HISTORIA CLÍNICA

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• HISTORIA CLÍNICA 

•  Datos de filiación

• Nombres/ ApellidosN° cédulaEdadSexoEtniaProfesión/ ocupaciónInstrucciónEstado civilReligiónGrupo sanguíneoLateralidadLugar de nacimientoLugar de residencia habitual y ocasionalDirecciónTeléfonoFecha/lugar de la consulta

•  Motivo de consulta

• Trascripción de palabras textuales del paciente (Preocupación/ enfermedad)

• Perfil del paciente

• Hábitos Perniciosos

• Hábitos No perniciosos

• Alcohol, tabacosDrogasAbuso de pantallasAutomedicación

• Nutrición EjercicioSueñoHigieneMicciónDeposición

• Factores epidemiológicos de riesgoPersonalidadNivel de estudiosSituación Familiar y social

• Niños y Adultos mayores : información de acompañante

• Antecedentes personales

• ClínicosQuirúrgicosTraumatológicosGineco-obstéticos

• Antecedentes familiares

• Abuelos, Padres, Hermanos e hijos (3° generación)Enfermedades importantes Fallecimientos (edad y causa)

• Documento médico-legalConscierne 50% del diagnósticoEs propiedad del paciente

• Enfermedad actual

• Se precisa la enfermedad que padece el paciente en términos médicos (Síntomas, evolución, Estado actual)

• Revisión por Aparatos y Sistemas (RAS)

• Reconocer patologías en función del motivo de consulta o descubrir una nueva

• Examen Físico

• Inspección Auscultación Palpación Percusión

• Diagnóstico

• Se incluyen diagnósticos definitivos y presuntivos sobre el paciente

• Signos vitales y Antopometría

• T°Presión ArterialPulso Frecuencia respiratoriaPeso/talla 

• Tratamiento

• FarmacológicosNo farmacológicosExámenes complementarios

• Nombre: Cindy Estefanía Mafla VacaFecha: 30/03/2017MED401-5