L2). Relajación del detrusor (receptores β- adrenérgicos) y contracción del esfínter interno (receptores α 1 -adrenérgicos).

• Inervación

• Micción (2 fases)

• *Sistema parasimpático: Nervios esplácnicos pélvicos o erectores (S2-S4). Contracción del detrusor y relajación del esfínter interno (receptores muscarínicos).

• *Sistema somático: Nervios pudendos (S2-S4). Inerva esfínter externo y diafragma urogenital.

• 1) Llenado: Tono simpático cierra el esfínter uretral interno y relaja cúpula vesical. Inervación somática (voluntaria) cierra el esfínter externo y mantiene tono de musculatura pélvica.

• 2) Vaciado: Estímulo parasimpático produce contracción de músculo detrusor de vejiga. Inhibición del tono simpático y somático permite relajación de esfínter interno y externo de uretra.

• Corteza cerebral → Influencias inhibidoras → Favorece llenado Tronco cerebral → Influencias facilitadoras → Favorece vaciado

• DIAGNÓSTICO

• Historia gineco-obstétrica completa, antecedentes de Qx pélvica, patología neurológica/osteoarticular, enfermedades psiquiátricas o médicas recurrentes (p.e. diabetes, déficit cognitivo), consumo de fármacos (anticolinérgicos, diuréticos, narcóticos, bloqueadores B--adrenérgicos). 

• Nivel de consciencia (descartar alteraciones neurológicas). Exploración abdominal focalizada en hipogastrio (masas, globo vesical, cicatrices). Valoración de sensibilidad perianal y reflejos lumbosacros, exploración genital y tacto rectal. Test de Bonney y maniobra de Valsalva mientras se realiza exploración para evidenciar incontinencia. Medición de residuo postmiccional.

• Laboratorio básico:Biometría hemática, química sanguínea y urianálisis.

• Hábitos miccionales (polaquiuria si >8 veces al día y nicturia si ≥2 veces en la noche), síntomas de vaciado anormal (chorro débil, goteo postmiccional, vaciado incompleto, difícil inicio).

• Realizar diario miccional 24hr (# de micciones, volumen, escapes y motivos)

• Hábitos defecatorios: Presencia de estreñimiento, alteraciones del patrón intestinal o hemorroides

• Anamnesis

• Examen físico

• Solicitar exámenes adicionales de laboratorio e imagen de acuerdo al paciente.

• Exámenes

• Estudios de urodinamia: Miden la velocidad del flujo urinario, función vesical y presión, así como la actividad de los músculos del piso pélvico. Aplicar a pacientes seleccionados.

• Cistoscopia: En pacientes en los que se han intentado varios tratamientos sin mejoría. En evaluación de hematuria o uropatía obstructiva.

• Solicitar US renal y de vías urinarias, Urotac, Uro RM, u otros exámenes de imagen en pacientes seleccionados.

• MANEJO

• Modificación del estilo de vida- hábitos: - Disminuir consumo de cafeína - Ajustar ingesta de líquidos - Control de la obesidad (dieta y ejercicio adecuado para cada paciente) - Cese del consumo de tabaco y alcohol - Consumo de fibra (evitar estreñimiento) - Controlar polifarmacia y evitar uso de fármacos inadecuados. Evitar barreras arquitectónicas (adecuación de espacios, uso de ropa cómoda y adecuada).

• Medidas no farmacológicas

• Medidas  farmacológicas

• Entrenamiento del vaciado vesical (IU de urgencia o mixta) En persona sin deterioro cognitivo que puede acudir al baño por sí misma. Frecuencia miccional (horario de vaciado) cada 3h. No cafeína y no mucho líquido antes de dormir.

• Entrenamiento de la musculatura pélvica (IUpor esfuerzo o mixta) - Ejercicios de Kegel: 8-12 repeticiones (sostener 8-10 sec cada una) 3 veces al día, o realizar 20-30 contracciones 3-4 veces al día. - Conos/bolas vaginales y pesarios (en prolapso) - Terapias físicas: Biofeedback (electroestimulación +/- contracción activa).

• IU urgencia: Busca bloquear contracción del detrusor y aumentar tono de esfínter interno. -Duloxetina: Antidepresivo dual (inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina). Estimula cierre del esfínter en fase de llenado. Dosis de 40-60mg/día. -Oxibutinina: Antimuscarínico M2-M3 no selectivo (muchos efectos adversos). En general no se recomienda. Dosis 4mg/día (parches). -Tolterodina: Antimuscarínico M2-M3 con mejor perfil y tolerancia. Dosis 2mg cada 12hr.

• IU obstructiva (por HPB): Inhibidores de la α-reductasa. Finasteride inhibe paso de testosterona a dehidrotestosterona (evita crecimiento prostático). Dosis de 5mg QD.

• IU mixta: Tratamiento de fase irritativa se usan alfa bloqueadores como Alfazosina (5mg BID), Doxazosina (4-8mg BID), Tamsulosina (0,4mg QD)

• Iu (binary/octet-stream)

• BIBLIOGRAFÍA - Cumming Martínez, A. y Vitar Sandoval, J. (2019). Capítulo 18: Incontinencia urinaria en el paciente geriátrico. En L. Martinez Gallardo, el ABC de los Síndromes Geriátricos. México D.F.: Editorial Alfil. - Miguel Alhambra, L. y Muñoz Pascual, A. (2011). Capítulo 12: Incontinencia. En Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Manual del Residente en Geriatría. (2011). Madrid: Ene Life Publicidad