Expediente clínico electrónico y su normatividad

EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO

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En México existe una norma oficial del expediente clínico (NOM-168-SSA1-1998), la cual fue emitida en el año de 1998 y posteriormente modificada en el año 2003 para que incluyera y validara la posibilidad de la existencia de un expediente clínico electrónico. Por lo tanto, la norma del expediente clínico mexicano, debe ser la base para la creación de un expediente clínico electrónico estándar para todo México.

• Expediente clínico electronico ( Nom-024)
• El Expediente Clínico Electrónico
• Manual del Expediente Clínico Electrónico (ECE).

MAPAS MENTALES

      El Plan Nacional de Desarrollo 2007–2012, propone en materia de salud, avanzar hacia la universalidad en el acceso a servicios médicos de calidad a través de una integración funcional y programática de las instituciones públicas bajo la rectoría de la Secretaría de Salud.

Nom 024 Ssa3 2010 Sistemas Ece (application/pdf)

NOM-024-SSA3-2010

ASPECTOS A CONSIDERAR PARA SU COMPLEMENTACIÓN

Velocidad de acceso y capacidad de almacenamiento: la rapidez de acceso a la información clínica de un paciente puede, literalmente, salvarle la vida. Robusto: El sistema debe mantenerse funcionando sin importar lo que suceda, las 24H del día, todo el año. Flexible: El expediente clínico debe adaptarse a las particularidades de cada paciente. Seguro. La información de cada paciente debe ser protegida con diferentes esquemas de seguridad como claves, tarjetas de salud electrónicas y firmas digitales.

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Los sistemas de gestión hospitalaria frente al reto del ECE universal

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CIE (Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud)10. Esta clasificación es constantemente actualizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).La versión más estandarizada de esta clasificación es la versión 9.   SNOMEDCT (Systematized Nomenclature of MedicineClinical Terms)38,43. Esta nomenclatura de términos médicos y clínicos fue desarrollada en USA con la finalidad de establecerla como un lenguaje médico universal; es de mayor alcance en temas y dimensiones que la CIE.

Estándares y protocolos

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HL7 (Health Level Seven International)10,21,43. HL7 es un estándar orientado al formato de los datos e intercambio de información entre diferentes sistemas de información de salud o gestión hospitalaria.   DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) 9,14,15. DICOM es un estándar diseñado para el manejo, almacenamiento, impresión y transmisión de imágenes médicas que deben ser incluidas en el expediente clínico electrónico.  

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CRIPTOGRAFÍA. La criptografía es la ciencia que versa sobre el cifrado de información con fines de seguridad y confidencialidad.Actualmente el protocolo de seguridad más usado en la banca electrónica es el SHTTP (Secure Hyper Text Transfer Protocol), que, en combinación con otras medidas de seguridad (llaves electrónicas, firewalls, etc), garantiza al usuario “cierto nivel de certeza” de que sus datos personales y dinero se encuentran seguros. Este nivel de seguridad es deseable también en los sistemas de gestión hospitalaria masivos.

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Aspectos legales

A pesar de que la norma del expediente clínico contempla la grabación del expediente en medios electrónicos aun no existe una norma o ley que regule de manera cabal el uso del expediente clínico electrónico.

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Artículo 4

obligación a mantener la confidencialidad de los mismos y a no darlos a conocer a terceros datos operados por profesionales 

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Artículo 5

El responsable del archivo deberá establecer los mecanismos de seguridad que garanticen la confiabilidad y confidencialidad de los datos. El reglamento correspondiente establecerá las características mínimas de seguridad que deban tenerse en las instalaciones que manejen datos de carácter personal”

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Artículo 7

propiedad del expediente clínico ¿quién es el dueño del expediente clínico electrónico? ¿Es propiedad del médico, del hospital, del estado o del paciente?el paciente podrá recibir una copia “gratuita” al año de su expediente clínico electrónico para los fines que el paciente crea más convenientes;

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Expediente clínico para el recién nacido

La información propuesta a extraer del expediente clínico de la madre es: 1) Edad de la madre. 2) Fecha de Nacimiento. 3) Madurez. 4) Modo del parto. 5) Duración de la ruptura de la membrana. 6) Peso al nacer. 7) Diagnósticos y procedimientos relacionados

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Beneficio y oportunidades de innovación

La creación de un expediente electrónico mexicano, bajo un marco de estándares de nomenclatura médica, transmisión de datos, manejo de imágenes, permitiría abrir una nueva frontera en el sistema de salud en beneficio directo de los pacientes. Entre los beneficios directos se encuentran:

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1) Diagnósticos médicos más precisos y oportunos. 2)Se podría monitorear con mayor precisión y rapidez el avance de epidemias en la población. 3)Se reduciría el índice de morbilidad de pacientes debido a diagnósticos equivocados. 4) Los resultados de laboratorio e imagen 5) Las salas de emergencia tendrían acceso inmediato a datos 6) Cirujanos, anestesiólogos y enfermeras se encontrarían en posibilidad de interactuar electrónicamente 7) Imágenes de radiología 8) Reducción de fraudes médicos5 9) Diseño de herramientas de software para el tratamiento y prevención de enfermedades  

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el factor humano en la revolución del ECE

Como toda revolución, esta no se puede dar sin la participación de los involucrados. En este caso los pacientes, médicos, enfermeras y personal técnico de apoyo son la clave para el éxito o fracaso de la revolución de la salud que se propone en este trabajo.

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