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ANEMIA	Condición en la que el número de glóbulos rojos o su capacidad de transportar oxígeno es insuficiente para cubrir las necesidades fisiológicas, que varían con la edad, el sexo, la altitud y otras circunstancias como el consumo de tabaco o el embarazo
La anemia es el resultado	1) Pérdida de sangre 2) Disminución de la producción de los hematíes (reticulocitopenia) 3) Hemólisis)
Mecanismos compensadores	1) Incremento de la capacidad de la hemoglobina 2) Redistribución del flujo sanguíneo 3) Aumento del gasto cardíaco 4) Aumento de la eritropoyesis (10.000 mU/ml)
PRUEBAS DE LABORATORIO	1) Hemograma: Hemoglobina (Hb) Hombres: <13 Mujeres: <12 Embarazadas: <11 2) Volumen corpuscular media (VCM): 83-100 FL (95% de DX) 3) Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) 4) Amplitud en la curva de distribución de los eritrocitos (ADE) 5) Recuento de reticulocitos: Clasifica anemias en regenerativas o arregenerativas. Normal: 25.000-85.000/µl Anormal: >100.000/µ
Frotis de sangre periférica	Tinción: May-Grünwald-Giemsa. 1) Eritrocitos pálidos: Hipocrómicos (Ferropenia o talasemia) 2) Reticulocitosis: Tonalidad gris azulada en los eritrocitos. 3) Eritroblastos/eritrocitos nucleados (en sangre periférica): Anemias hemolíticas con intensa, infiltración medular por leucemia o neoplasias reticulocitosis/intensa eritropoyesis 4) Disminución o ausencia de granulación de neutrófilos: Síndromes mielodisplásicos o las leucemias 5) Hipersegmentación de neutrófilos: anemia megaloblásticas
Otras pruebas de laboratorio	Déficit de hierro o alteración del metabolismo del hierro: 1) Niveles de hierro sérico (sideremia): Normal: 50-170 µg/dl. Disminuida: Anemia ferropénica Aumentada: Enf crónicas (hepatopatías, hemocromatosis, anemias diseritropoyéticas) 2) Transferrina (IST): Normal: 30% Deficiencia de Hierro: 16% Anemia ferropenica: 10% 4) Ferritina: Normal varones: 20-400 ng/m Normal mujeres: 15-120 ng/m - 12 ng/ml indica déficit de hierro
Anemia microcítica	Alteración en el metabolismo de hierro, la síntesis de globina o de porfirinas y el grupo hemo.
Anemia macrocítica	Defecto en la síntesis de ADN por trasntorno de Vit B o folatos
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO Y OTRAS ANEMIAS MICROCÍTICAS	Causas: Multipariedad Lactancia Embarazo adolescente (1ra gesta)
Consumo de hierro por embarazo	1.2 gr
Epidemiología	30% de la población mundial tiene anemia 15% por carencia de consumo de hierro
Dx diferencial de Anemia carencial de hierro	Disminuido: VCM (80-95 fl) HCM (27-34 pg) Fe sérico (60-170 µg/dl) IST (20-45%) Ferritina sérica: <12 ng/ml Ausentes: Depósitos medulares de Fe Elevado: CTFH Hierro en eritroblastos (250-370 µg/dl)
Cómo diferenciarla por TALASEMIA	Células de blanco de tiro (DIANOCITOS)
Hierro de ingesta en embarazo	27 mg
Absorción de hierro: 1mg	Excresión de hierro: 1mg
Forma en que se absorte el Hierro	FERROSA
Transportado por el cuál se absorbe el hierro y penetra el citoplasma	BIVALENTE DE METAL + COBRE
Forma en que se almacena el hierro	1)FERRITINA 2) HEMOSIDERINA
Puerta del hierro que ayuda al paso por la luz de la sangre	FERROPORTINA
El hierro se almacena	Endotelio Células epiteliales Macrófagos
Se excreta	Mucosas Intestino Orina
Forma en que se absorbe el hierro	FERROSA
Enzima que ayuda a la absorción de hierro transforma a su forma ferrosa	Ferrorreductasa
Una vez en el interior del enterocito, el Fe++ puede seguir dos destinos:	1) Unirse a la ferritina y ser eliminado en la descamación fisiológica en la luz intestinal. 2) pasar a la circulación sanguínea para ser utilizado por los eritroblastos.
