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ABDOMEN AGUDO

El término Abdomen agudo se aplica a cualquier cuadro clínico cuyo síntoma primordial es un dolor abdominal de presentación aguda, con o sin otra Sintomatología acompañante.
1. No incluye la exacerbación aguda de una afección crónica, por lo que es necesario que el paciente se encuentre previamente bien.
  1. Su etiología es múltiple y no siempre de origen abdominal
    1. Constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de urgencia
    2. Puede expresar una situación patológica grave que, con frecuencia, requiere tratamiento quirúrgico urgente y puede poner en peligro la vida del paciente si no se establece un diagnóstico precoz.
    3. De entrada, más que un diagnóstico preciso interesa separar los pacientes en tres grupos:
      1. abdomen agudo de tipo médico que no necesita cirugía
      2. abdomen agudo quirúrgico
      3. abdomen agudo en observación que debe reevaluarse unas horas después.
Etiopatogenia
1. Las causas extraabdominales corresponden a menos del 10% de los casos
2. El abdomen agudo de origen Intraabdominal, se clasifica en:
  1. Por distensión de superficies viscerales.
    1. Inflamatorio
      1. Obstrucción mecánica
        Isquémico
        Traumático
Abdomen agudo de índole inflamatoria
1. Provoca un dolor de tipo somático, por irritación del peritoneo
  1. Por lo que el paciente suele estar quieto.
    1. Es un dolor continuo, bien localizado y que aumenta con los movimientos y con los incrementos de presión abdominal (tos, esfuerzos, etc.).
      1. Esta irritación peritoneal puede producirse por diversos agentes: Contenido gastroduodenal, intestinal o biliar - Pus o contenido colónico – Sangre u orina.
        Contenido gastroduodenal, intestinal o biliar:
        Ocurre por perforación o rotura de alguna de estas vísceras.
        Se produce una peritonitis, inicialmente química, que cursa con dolor muy intenso y gran contractura abdominal.
        El estado general puede mantenerse aceptable durante algún tiempo
        Pus o contenido colónico
        Aparece por perforacion apendicular o diverticular, perforaciones de colon, etc.
        En estos casos, la peritonitis es inicialmente bacteriana.
        La contractura abdominal es menos intensa que en el caso anterior, pero el estado general se afecta mas precozmente, con riesgo de shock séptico.
        Sangre u orina
        Se da en el hemoperitoneo y en la rotura vesical intraperitoneal, la irritación peritoneal es menor que en los casos anteriores; puede faltar la contractura abdominal
por obstrucción mecánica de víscera hueca
1. En este caso, el dolor es de tipo visceral, mal localizado, no se modifica con los movimientos ni con los incrementos de presión abdominal.
  1. Con frecuencia se acompaña de una reacción vagal: nauseas, vómitos, sudación profusa, hipotensión.
2. Obstrucción intestinal
  1. El dolor suele localizarse en la región periumbilical o ser difuso.
    1. Al principio es intenso y se presenta en crisis, pero a medida que progresa la obstrucción, el intestino se dilata, pierde el tono muscular y el dolor se hace menos intenso y más continuo.
      1. Cuando existe estrangulación por compromiso vascular, se irrita el peritoneo y el dolor es continuo y bien localizado.
        Las causas más frecuentes son: adherencias postoperatorias, hernias abdominales y neoplasias estenosantes de colon.
3. Obstrucción biliar:
  1. El dolor es cólico, se localiza en hipocondrio derecho y epigastrio e irradia en hemicinturón hacia la espalda y la punta de la escápula derecha aunque, en ocasiones, el paciente lo refiere únicamente en el epigastrio
    1. La causa más frecuente es la litiasis biliar.
4. Obstrucción urinaria
  1. Cuando se obstruye el uréter, el dolor es cólico e intenso.
    1. Se localiza a lo largo del trayecto ureteral (fosa lumbar, flanco y fosa iliaca), se irradia hacia los genitales (testículo o labio mayor).
      1. Se acompaña con frecuencia de un gran componente vegetativo y reflejo que puede producir un íleo paralitico.
        La causa mas frecuente es la litiasis renal.
        En cambio, la retención aguda de orina por obstrucción vesical produce un dolor sordo, localizado en hipogastrio y acompañado de globo vesical.
Cuadro clínico
1. Lo primero es valorar la gravedad del paciente
  1. Estado general
  2. Respiración, pulso, presión arterial
  3. Estado de conciencia
  4. Es aconsejable no administrar analgésicos ni sedantes, para no enmascarar el cuadro.
  5. El primer paso, y el mas importante, es realizar una anamnesis y una exploración física meticulosas.
  6. Anamnesis: Dolor abdominal
    1. Es importante valorar la forma de comienzo del dolor, brusca o gradual, su localización e irradiaciones, su carácter somático o visceral.
      1. Un dolor de carácter lancinante localizado en el trayecto de un nervio y acompañado de lesiones cutáneas vesiculosas es característico del herpes zoster
        Si solo aparece con determinadas posiciones o movimientos y aumenta al presionar la zona dolorosa, sugiere un origen muscular inflamatorio o traumático, especialmente si se presento tras realizar ejercicios físicos no habituales.
  7. Síntomas y signos acompañantes
    1. Náuseas y vómitos
      1. ocurre en la apendicitis aguda, el cólico biliar o el cólico ureteral.
        Se presentan al poco tiempo de comenzar el dolor, aunque siempre después de este.
