caso clinico

CASO CLINICO

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PRESENTADO POR:JESSICA NICOLL SALAZAR LAURA CAMILA ROJAS PRESENTADO A:JEFE AURA NARANJO

HOJA DE INGRESO

1.    IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.2.    ANTECEDENTES. A.    MÉDICOS.B.   QUIRÚRGICOS.C.   FAMILIARES.                 D.   GINECO-OBSTETRICOS.E.   TOXICOLOGICOS.            F.   FARMACOLÓGICOS.3. MOTIVO DE CONSULTA.

TRIAGE

    Hospital: SHAIO   HOJA DE TRIAGE Nombre: María Elena Sánchez Jaramillo                   Edad: 47 Motivo de consulta: presenta convulsiones   _____________________________________________________ Aspecto: Grave ____ Inestable x Tranquilo ____ S. Vitales: TA_:110/75________ FC_115______ FR__10_______ T: 34.5 Pulso: Regular   Irregular X           Glasgow Ocular Verbal Motora Total   1 a 4 :__2_ 1 a 5: __4__ 1 a 6: __4_____ 15: 10 Alerta____ Obnulado__ Estupor___X Coma______ Antecedentes relevantes : patología, corea de Huntington hace 10 años y Epilepsia.         Prioridad: I  X II_________ III_______    Nombre y Firma familiar o acompañante:  Sergio Eduardo Ariza    

NOTAS DE ENFERMERIA

BALANCE DE LIQUIDOS

DIAGNOSTICO

Crisis convulsiva Exámenes de laboratorios: Cuadro hemático: , Electrolitos séricos:, Creatinina ,Transaminasas,  Gases arteriales, Nitrógeno ureico en sangre:  Se le realizo un TAC (TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA) en cráneo con un resultado positivo y un ECG (ELECTROENCEFALOGRAMA) con un resultado positivo

TRATAMIENTO

Se  le  administro a la paciente diazepan  0,2 mg/kg en bolo en 8 cm en solución salina Difenilhidantoína (Epamín). 15-20 mg/Kg. 50cc/hora En dextrosa  Glucosa en forma de glucosado hipertónico en bolo lento (1 ampolla 50ml al 50%

EVOLUCIÓN CLINICA

 Paciente María Elena Sánchez Jaramillo de 47 años de edad con patología de corea de Huntington hace 10 años, y  padece de epilepsia con diagnóstico de crisis convulsivaPaciente ingresa con episodio de sincope, desorientado en las 3 esferas, a la valoración cefalocaudal cabeza normocefala , mucosa nasal permeable, boca con implante dental, cuello móvil sin adenopatías, tórax simétrico, ruidos cardiacos con ritmo conservados sin soplos, ruidos pulmonares sin agregados, abdomen blando depresible no presenta dolor a la palpación sin masas ni megalias con presencia de 3 a 4 borborismos, miembros superiores simétricos con poca movilidad, miembros inferiores simétricos con poca movilidad, genitales con piel integra, no presenta edemas, presencia de enrojecimiento, no presenta heridas, ni secreción.