Laboratorios	1) Sideremia 2) Ferritina sérica: Alta sensibilidad y también tiene una buena correlación con el IST 3) Receptor soluble de la transferrna (RST). 4) Depósitos de hierro en la médulaósea
Anemia ferropénica: Resultado final del balance negativo de hierro persistente, que tiene dos etapas previas con depleción de los depósitos de hierro y eritropoyesis deficiente en hierro	Eritropoyesis deficiente falta o disminución del hierro medular. 1) Cursa con hiposideremia 2) IST descendido 3) Ferritina baja. E
Deficiencia del factor VIII (hemofilia A)	Hereda ligada al cromosoma X Disminución de la actividad procoagulantes del factor VIII
Epidemiología	1 por cada 5.0000 a 10.000 en varones. Madre: Portada 1) Hija: Nomal 2) 50 % hemofilica Padre: Hemofilico 1) Hija: Portadora 2) Hijo: Hemofilico Padre y madre hemofilico: 1) Ambos hemofilicos
Secundaria	Defectos CUANTITATIVAS en la SÍNTESIS del factor VIII CUALITATIVAS de la proteínas 90% (Actividad procoagulantes y antígenica)
Clasificación	Grave: < 1%, < 0,01 UI/m *Episodios hemorrágicos en la infancia 1)HEMORRAGIAS ARTICULARES/HEMARTRIS 2) CEFALOHEMATOMAS Moderada: 1-5%, 0,01-0,05 UI/ml Hemartosis ocasional Hemorragias por intervenciones quirurgicas Leve: > 5% > 0,05 UI/ml Sin problemas hemorragicos Dx: Por extracción dental
Hemartrosis	1) Rodilla 2) Codo 3) Hombro
Hematomas	1) Retroperitoneal: Complicaciones graves por compresión de estructuras 2)Psioas iliaco: Semejante al cuadro clínico de apendicitis
Diagnóstico de hemofilia A	Alargamiento del TTPA
Diagnóstico diferencia con Von Willwbrand Herencia: Autosómica Zonas de hemorragia: Mucosas Membranas Tiempo de hemorragia: Alargado/normal TP: Normal Factor VIII: coagulante: Bajo FvW: Bajo Factor IX: Normal Agregación por ristocetina: Disminuida	Hemofilia A: Ligada a cromosoma X Zonas de hemorragia: Músculos Articulaciones Tiempo de hemorragia: Normal TP: Normal TTPA: Alargado Factor VIII: coagulante Bajo FvW: Normal Factor IX: Normal Agregación por ristocetina: Normal
Mieloma múltiple: Enfermedades neoplásicas Caracterizados por citopenias progresivas y dishematopoyesis.	Proliferación neoplásica de células plasmáticas, caracterizada por la acumulación clonal de células plasmáticas atípicas en la médula ósea, la existencia de una proteína o CM detectable en el suero y/o la orina Grupo de padecimiento clonales de las células progenitoras hematopoyeticas
Etiopatogenia No es conocida	Factores predisponentes genéticos (mayor incidencia en hermanos de pacientes y en sujetos de raza negra) y ambientales (irradiación ionizante con un periodo de latencia de 10-15 años desde la exposición)
Célula neoplásica predominante	En su transformación maligna, la célula plasmática sufre una serie escalonada de episodios oncogénicos que comienzan con traslocaciones en los genes de las inmunoglobulinas, lo que determina un estado de inestabilidad genética y, finalmente, el desarrollo de mutaciones somáticas, que son las responsables del fenotipo tumoral. 1. Traslocaciones Primarias del gen de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas (IGH). 2. Deleción del cromosoma 13 –del(13q14). 3. Ganancia génica de la región 1q21. 4. Disregulación de ciertos oncogenes como H-ras, c-myc y BCL-2