        Son de contenido alimenticio, gástrico o biliar y suelen cesar en cuanto se vacía el estomago
        En la obstrucción intestinal constituyen, junto al cierre intestinal y la distensión abdominal, un síntoma fundamental para su diagnóstico. En las obstrucciones altas son precoces y de contenido gástrico o biliar; en cambio, en las obstrucciones bajas son de presentación tardía y de contenido intestinal o fecaloideo.
    2. Alteraciones del hábito intestinal
      1. El abdomen agudo inflamatorio suele cursar con estreñimiento por íleo paralitico, aunque en algunos casos de apendicitis aguda puede haber diarrea. El cierre intestinal completo es característico de la obstrucción intestinal
    3. Fiebre
      1. La fiebre alta desde el inicio del cuadro, que precede incluso al dolor, debe hacer pensar en gastroenteritis aguda.
        Fiebre posterior al dolor, es un dato clínico precoz en el abdomen agudo infeccioso (apendicitis, diverticulitis, colecistitis, etc.), donde su intensidad se relaciona con el estadio evolutivo del proceso.
    4. Shock:
      1. Si se presenta precozmente, tiene gran interés diagnostico, ya que anuncia un cuadro grave (ej: hemoperitoneo importante, rotura de aneurisma de aorta abdominal, pancreatitis etc)
    5. Síntomas ginecológicos
      1. Si el dolor ocurre en la mitad del ciclo menstrual hay que descartar una ovulación dolorosa que puede producir un pequeño hemoperitoneo.
    6. Síntomas urológicos
      1. El síndrome miccional es muy frecuente en el cólico ureteral, aunque también se presenta en algunas apendicitis agudas.
EXPLORACION FISICA
1. Inspección
  1. Un paciente inmóvil sugiere dolor somático por irritación peritoneal.
    1. Un paciente agitado que no deja de moverse sugiere dolor visceral por obstrucción de víscera hueca
      1. La palidez intensa debe hacer pensar en hemoperitoneo.
        La ictericia orienta hacia la patología hepatobiliar.
        En las peritonitis se puede apreciar la escasa movilidad de la pared abdominal durante la respiración, que será fundamentalmente torácica.
        La distensión abdominal sugiere obstrucción intestinal.
        La equimosis periumbilical (signo de Cullen) y en los flancos (signo de Gray-Turner) se puede ver en los cuadros de pancreatitis necro hemorrágica y hemoperitoneo.
2. PALPACION
  1. Maniobra de descompresión o signo de Blumberg: dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha
    1. En los casos sin irritación peritoneal debe explorarse la existencia de dolor a la palpación profunda en determinados puntos:
      1. Punto de McBurney en la apendicitis aguda
        Palpación de una masa abdominal tiene gran valor diagnostico, absceso-plastron apendicular (fosa iliaca derecha).
        Globo vesical (hipogastrio).
3. Auscultación
  1. En la obstrucción intestinal se aprecia aumento del peristaltismo con ruidos metálicos y chapoteo abdominal.
    1. El aumento del peristaltismo también se presenta en la gastroenteritis
      1. En la mayoría de los casos de abdomen agudo existe hipoperistaltismo como consecuencia de la irritación peritoneal.
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
  1. Análisis de sangre
    1. Hemograma con recuento y fórmula leucocitaria: leucocitosis  apendicitis
      1. Determinación de electrolitos: en los casos de vómitos y diarrea
        Glucosa: por cetoacidosis diabética
        Urea y creatinina: función renal, es caso de deshidratación suelen estar elevadas.
        Amilasa: función pancreática
        Gasometría: función respiratoria y acidosis.
        Análisis de orina: Para descartar nefropatía, infección urinaria, diabetes y pancreatitis.
        Test de embarazo
  2. Electrocardiograma
    1. Permite, junto a unas troponinas normales, descartar un infarto de miocardio.
  3. Radiología simple de abdomen
    1. Patrón aéreo intestinal: La dilatación moderada de intestino delgado y colon, con aire en la ampolla rectal, sugiere íleo paralitico generalizado (peritonitis aguda difusa).
      1. La dilatación moderada de asas limitada a una zona del abdomen sugiere íleo paralitico regional (apendicitis aguda, pancreatitis aguda, etc.)
        Aire libre extraintestinal (neumoperitoneo): Confirma la sospecha de perforación de visceral hueca.
        Para ponerlo de manifiesto, la radiografía debe hacerse con el paciente en bipedestación y tras una espera de varios minutos.
        Calcificaciones patológicas: Litiasis biliar o urinaria, calcificaciones pancreáticas, aneurisma aórtico, etc.
        Fracturas óseas: En el abdomen agudo traumático, la fractura de los arcos costales se acompaña con frecuencia de lesiones en el hígado o en el bazo.
  4. Ecografía abdominal
    1. Constituye la aportación más importante al diagnóstico del abdomen agudo en los últimos años.
      1. Proporciona información muy fiable en la valoración de litiasis biliar y urinaria, apendicitis aguda, colecistitis aguda, colecciones líquidas y masas intra abdominales.
  5. Exámenes radiológicos
    1. La TC y la RM están indicadas cuando se sospecha la rotura de un aneurisma de aorta y para controlar la evolución de una pancreatitis necro hemorrágica y sus complicaciones.
      1. También pueden ser útiles en la valoración de masas intra abdominales y para el diagnóstico de algunos procesos inflamatorios, como la diverticulitis aguda y la apendicitis aguda.
  6. Laparoscopia
    1. Permite diagnosticar el origen del cuadro entre el 80%-99% de los casos

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