PATOLOGIA CORNEAL

PATOLOGIA CORNEAL

ANDREA COLLIPAL ESPINOZA, UFRO, CHILE

CORNEA

Cornea (binary/octet-stream)

CORNEA

La córnea es el tejido que está en la parte anterior del ojo, es el lente principal del ojo, es un lente que tiene alrededor de 60 dioptrías de fuerza Las capas corresponden al epitelio, bajo el epitelio está la capa de Bowman, que es como una membrana basal que tiene la córnea, luego viene el estroma, que constituye el 90% de la estructura corneal, posteriormente, ya más cerca del endotelio, tenemos la membrana de Descemet, que es como una membrana basal del endotelio, y el endotelio.

1) El epitelio es bastante activo, es un epitelio plano pluriestratificado, que va creciendo y se regenera bastante rápido, si tenemos una pérdida de parte del epitelio, lo normal es que en una semana o menos, el epitelio ya está reconstituido. 2) El estroma está constituido por células queratocíticas, que cuando están completamente desarrollados se denominan queratocitos, y son deshidratados, planos y tienen un ordenamiento muy estructurado dentro de la córnea, de manera, que permiten el paso de la luz y así la es transparente, cuando este estroma es agredido, por una infección o un trauma, estas células queratocíticas se desordenan y parte de la estructura de la córnea, se transforma en fibroblastos, que van a transformarse en la cicatriz que después va a sanar estas heridas, pero que van a dejar una alteración de la transparencia de la córnea.

Cornea

3) El endotelio es una capa monocelular, entre estas células hay uniones adherentes, que permiten una homeostasis perfecta de la córnea. Trabaja sobre la base de un transporte activo, y cuando el endotelio está dañado, que puede suceder por situaciones de agresión sobre la córnea o por la edad, a través de los años el endotelio va perdiendo células, estas no se regeneran, cuando se pierde la célula de al lado se estiran para poder llenar el espacio que había, y a través de los años un endotelio que tenga menos de 1000 células por micrón cuadrado va a tener problemas para ayudar a mantener la córnea transparente. Una de las causas de la pérdida de transparencia de la córnea, es el edema corneal crónico.

SINTOMAS CLINICOS DE ALTERACIONES CORNEALES  Alteraciones de la visión Dolor Fotofobia Lagrimeo Edema de la córnea Pérdida de la transparencia corneal Ojo rojo profundo,

EXAMEN DE LA CORNEA

 A traves de la lampara de hendidura: -Iluminacion directa -Iluminacion lateral -Retroiluminacion    SIGNOS CLINICOS DE ALTERACION CORNEAL - Erosión corneal, captada con microfotografía, se observa una tinción con fluoresceína de la córnea. El espacio teñido de la córnea, son áreas captación de fluoresceína y que indican que hayzonas de edema epitelial de la córnea.

Corneal+Dystrophies+Queensland+Laser+Eye+Surgery+Brisbane (binary/octet-stream)

- Defecto epitelial, puntiforme o geográfico, y puede ser generado por una erosión. Este tipo de cambios se pueden producir por el uso de lentes de contacto, traumatismos externos, etc. - Edema epitelial - Filamentos corneales - Queratitis epitelial puntiforme - Pannus corneal - Infiltrados del estroma corneal: donde hay una inflamación crónica o de larga data, estos vasos desde el limbo se empiezan a infiltrar. - Edema estromal de la cornea:  el endotelio también puede sufrir alteraciones que tienen que ver con la inflamación intraocular, por ejemplo, puede haber una endotelitis herpética, viral, traumática, asociada a una uveítis, y este epitelio se edematiza - Vascularizaciones estromales  - Rotura de la membrana de descemet: Altera la transparencia corneal  - Pliegues de la membrana de descemet: muchas veces van asociados a procesos post quirúrgicos de cataratas, por ejemplo, implantes de lente intraocular, y el edema sobre la córnea puede producir esto pliegues.

SIGNOS CLINICOS DE ALTERACION CORNEAL

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Caption: : Defecto epitelial

SIGNOS CINICOS DE ALTERACION CORNEAL

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Caption: : FILAMENTOS CORNEALES CON ROSA DE BENGALA es típico de los ojos que tienen muy poca lubricación.