Supervivencia y expansión del clon maligno es fundamental su interacción con el estroma medular	La adhesión de las células plasmáticas a las células del estroma favorece la produc ción por parte de estas últimas de citocinas como la interleucina 6 (IL-6) y del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que ponen en marcha mecanismos de proliferación celular (particularmente la IL-6), inhibición de la apoptosis. y angiogénesis
IL-6 y (VEGF)	Proliferación celular Inhibición de la apoptosis Angiogénesis
Por otra parte, la interacción de la célula plasmática neoplásica con el estroma	1. Favorece la producción de factores de activación osteoclástica (ligandos RANK o RANKL) y DKK) 2. Suprime la actividad osteoblástica. 3. Disminuye la producción del inhibidor de RANKL, la osteoprotegerina (OPG), lo que provoca un disbalance en el eje RANKL/ OPG, que resulta en un aumento de la osteoclastogénesis y en la disminución de la osteoblastogénesis, que son los responsables de las lesiones osteolíticas
Consecuencias del acúmulo de células plasmáticas malignas	1. Infiltración de la médula ósea, con desarrollo de insuficiencia medular y la subsiguiente pancitopenia periférica 2. Infiltración de otros órganos y tejidos, a veces en forma de tumores de células plasmáticas denominados plasmocitomas, estar localizados en un solo hueso (plasmocitoma óseo solitario) o fuera de la médula ósea (plasmocitomaextramedular)
Liberación de los productos sintetizados por las células mielomatosas, que pueden se	1. Una inmunoglobulina completa: Poseerá una sola clase de cadena pesada y una sola clase de cadena ligera, ya que es sintetizada por un solo clon de células plasmáticas de ahí su denominación de inmunoglobulina monoclonal, es disfuncional, por lo que no protege frente a patógenos infecciosos. 2. Inmunoglobulina completa más un exceso de cadenas ligeras (+ común), bajo peso molecular, las cadenas ligeras atraviesan el filtro glomerular y producen daño renal, La presencia de las cadenas ligeras en la orina es la llamada Proteinuria de Bence Jones, si el mieloma (15%) segrega cadenas ligeras se llamara mieloma de cadenas ligeras o Mieloma Bence Jones.
Clínica	Dolor óseo: Esqueleto axial: columna y costillas, pelvis y raíz de las extremidades (dolor en la columna por aplastamiento vertebral o la fractura de cadera, que se manifiesta como dolor agudo e impotencia funcional y que a menudo se produce con mínimos traumatismos. 2. Debilidad y la astenia (síndrome anémico). 3. Deshidratación secundaria alteraciones del túbulo renal proximal. 4. Infecciones de repetición. 5. Síntomas derivados de la insuficiencia renal
Complicaciones	1. Insuficiencia renal: Cadena ligera monoclonal y su deposito en el túbulo, espacio, o intersticial, glomérulo o su reabsorción (túbulopatía), hipercalcemia e inflitrado en el riñon. 2. Fracturas patológica: Lesiones osteoliticas en huesos largos, vertebrales múltiples, costales, secundarias a osteoporosis, 3. Infecciones de repetición: Principal causa de muerte, consecuencia de la inmunosupresión humoral y celular. 4. Hipercalcemia: Secundaria a resorcipon ósea. 5. Nurológicas: Radiculopatía secundaria a la compresión radicular por un plasmocitoma o por aplastamiento vertebral (dolor que aumenta en reposo, debilidad mototra, déficit sensitivo e incontinencia). 6. Amiloidosis: Por désito tisular de las cadenas ligeras en mielomas de IgA 7. Síndome de hiperviscosidad: Alteraciones del sistema nervioso central, congestión vascular pulmonar, insuficiencia cardiaca y daño renal en mieloma con IgA y en casos de IgM.
