Desordenes geriátricos

Annotations:

• 1. Disminución progresiva de la función intelectual 2. Pérdida de la memoria a corto plazo sumado a al menos otro déficit cognitivo 3. Déficit lo suficientemente severo para alterar la funcionalidad 4. No hay delirios

1. Signos y síntomas

   Annotations:

   • 1. Velocidad de progresión de la demencia 2. Presencia de otras alteraciones neurológicas 3. Factores de riesgo para VIH 4. Antecedentes familiares 5. Medicación con énfasis en cambios recientes.
2. Examen físico

   Annotations:

   • Descartar otras patologías que puedan causar los síntomas o comorbilidades que requieran atención.
3. Examenes complementarios

   Annotations:

   • Laboratorios: Hemograma, glicemia, TSH, B12, Calcio, electrolitos, creatinina, VIH si hay riesgo. Imagenes: descartar hematoma subdural, acv previo, tumor, etc.
4. Tratamiento

   Annotations:

   • Se debe dar asesoría a la familia de como sobrellevar la situación y de como evitar la enfermedad del cuidador que ocurre con frecuencia.
   1. Deterioro cognitivo
      1. Inhibidores de acetilcolina

         Annotations:

         • Donezepil, galantamina y rivastigmina puede ser útil para el mejoramiento del deterioro cognitivo tanto en alzheimer como en demencia vascular o con cuerpos de Lewy, pero no han demostrado disminución en la velocidad del deterioro de la funcionalidad o la institucionalización del paciente.
      2. Memantina

         Annotations:

         • Aún en estudio
   2. Problemas del comportamiento
      1. No farmacológico

         Annotations:

         • Se deben descartar detonantes de los comportamientos como delirium, dolor, retención urinaria, impactación fecal entre otros. En caso de no poder ser corregido se debe tratar de que el cuidador se acomode al nuevo comportamiento antes que tratar de modificarlo a la fuerza
      2. Farmacológico

         Annotations:

         • Se utilizará solamente si no mejora con el tratamiento no farmacológico. Se dará tratamiento de acuerdo a los síntomas que se necesiten mejorar. Los antipsicóticos aún permanecen como primera línea para el tratamiento de alteraciones como la agitación o la agresividad, donde los atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina) son los mejor tolerados. Hay que tener en cuenta que el uso prolongado de antipsicóticos ya sean típicos o atípicos incrementa la mortalidad, y hay que tener especial cuidado con pacientes con antecedentes de enfermedad vascular debido a que puede aumentar el riesgo de ACV
   3. Remitir

      Annotations:

      • Remitir a neuropsicologo/psiquiatra cuando sea necesario distinguir entre demencia y trastorno depresivo en personas mayores.

Annotations:

• Se pueden realizar 2 preguntas iniciales para descartar depresión mayor en adultos mayores de 65 años: "Durante las últimas 2 semanas te encuentras deprimido, decaido o sin esperanzas?" y "En las últimas dos semanas sientes poca satisfacción o ánimo de realizar tus actividades?", si da positivo se puede realizar un cuestionario más estructurado como la Escala de Depresión Geriátrica.

1. Descartar delirum y patologías debilitantes
2. Tratamiento

   Annotations:

   • Su elección se realiza de acuerdo a los efectos secundarios y los beneficios de los mismos. Como primera línea se eligen los recaptadores selectivos de serotonina por sus efectos relativamente benignos. No usar antidepresivos triciclicos o fluoxetina por efectos secundarios. Iniciar a dosis bajas siempre e ir subiendo la dosis progresivamente.
3. Remitir/Hospitalizar

   Annotations:

   • Remitir: Cuando no responda a tratamiento inicial con antidepresivos o pacientes que tengan síntomas maniacos, suicidas o psicóticos. Hospitalizar: Pacientes suicidas, homicidas, psicóticos o que representen un peligro para ellos mismos o para los demás.

Annotations:

• Es una alteración aguda y fluctuante de la conciencia generalmente asociada a alteración en la cognición y/o afectación en la percepción. Generalmente representa un síntoma de una condición asociada (infecciones, isquemia coronaria, hipoxemia, etc) y solo el 25% de los pacientes que la presentan sufren algún tipo de demencia.