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Caption: : QUERATITIS EPITELIAL PUNTIFORME, que es la inflamación de la superficie de la córnea.

SIGNOS CLINICOS DE ALTERACION CORNEAL

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Caption: : PANNUS CORNEAL, que es la invasión de vasos sanguíneos con membranas fibrosas sobre la córnea inferior.

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Caption: : VASCULARIZACIONES ESTROMALES, que a veces se ven a simple vista, pero se ven generalmente en la lámpara de hendidura,

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORNEAL

Fármacos antimicrobianos  Corticoides tópicos Lubricación y cierre palpebral, para favorecer la reepitelización de la córnea Lentes de contacto blandos, actúan como una protección de la superficie corneal y permite que debajo de él ocurran los fenómenos de reepitelización o de regeneración para que la córnea esté mejor. Prevención de la perforación corneal, en la que podemos usar adhesivos tisulares, colgajos conjuntivales, recubrimientos conjuntivales. Fármacos inmunosupresores sistémicos, cuando la patología está asociada a una situación autoinmune importante. Trasplantes corneales

CLASIFIACION DE LAS QUERATOPATIAS

Queratitis microbiana: Puede ocurrir en dos situaciones, cuando el epitelio está indemne o alterado. Indemne es más difícil que suceda una invasión bacteriana dentro de la córnea, pero hay algunos gérmenes (S. aureus, streptococcus alfa hemolítico, Nocardia, Haemophilus, Mycobacterium fortuitum, etc.), que tienen la particularidad de tener enzimas que pueden destruir el epitelio. Alterado, la facilidad para los gérmenes oportunistas (P. aeruginosa) de entrar a la córnea es mayor. El Staphilococcus aureus y el Streptococcus pneumoniae, que producen úlceras redondas y amarillas o grisáceas, que respeta un área de la córnea con cierta normalidad,

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QUERATITIS MICROBIANA

Las pseudomonas  invaden la córnea de una manera muy agresiva, el paciente tiene el  ojo rojo profundo,  es una urgencia que se debe derivar de forma inmediata, se puede usar antibiotico previo, se puede producir un melting corneal, que es una necrosis del tejido estromal y corneal, que puede llevar a la perforación y pérdida del ojo. TRATAMIENTO Por oftalmólogo, con raspado de la úlcera corneal, para tomar una muestra y hacer diagnóstico microbiológico y de alguna manera eliminar el tejido necrótico y ayuda a aumentar un poco la penetración del antibiótico. La queratitis va a pasar por dos fases, la esterilización, es decir, eliminar el microorganismo y la curación, que es la fase fibroblástica donde se repara la úlcera. Antibióticos tópicos de amplio espectro, combinados estándar (aminoglucósido + cefalosporina), o monoterapia con fluoroquinolonas como moxifloxacino, ciprofloxacino y en algunos casos lo asociamos a una cefalosporina. La instilación de los antibióticos tópicos con un intervalo horario, tiene que ser bastante frecuente, cada 2-3 horas, inicialmente por 5 días, se controla en forma ambulatoria. Hospitalizar en caso de no cumplimiento, esto en caso de gente muy rural. Se puede asociar a ciprofloxacino sistémico, 750 mg dos veces al día, en úlcera cercanas al limbo, tiene mejor resultado porque tiene más vascularización, pero esto no excluye el tratamiento tópico. Se podría hacer cambio de antibiótico en caso de no tener una respuesta favorable. Corticoides cuando el cuadro este estéril 