Características:	1) Citopenía: 1 o 3 linajes, puede ser dobles o triples, en sangre periferica. 2) Médula hipercelular: Por potenciación proliferativa 3) Blastos celulas inmaduras (>20%) o (100 células) 4) Displasia: Morfología anormal de las celulas, para valorar que un llinaje tiene displasia >10% deben tener cambios displásicos (linaje megacariocitos, eritroide y granulocitico)
De dónde viene	1) 85% de los casos provocan novo por exposición a radiaciones: Alteraciones crómosomicas 2) Secundario: Antecedentes relvantes (agentes citotoxicos)
Alertarnos	Trombocitopenia, citopenia, pancitopenia o bicitopena sin explicaciones
CLINICA	1) Antecedentes clínicos deben considerarse: enfermedades previas, empleo de antineoplásicos o cualquier tóxico, y/o 2) Antecedente de transfusiones. 3) Síntomas de las citopenias según su gravedad y células afectadas. 4) Paraneoplásicas como dermatosis, artritis inflamatoria y otros síndromes reumatológicos. La hepatoesplenomegalia puede aparecer pero es muy rara. Algunos son asintomáticos.
Epidemiología:	1) Mayor incidencia en adultos mayores con un promedio de aparición de 70 años 2) Raro < 50 años 3) Incidencia población en general 1-5 casos/100 000 4) Mas común en hombres 1.5:1, excepto síndrome 5q.
Origen de Celulas hematopoyeticasula	Linaje Mieloide: 1) Granulocitos 2) Megacariocitos: Origen a plaquetas 3) Eritroide
Criterios Dx CITOPENIA PERIFERICA NO ATRIBUIBLE A OTRA ENFERMEDAD	1) Citometría hemática completa con reticulocitos. 2) Frotis de sangre periférica (si no encontramos nada, nos asomamos a médula ósea) 3) Aspirado y biopsia de médula ósea (tinción de hierro). 4) Cariotipo medular y/o FISH. 5) Eritropoyetina sérica (tratamiento). 6) Determinación de folatos y B12 séricos. 7) Hierro y ferritina séricos.
Citometría hematica	1) Anemia en el 90% con VCM alto o normal 2) HCM normal 3) Leucopenia con neutropenia 40% de pacientes 4) trombopenia 25% 5) Reticulocitos bajos (arregenerativa)
Secuenciación masiva de genes	Ideas de que pasa en los genes, recomendado por el Dr. en clase
FROTIS SANGRE PERIFÉRICA	Serie roja: Normocíticos o macrocítico (megaloblastoide); anisocitosis, poiquilocitos (hematies de forma anormal), punteado basófilo, eliptocitos, lágrimas, estomatocitos o acantocitos (células espurias), cuerpos de Howell-Jolly. 2) Serie blanca: hipogranulación, vacuolización citoplasmática, alteraciones en la segmentación nuclear y neutrófilos hipolobulados como las seudocélulas de Pelger-Hüet bilobuladas, anomalías en el tamaño y/ o núcleos en forma de anillo o barras nucleares. 3) Serie plaquetaria: anisotrombia (plaquetas diferentes), plaquetas gigantes, vacuolización, micromegacariocitos, megacariocíticos no fragmantados
Células importantes	PELGER-HUËT y PUNTEADO BASOFILO Y CUERPOS DE HOWELL-JOLY
FROTIS MEDULA OSEA	1) HIPERCELULAR 2) Displasia de 1 o más líneas celulares 3) Serie Roja: Sideroblastos con anillos, eritroblastos con mitocondrias cargadas de hierro (teñidos con Perls en biopsias o aspirados), maduración megablastoide (Tipo megaloblastico), anomalías en gemación nuclear (núcleos anormales, poliploides), cariorrexis, mitosis anómalas, cuerpos de Höwell-Jolly, punteado basófilo, distribución anómala de la hemoglobina, PAS positividad, hiperplasia eritroide.
