ABORDAJE TROMBOCITOPENIA

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ALGORITMO DE ABORDAJE DE LA TROMBOCITOPENIA
Juan Pablo Giles
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Juan Pablo Giles
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  • SOSPECHA DE TROMBOCITOPENIA
  • Descartar pseudotrombocitopenia
  • Extracción defectuosa Anticoagulante EDTA
  • Nueva extracción con citrato sódico o heparina
  • Trombocitopenia positiva
  • Trombocitopenia negativa
  • Buscar otras etiologías
  • TROMBOCITOPENIA CONFIRMADA
  • VALORAR RIESGO DE SANGRADO EN EL PACIENTE
  • Presencia de petequias, equimosis, bullas orales, púrpura, sangrado digestivo, genito-urinario
  • Remitir a Hematología para diagnóstico
  • Riesgo de sangrado espontáneo Valorar SNC: Fondo de ojo
  • >100,000 a 150,000 sin clínica acompañante
  • HISTORIA CLÍNICA – Hª sangrados previos – Hª familiar: trombocitopenias congénitas – Cuadros virales previos – Vacunas virus atenuados – VIH – Fármacos o drogas – Enfermedad hematológica – Alcoholismo – Embarazo – Trasfusión reciente
  • SEVERA <20,000
  • <100,000 A 150,000 + Clínica acompañante
  • Por secuestro
  • Periféricas, o aumento en la destrucción
  • Centrales, o descenso en la producción
  • Identificación del mecanismo etiopatogénico de la trombocitopenia sospechada + Terapéutica principal
  • PERFILES PLAQUETARIOS DE LABORATORIO
  • EXPLORACIÓN FÍSICA – Cutáneo mucoso – Fondo de ojo: Sangrado SNC – Bazo: Hiperesplenismo – Hígado: Hepatopatías – Adenopatías: neoplasia hematológica subyacente
  • COAGULACIÓN – Alargamiento de tiempos: Hepatopatía – Fibrinógenos bajo, FDF aumentados: CID
  • BIOMETRÍA HEMÁTICA – PLAQUETAS: Tamaño (plaquetas gigantes: Sdme. Bernard-Soulier, anormalidad de May-Hegglin; tamaño pequeño: Sdme. Wiskott-Aldrich). – LEUCOCITOS: Valorar leucopenia como forma de fallo medular. Signos displásico o de sepsis (desviación izquierda, granulación aumentada, vacuolas) – Formas anómalas: Presencia de linfocitos activados (virus), linfocitos anómalos, blastos. – SERIE ROJA: Esquistocitos (CID, PTT, SUH, HTA, prótesis), esferocitos (hiperesplenismo, AHAI), microovalocitos y hipersegmentación de neutrófilos (anemia megaloblástica).
  • BIOQUÍMICA SANGUÍNEA – Perfil hepático renal – Coombs directo: (+) Sdme. de Evans (–) en HPN
  • AUTOINMUNES ▲ Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) ▲ Púrpura postransfusional o postransplante. ▲ Síndrome de Evans (AHAI+Púrpura trombopénica autoinmune). ▲Fármacos: Heparina, quinina, quinidina, ácido valproico, AINES, paracetamol, TMP-SMX y otras sulfamidas, rifampicina, ranitidina, penicilina, cefalosporinas, antidepresivos tricíclicos, sales de oro, betabloqueantes, captopril, digoxina,interferon, diuréticos tiazidicos, abciximab. ▲ Síndrome antifosfolípido. ▲ VIH, CMV y Epstein Barr. ▲ Trombocitopenia del embarazo.
  • Esplenectomía + plasmaféresis
  • *Aplasia o hipoplasia congénita: Anemia de Fanconi, trombopenia amegacariocítica, TAR (trombopenia + ausencia de radio).
  • Hiperesplenismo
  • *Aplasia medular: Idiopática, postinfección viral (sarampión, rubéola, varicela, parvovirus, virus Ebstein-Barr), postvacunación con virus atenuados, postquimioterapia o radioterapia.
  • NO AUTOINMUNES ▲ Cuadros hemolíticos microangiopáticos: SHU (síndrome urémico hemolítico), PTT (púrpura trombótica tromocitopénica), CID (ver capítulo correspondiente), HELLP (anemia hemolítica, elevación de test de función hepática y recuento de plaquetas bajo en mujeres embarazadas). ▲ Resucitación cardiopulmonar, embolismo pulmonar, by pass cardiopulmonar, uso de catéteres intravasculares.
  • *VIH: Destrucción directa de megacariocitos.
  • *Infiltración medular: Tumores hematológicos (leucemia, linfomas), fibrosis medular, metástasis medulares.
  • *Displasia: Carencial (déficit de ácido fólico o B12) o primaria (síndromes mielodisplásicos).
  • *Toxicidad alcohólica.
  • *Suspensión de posibles desencadenantes (alcohol, fármacos). *Infecciones: tratamiento de las mismas. *Tratamiento antitumoral según caso. *Valorar riesgo/beneficio de quimio/radioterapia *Megaloblástica: B12 y acido fólico.
  • ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA – Normal: Trombocitopenia periférica -Patológica: Trombocitopenia central
  • *PTI: Corticoides (Prednisona, prednisolona), Gammaglobulina iv, Esplenectomía reglada si no se corrige con los anteriores, Inmunosupresores (ciclofosfamida, vincristina, azatioprina) o Rituximab. *PTT y SHU: Plasma fresco congelado y plasmaféresis.
  • SIEMPRE TRANSFUSIÓN PLAQUETARIA EN: ❒ Plaquetas <10.000/mL. ❒ Sí plaquetas <20.000/mL y púrpura llamativa. ❒ Sí plaquetas <50.000/mL y púrpura húmeda u otro sangrado. ❒ Sí plaquetas 50.000-70.000/mL y riesgo por maniobra agresiva o quirúrgica. ❒ Si hay sospecha de sangrado en SNC
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