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QUERATITIS FÚNGICA

Aparece en un ambiente propicio para que suceda, es decir, los hongos son bastante oportunistas y son infecciones que son de larga data. Aspergillus y el Fusarium, que muchas veces están asociados a traumatismos oculares con material orgánico, y ocurren en córneas sin patología previa, son úlceras blanco- grisáceas, con bordes indistintos, que pueden estar rodeadas por unos infiltrados finos algodonosos, en forma de dedos, eso se ve más en la lámpara de hendidura, pero si tienen una úlcera que no mejora en el tiempo, vamos a tener la posibilidad de una queratitis fúngica. Cándida, más asociada a enfermedades corneales preexistentes, úlceras blanco-amarillentas con supuración similar a la queratitis bacteriana. TRATAMIENTO  Cultivo o una biopsia, antes de iniciar el tratamiento, pero si clínicamente tenemos fundamentos, vamos a usarlos y en general usamos antifúngicos tópicos, como el econazol 1% (de amplio espectro hasta obtener sensibilidad), la natamicina e imidazol también, por 6 semanas, a veces por más tiempo. Ayuda también en algunos casos el tratamiento sistémico, como el itraconazol o el ketoconazol, también se pueden usar en forma tópica.

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QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA

Es un protozoo de vida libre. Son úlceras corneales que pueden aparecer en personas que usan lentes de contacto blandos. No responde al tratamiento convencional antimicrobiano, en esos casos hay que hacer un examen directo en donde se observa directamente el protozoo y uno puede desarrollar el diagnóstico. Se presenta con visión borrosa y dolor grave y desproporcionado a la lesión. Va produciéndose en las primeras semanas (1-4 semana) una inflamación en el limbo, infiltrados perineurales, infiltrados estromales anteriores y una queratitis puntiforme con imágenes pseudo dendríticas. Se va produciendo un anillo, es como anular. El estadio final es un gran adelgazamiento corneal y la probabilidad de perforación es grande. TRATAMIENTO Se trata con raspados corneales, se limpia la lesión hasta donde es posible y se trata con PHMB (polihexametileno biguanida) y clorhexidina, que son antisépticos, en una concentración específica que se prepara o un transplante de cornea

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QUERATITIS VIRALES

Herpes simple, es una infección primaria, donde tenemos una úlcera dendrítica (es lo más frecuente), incluso una queratitis necrótica del estroma (raro), o una queratitis disciforme, que es una inflamación por herpes en el estroma corneal en forma de disco, que también se asocia a una reacción inmune del estroma corneal a los componentes del virus que quedan dentro de la córnea, la queratitis disciforme se trata como una queratitis inflamatoria, también se llaman queratitis numular, que numus es una moneda, son unas queratitis redondas que se producen en la córnea. Hay infección ocular primaria entre los 6 meses y los 5 años. Se puede presentar como una blefaroconjuntivitis, que es unilateral, benigna y autolimitada, y después puede derivar en la queratitis, que la conocemos como úlcera dendrítica propiamente tal, en donde hay un patrón típico, que es la úlcera como una dendrita o una cosa geográfica, que es patognomónica de infección viral por herpes tipo 1. Este tipo de lesiones se puede ver de forma directa o teñidas con fluoresceína, también puede ser con otra tinción, como rosa de bengala, o verde de indioscinina, el diagnóstico diferencial de esta queratitis es el herpes zoster, las abrasiones, o pseudodendritas provocadas por lentes de contacto, la queratitis por acanthamoeba, o queratopatías tóxicas Herpes zoster: Tiene tres fases, aguda, crónica y de rebote, se deriva los diagnósticos se hacen en la lámpara de hendidura, hay que teñirlos, mirarlos en el microscopio TRATAMIENTO Es bastante benigno, puede curar incluso sin tratamiento en un 50%, pero el problema es que estas queratitis se pueden introducir dentro de la córnea. El 95% cura con estos tratamientos antivirales en gotas o pomadas, antiguamente se usaba aciclovir, ahora estamos usando el ganciclovir, Virgan se llama el gel oftálmico que usamos,en otros países se usa la trifluorortimidina y la adenina-arabinósido porque no han tenido la oportunidad de tener estos otros medicamentos, y el debridamiento como terapéutica a las lesiones epiteliales es curiosamente efectivo, o sea, se barre en el epitelio las lesiones corneales con un cotón humedecido y se limpia y queda el epitelio eliminado esta zona y reepitelizan y sanan completamente.