Serie Blanca:	Neutrofilos con un mayor numero de gránulos secundarios, granulaciones toxicas o cuerpos de Döhle, pseudocelulas de Pelger-Huet, hipersegmentación, núcleo en anillo, núcleo en espejo, alteración de la condensación cromatínica (clumping), apéndices nucleares, bolsillos nucleares, granulación gigante (pseudo-Chediak-Higashi), hipo/agranularidad, bastones de Auer.
Serie plaquetaria	Los megacariocitos anormales, incluidas las formas mononucleares grandes o muy pequeñas con núcleos dispersos, bilobulados, monolobulados de distintos tamaños. Las plaquetas pueden ser grandes, con disminución o fusión de gránulos.
Mieloblastos	Alta relación nuclear: citoplasmática, nucléolos fácilmente visibles, cromatina nuclear fina, basofilia citoplasmática variable, pocos gránulos citoplasmáticos o ninguno, y ausencia de zona de Golgi. Las bastones Auer dentro de las blastos (indicativo de MDS con blastos en exceso independientemente del porcentaje de blastos. Fibrosis: grados leves a moderados de mielofibrosis, sirve como factor pronostico ya que puede conducir a un diagnóstico de SMD / superposición de neoplasias mieloproliferativas
Serie Roja	1) Sideroblastos con anillos 2) MEGALOBLASTICO (se presencia en anemia carencial) 3) Cuerpos de Höwell-Jolly, punteado basófilo. 4) Cariorrexis: Apoptosis incrementada 5) Anormalidades en los núcleos (múltiples/fraccionados) 6) Puente internúclear 7) Macroovalocitos
Trimetropim	Ocasiona: Cambios displásicos
INMUNOHISTOQUIMICA	1) CD38, CD138, inmunoglobulinas citoplasmáticas monoclonales (elevadas) y, además, por ser negativas para CD19 y positivas para CD56. 2) CD28 o CD45: Evolución desfavorable 3) CD117, evolución favorable
DIFERENCIALES	1) El diagnóstico diferencial incluye trastornos no clonales como la deficiencia de vitamina B12 o de folato, la deficiencia de cobre, la deficiencia de hierro, las infecciones por el VIH, la exposición a determinados fármacos (especialmente quimioterápicos citotóxicos) o trastornos inmunitarios como la leucemia granular de linfocitos T grandes (T-LGL). 2) Distinguir los SMD de la anemia aplasica, que puede ser oligoclonal pero no suele asociarse a las células de Pelger Hüet u otras anomalías morfológicas; además, el cariotipo cromosómico suele ser normal en la anemia aplásica. 3) Los SMD pueden confundirse también con la LMA o con una neoplasia mieloproliferativa (NMP). 4) Autoinmunes: LES
Tratamiento El tratamiento del MM debe individualizarse en función de la edad, la situación clínica, los factores pronósticos de cada paciente en concreto y el balance entre el beneficio esperado y la toxicidad.	1) Sin clínica activa no se recomienda iniciar tratamiento antitumoral. 2 Buena hidratación, evitar los fármacos nefrotóxicos y aconsejar la movilización, el ejercicio suave y los bisfosfonatos (ej. zolendronato 4 mg i.v. mensual) para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis y de la osteólisis si está presente
Tratamiento específico: quimioterapia, trasplante autólogo y nuevos agentes *Candidato a auto-TPH < 65-70 años Suistituidos	Pautas de poliquimioterapia intravenosa como el esquema VAD 1) Vincristina, doxorrubicina y dexametasona) o alternantes como VBCM 2) Vincristina, carmustina [BCNU] y ciclofosfamida, melfalán y prednisona)/VBAD (vincristina, carmustina [BCNU])adriamicina y dexametasona)
Trasplante de progenitores hematopoyéticos	Tratamiento de inducción: Melfalán en dosis altas (200 mg/m2) seguido de un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (auto-TPH) incrementa significativamente la tasa de respuestas completas y la supervivencia, con una toxicidad aceptable (< 2% de mortalidad)
Tratamiento estándar	Auto-TPH (o trasplante autólogo), en pacientes menores de 65-70 años.