1. Hallazgos clínicos

   Annotations:

   • Revisar siempre la medicación del paciente ya que algún fármaco puede estar causando el episodio. Los fármacos que más predisponen son: opioides, benzodiacepinas y antihistaminicos H1 o H2.
   1. Laboratorios

      Annotations:

      • Hemograma, BUN, creatinina, urianalisis, función hepática, glucosa, calcio, electrocardiograma. En casos específicos se puede solicitar gases arteriales, drogas en sangre, hemocultivo, urocultivo, Rx de tórax, TAC de cráneo, punción lumbar
   2. CAM

      Annotations:

      • Confusion assessment method
2. Prevención

   Annotations:

   • Es la forma más fácil de evitar episodios: mejorar la cognición (interacción social, actividades), buen sueño, buena hidratación, buena visión, facilitar la mobilidad, 
3. Tratamiento

   Annotations:

   • Sólo cuando sea necesario se debe usar medicación, en ese caso se recomienda haloperidol 0.5 - 1 mg o quetiapina 25 mg al acostarse o 2 veces al día. Evitar el uso de benzodiacepinas. En pacientes ventilados en UCI se puede usar dexmedetomidina o propofol (o ambos) como alternativas a tratamiento psicótico
4. Remitir/Ingresar

   Annotations:

   • Remitir: siempre se debe remitir cuando no se encuentre la causa del delirio o si hay diagnósticos diferenciales aparte del delirio a descartar. Ingresar: Se ingresa siempre que haya un delirio de causa desconocida

Annotations:

• La movilidad reducida no es normal incluso si son personas mayores. Ésta incrementa el riesgo de padecer ciertas condiciones que se instauran de forma rápida y tienen lenta recuperación, por lo que se debe tratar de prevenir.

1. Prevención y tratamiento

   Annotations:

   • Si la reducción de la movilidad es inevitable, debemos realizar las siguientes actividades para prevenir complicaciones. Siempre que sea posible el paciente debe colaborar con los ejercicio, su traslado y su auto-cuidado
   1. Cambio de posición

      Annotations:

      • Si el paciente no le es posible cambiar de posición por si mismo, el personal debe cambiarla de posición cada 2 horas para evitar úlceras por presión
   2. Sentado/semisentado

      Annotations:

      • Para evitar el desacondicionamiento cardíaco, se debe tratar de mantener al paciente en posición más erguida posible en varios momentos del día
   3. Ejercicios

      Annotations:

      • Para evitar las contracturas y la debilidad se deben realizar ejercicios de fuerza y movilidad inmediatamente y mientras esté en la cama.
   4. Antitrombótico

      Annotations:

      • Si el paciente presenta alto riesgo para presentar trombosis venosa profunda se deben realizar medidas pertinentes para evitar esto, ya sean medios físicos o farmacológicos dependiendo de las necesidades del paciente.
   5. Movilización temprana

      Annotations:

      • Tan temprano como sea posible, el paciente debe iniciar la deambulacion de forma progresiva, inicialmente de cortas distancias y asistido por un familiar o personal.

Annotations:

• Alrededor de 1/3 de las personas mayores de 63 años presentan al menos una caída al año (lo cual incrementa dependiendo de la edad) y el 10% de esas caídas pueden conducir a una complicación

1. Marcha

   Annotations:

   • Se debe evaluar la marcha del paciente mayor, se debe realizar examen físico completo incluyendo evaluación de la fuerza de miembros inferiores, rango de movilidad, examen del pie, cognición, propiocepción y del tipo de calzado que usa. También se debe realizar el test de "levántate y anda"
   1. Test "levántate y anda"

      Annotations:

      • Se pide al paciente que sentado, se levante sin usar los brazos, camine 10 pasos, se de la vuelta, vuelva y se siente nuevamente. < 10 segundos es normal, > 30 segundos necesitan asistencia en la movilidad y los del medio varian mucho de una persona a otra.
2. Causas

   Annotations:

   • Una caída puede ser un signo de una condición oculta, por ejemplo neumonías o infartos del miocardio, pero rara vez se trata de una sola causa y suele ser por la mala interacción entre un paciente con déficit y un ambiente riesgoso
   1. Deficits intrínsecos

      Annotations:

      • Esto se refiere a la medicación y enfermedades del paciente. Se debe descartar si el paciente presenta mareos, si tiene la tensión sanguinea adecuadamente controlada, si está bien neurológicamente. La causa más frecuente de caídas suelen ser por la medicación, entre los medicamentos más desencadenantes de caídas se encuentran los sedantes/hipnóticos, los antidepresivos y las benzodiacepinas, pero se debe descartar medicamentos que puedan causar hipotensión postural. Otras posibles causas pueden ser el uso de lentes multifocales, la urgencia urinaria o el insomnio.
   2. Actividad desencadenante

      Annotations:

      • Se debe evaluar que realizaba el paciente cuando presentó la caída. Por ejemplo, si se encontraba acostada y se levantó abruptamente, si se estaba levantando de una silla, si estaba caminando, etc. Esto puede guiar al médico para descartar o pensar en ciertas causas relacionadas
   3. Obstaculos del hábitat

      Annotations:

      • El familiar debe evaluar su hogar para remover ciertos obstáculos que pueden representar peligros para el paciente. Se puede solicitar asistencia por enfermería/medicina en casa para ayudar a encontrar puntos de riesgo.
3. Complicaciones

   Annotations:

   • Las fracturas y trauma craneoencefalico son las complicaciones más frecuentes tras una caída, pero se debe evaluar si la paciente fue capaz de levantarse tras la caída, ya que si demoran en encontrarla en el suelo se debe evaluar si tiene deshidratación, trastornos electroliticos, ulceras por presion, hipotermia o rabdomiolisis
   1. Fracturas

      Annotations:

      • La fractura de muñeca, de cadera y de vertebra suelen ser las más frecuentes. La fractura de cadera tiene una tasa del 20% de muerte en un año en mujeres ancianas, especialmente si ya eran pacientes frágiles anterior a la caída. Se debe durante la recuperación realizar terapias físicas para mantener la movilidad posterior a la caída, ya que un gran porcentaje de pacientes adquieren inseguridad y pierden independencia posterior a la caída
   2. Hematoma subdural

      Annotations:

      • El dolor de cabeza y los signos neurológicos SIEMPRE deben estar ausentes posterior a la caída, de lo contrario se debe examinar la posibilidad de este tipo de hematoma
4. Prevención y manejo

   Annotations:

   • Posterior a mejorar las causas de caídas y mejorarlas se debe apoyar al paciente para evitar futuras caídas. Si es necesario se debe adicionar un asistente para la movilización ya sea un bastón o un andador, los cuales deben ser escogidos de acuerdo a la necesidad del paciente por un terapista físico. Si es un paciente que ha sufrido varias caídas se debe tratar de que éste tenga acompañamiento o que tenga una forma de comunicarse a la mano en caso de que se caiga y no se pueda levantar, también se deben enseñar al paciente formas para poder levantarse luego de una caída
5. Remitir Admitir

   Annotations:

   • Remitir: Se debe remitir para descartar causas de caídas si estas no se conocen (cardiologo, oftalmologo, etc) Admitir: Caídas sin explicación o caídas con una alteración en el examen físico o probabilidad de hematoma subdural

Annotations:

• Es frecuente en adultos mayores, pero muchas veces estos sienten vergüenza de contarlo a sus familiares. 

1. Clasificación

   Annotations:

   • Se dividen de acuerdo al detonantes en transitorias (cuya causa es externa al sistema urinario) o establecidas las cuales son propias del sistema urinario y no son reversibles
   1. Transitorias
      1. Delirio

         Annotations:

         • Al nublar la conciencia puede el paciente olvidar el lugar el baño más cercano (La mayoria de los casos de incontinencia intrahospitalaria es por delirio)
      2. Infecciones

         Annotations:

         • Las infecciones del tracto urinario sintomáticas generalmente contribuyen a generar urgencia e incontinencia urinaria. La bacteriuria asintomática no
      3. Uretritis/vaginitis atópica

         Annotations:

         • Puede ser diagnosticada presuntivamente por una mucosa vaginal con telangectasias, petequias, erosion, eritema o friabilidad. En estos casos se recomienda uso de crema de estrógenos vaginal
      4. Farmacológica

         Annotations:

         • Son la causa más frecuente de incontinencia transitoria. Entre los causantes se encuentran los diuréticos potentes, anticolinergicos, psicotropicos, analgesicos opiodes, bloqueantes alfa (mujeres), agonistas alfa (hombres) y bloqueantes de los canales de calcio.
      5. Psicológica

         Annotations:

         • Depresión severa con retardo psicomotor puede causar incontinencia
      6. Incremento en cantidad de orina

         Annotations:

         • Esta puede sobrepasar la capacidad de la persona de llegar al baño a tiempo. Entre los causantes se incluye a los diuréticos, excesiva ingesta de líquidos, anormalidades metabolicas (hiperglicemia), y las asociadas a edema de miembros inferiores (nocturia incrementada)
      7. Movilidad restringida
      8. Impactación fecal

         Annotations:

         • Aunque el mecanismo aún no es claro, suele ocurrir juntos la incontinencia urinaria y la impactación fecal. Generalmente resolver la impactación mejora la incontinencia.
   2. Establecidas

      Annotations:

      • Se deben explorar estas posibles causas solamente luego de descartar las transitorias
      1. Incontinencia de urgencia

         Annotations:

         • Causada por la sobreactividad del detrusor, causando contracciones desinhibidas de la vejiga. Representa 2/3 de todas las causas de incontinencia. Su inicio abrupto debe ser tomado con precausión, ya que tumores o cálculos renales tambien pueden causar esta condición. 
      2. Incontinencia por estrés
      3. Obstrucción uretral
      4. Incontinencia por rebosamiento
2. Tratamiento
3. Remitir