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TRASTORNOS CORNEALES PERIFERICOS

Son en general patologías asociadas a situaciones autoinmunes del organismo, poco frecuentes y raras Dellen Queratitis marginales Queratitis por rosácea Flictenulosis Degeneración marginal de Terrien Ulceras de Mooren

DEGENERACIONES CORNEALES

Son alteraciones que se producen en la córnea, hay degeneraciones corneales Arco senil Halo límbico Córnea farinata (como si hubieran espolvoreado harina en la córnea) Piel de cocodrilo, que tiene que ver con una imagen que se ve a la lámpara de hendidura Córnea Guttata, es una degeneración corneal que emerge desde el endotelio, en donde se ve el endotelio como gotitas de agua, eso también se ve en la lámpara de hendidura, imposible verlo a simple vista. Queratopatía lipídica Queratopatía en banda Degeneración esferoidal o nodulares de Salzman. ARCO SENIL  Tiene que ver con la edad de las personas (>80 años). Se van produciendo en la periferia de la córnea alteraciones asociadas en parte a la edad, a dislipoproteinemias, alteraciones que muestran depósitos de lípidos en ambos ojos. Borde central difuso y contorno periférico separado del limbo por zona de córnea sana, que puede sufrir adelgazamiento leve.

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DISTROFIAS CORNEALES

Son patologías hereditarias, en las cuales hay un gen que codificó mal algunas de las proteínas o de los elementos de la córnea, y van a dar una serie de características. Distrofias granulares, estas a veces tienen patrones autosómicos dominantes y la córnea se va opacando como granos de sal, por eso se llama granular. Reis Bücklers, son alteraciones de la transparencia de la córnea Maculares son como manchitas en la córnea Endotelial de Fuchs es porque está a nivel del endotelio Polimorfa posterior. Son entonces trastornos opacificantes progresivos, generalmente bilaterales, determinados por la genética y se presentan sin inflamación. Aparecen entre la 1a y la 4a década de vida, unas son epiteliales, otras son estromales y otras son endoteliales.

ECTASIAS CORNEALES

Son bastante frecuentes, dentro de estas tenemos el queratocono, el queratoglobo y la degeneración marginal pelúcida. QUERATOCONO:  Es un trastorno progresivo, en que la córnea adquiere una forma cónica irregular, va perdiendo la esfericidad y es más curva en un área y menos curva en otra, por esta situación de deformación de la córnea, se va produciendo un adelgazamiento del estroma central y paracentral y una protrusión apical, un astigmatismo irregular, lo que significa que ópticamente la córnea no es regular, es decir, la luz que la traspasa tiene comportamientos distintos según el área de la córnea que va atravesando. se ha descubierto es que tiene mucha asociación con las personas que se rascan mucho los ojos.  TRATAMIENTO Se puede corregir con lentes, pero hay que tener mucho cuidado de la progresión de la córnea, para poder llegar a un tratamiento que ojalá estabilice el queratocono. Cuando el queratocono tiene una forma irregular, y no sirven los lentes normales, vamos a tener que usar un lente de contacto semirrígido o híbrido, que le genere a la superficie corneal una superficie regular. Crosslinking corneal, que fue propuesto a principios de los años 2000 en Alemania, en el que se instila riboflavina y se activa la riboflavina sobre la superficie corneal con luz ultravioleta, consiguiendo que se endurezca. Anillos estromales, son implantes que se ponen en el estroma de la córnea, de semicírculos de un material acrílico muy especial y que se implantan para recuperar la forma de la córnea Transplante de cornea

QUERATOPLASTIA

INDICACIONES Ópticas: Reemplazo del tejido corneal opaco. Tectónica: Cambios estructurales graves como adelgazamiento del estroma, como en una infección por Acanthamoeba, se usan córneas congeladas, que no son ópticas, pero que sirven en estos casos para salvar el globo ocular, y después hay que cambiarlas por una córnea ópticamente eficiente, entonces va a permitir salvar el globo ocular y después recuperar la visión. Terapéutica: Eliminación de tejido corneal infamado, que no responde a tratamiento médico, similar a lo tectónico. Cosmética: Cuando hay un paciente que tiene un ojo sin visión, una córnea blanca y quiere recuperar esta situación cosmética, pero en realidad preferimos otros métodos porque las corneas son muy escasas.