Nuevos fármacos para el tratamiento del mieloma múltiple	Inhibidores de los proteaso más (IP) y los agentes inmunomoduladores (IMID) 1) Bortezomib: Inhibir el proteasoma, una organela que degrada las proteínas ubiquitinadas. 2) Combinación de melfalán + prednisona ± bortezomib (esquema VMP) 3) Carfilzomib o el ixazomib 4) Lenalidomida + dexametasona (Rd) 5) Bortezomib + talidomida + dexametasona (VTD), bortezomib + lenalidom+ dexametasona (VRD) 5) Bortezomib ± adriamicina liposomal + dexametasona (PAD)
Radioterapia	Se utiliza para el tratamiento del plasmocitoma solitario en dosis de 40 Gy. En dosis menores es útil para calmar el dolor producido por las lesiones osteolíticas focales, las resistentes a la quimioterapia, las fracturas patológicas o los tumores extradurales.
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS	Grupo de enfermedades clonales de la célula madre hematopoyética en las que una disfunción de la médula ósea hace que se pierda la capacidad de formar células de la sangre totalmente maduras y funcionales.
HEMATOPOYESIS	Proceso biológico que da lugar a la formación de las células sanguíneas: hematíes, leucocitos
Objetivo de la sangre	Objetivo de la sangre: Mantener la fluidez sanguínea, integridad del sistema vascular y sistema de defensa
1. La producción de células sanguíneas comienza	Saco vitelino 1) 7 días o primera semana de gestación 2) Con agregados de células madre, formando islotes sanguíneos, precursores de células endoteliales
2. Mesoblástico	30-37 días (región aorta-gónada-mesonefro)
3. Hepático/Hígado	4-5 SDG ''SIGNO DE ETAPA FETAL'' Principal en vida fetal 1-2 semanas en el nacimiento
4. Medular	5-6to mes Tejido que se encuentra entre las trabéculas ósea, se convierte en el órgano hematopoyetico principal hasta el nacimiento *Indica que las células madres son capaces de emigrar
En el recién nacido	El tejido hematopoyetico activo MO roja, rellena las cavidades de todos los huesos
5-20 años	Los huesos largos van perdiendo lentamente su capacidad de células hematicas
20 años	El tejido hematopoyético se reduce en: 1) Vértebras 2) Esternón 3) Costillas 4) Pelvis
Hígado y bazo	Mantienen capacidad residual para la producción de células sanguíneas, solo en circunstancias patológicas resumirá sus funciones hematopoyeticas ocasionando ''HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR''
Nicho hematopoyetico/microambiente ''Modelo de desarrollo progresivo y jerárquico''	Especializado dónde residen las células troncales y son reguladas, regula homeostasis tisular, manteniendo el estado celular y dirigiendo la diferenciación. Constituido por: 1) Células endoteliales, reticulocitos, macrófagos, linfocitos, adipocitos y oteblastos. 2) Proteínas de la matriz extracelular: fibronectina, colágeno y laminina 3) Factores solubles: Factor de crecimiento, colágeno y laminina
Para que se pueda llevar a cabo la he hematopoyesis es necesaria la interacción de los siguientes componente	1) Hematopoyeticos 2) Vascular 3) Mesenquimal
Regulado por factores de trasncripción	CD34, CD90, CD117, CD133

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