PARALISIA CEREBRAL

DEFINIÇÃO
1. A paralisia cerebral é uma encefalopatia crônica infantil caracterizada por déficit motor NÃO PROGRESSIVO iniciado antes dos 3 anos de idade. As agressões ao cérebro em desenvolvimento acarretam distúrbios de motricidade, tônus e postura. A capacidade cognitiva pode estar preservada ou ocorrer déficit associado.
  1. MEDIANO
    1. NUCLEOS DA BASE : RODA DENTIADA
  2. LOBO ANTERIOR
    1. ESPASTICIDADE - ( HIPERTONIA ); CANO DE CHUMBO, CANIVETE ,
  3. CEREBELO
    1. HIPOTONIA
CONSIDERAÇÕES
1. síndrome de Little = Parto anormal x Prematuridade x Asfixia perinaL ❖ Transtornos motores ==> Lesão no SNC
2. As manifestações podem mudar ao longo do tempo, mas a lesão que causou a PC não pode ter caráter progressivo ou evolutivo. ❖ Ocorre durante o período de maturação cerebral
CAUSAS (4P)
1. PRÉ NATAL
  1. Genética\hereditárias ❖ Malformações congênitas ❖ Físicas (radiação) ❖ Alt. Circulatórias maternas, eclâmpsia, hemorragias, DPP, alt. cordão umbilical ❖ TORCH-CMV ❖ Metabólicas, tóxica ❖ AVC intra útero.
2. PERINATAL - 30%
  1. Encefalopatia hipóxico-isquêmica ❖ Distócia ❖ Hemorragia intracraniana ❖ PMT ❖ PIG e GIG ❖ Icterícia grave ❖ Infecção pelo canal do parto
3. PÓS NATAL
  1. Meningoencefalites ❖ TCE ❖ Encefalopatias desmielinizantes ❖ Processos vasculares ❖ Desnutrição ❖ Síndr. epiléticas( WEST, Lennox-Gastaut) ❖ Hipóxia ❖ Status epilético
4. PREMATURIDADE
TIPOS
1. ❖ Forma espástica( Piramidal); ❖ Coreo-Atetósicas ( Extrapiramidal); ❖ Hipotônica ( Atáxica); ❖ Mista.
  1. ❖ Forma espástica( piramidal): lesão cortical ❖ Hipertonia nítida, mais no final do 1º ano. Nos MMII predomina hipertonia dos extensores e adutores. Nos MMSS predomina hipertonia em flexão. ❖ Hemiplégica (RNT) ❖ Diplégica( RNPT) ❖ Tetraplégica ( RNT), lesão mais difusa ❖ Discinética ( Extrapiramidal): gânglios da base ❖ Coreoatetóide ❖ Distônica ❖ Hipotônica (Atáxica) = cerebelo ❖ Mista
CLASSIFICAÇÃO
1. Classificação funcional ==> Gross Motor Functional Classification System:
  1. 1 – Ambulatorial em todos os aspectos ❖ 2 – Caminha sem auxílio, tem limitações leves no convívio ❖ 3 – Caminha com auxílio ❖ 4 – Cadeirante ❖ 5 – Totalmente dependente
DIAGNOSTICO
1. CLINICO
  1. Clínico ❖ Atraso predominantemente motor, tônus muscular anormal, ausência de progressão ou evidência de diagnóstico específico que justifique. ❖ Afastar outras patologias - EIM, alt metabólicas, Doenças neuromusculares (paraplegia espástica familiar, distrofias musculares), mitocondriopatias, doenças genéticas ❖ Espasticidade ❖ Hipertonia principalmente de musculatura extensora em MMII e flexora de MMSS, hiperreflexia, clônus, Babinski ❖ Rotação interna-adução dos MMII ( hipertonia de adutores) ❖ Discinesia ❖ Distonia – posturas anormais por contração sustentada ❖ Coreoatetose – Movimentos rápidos e bruscos combinados a movimentos serpentiformes. ❖ Hipotonia ❖ Ataxia ❖ Marcha atáxica, tremor de intenção, coordenação motora fina alterada.
2. IMAGEM
  1. ❖ Eco TF ❖ Tomo de Crânio ❖ RNM encéfalo : mostra anormalidades em 90% dos casos suspeitos de PC. Malformações maiores e menores, avc´s, alterações de substância branca ( leucomalácia periventricular em RN de muito baixo peso). Ajuda a definir etiologia, período do insulto e definir tratamento. ❖ Espectroscopia: ❖ Colina – Tumores - N-acetil-aspartato- Perda neuronal ❖ Lactato - Hipóxia/isquemia ❖ Tractografia
3. FLUXOGRAMA
  1. BAIXAR IMAGEM
    1. Hipertonia persistente em um ou mais membros? Sim Sim Ambos os lados são afetados? Não Afeta MMSS +MM II? Sim PC TETRAPARÉTIC A ESPÁSTICA Há variação de tônus? Não Não PC PARAPARÉTIC A ESPÁSTICA Afeta MMSS e II? Sim PC HEMIPARÉTICA ESPÁSTICA Não PC MONOPARÉTICA ESPÁSTICA Sim Não Há hipotonia generalizada com sinais de ataxia? PC DISCINÉTICA Mov . Reduzidos e Hipertonia PC DISTÔNICA Mov. Aumentada e Hipotonia PC COREOATETÓSICA Sim PC ATÁXICA Não PC NÃO CLASSIF.
    2. RN Vulnerabilidade Neuropatologia Tipo de PC e comorbidades PMT Subst. branca imatura Leucomalácia periventricular Diplégico problemas visuais PMT e Termo Subst. branca subcortical Lesão mais severa de Subst. Branca e lesão de Subst Cinzenta associada Quadriplégico DAP Termo Território vascular cortical AVC Hemiplégico DAP, epilepsia Termo Subst. cinzenta dos núcleos basais Lesão no tálamo ou lenticular Coreoatetósica distúrbios alimentares e oromotores
PROGNOSTICO
1. Hemiplégicos e diplégicos – usualmente caminham sem apoio. ❖ PC que sentam até os 2 anos, em geral irão caminhar. PC que sentam em torno de 4 anos, raramente o fazem. ❖ Uso de sonda para alimentação e inabilidade de elevar a cabeça quando em prona- média de sobrevida de 17 anos. ❖ Morte por problemas respiratórios ❖ A mortalidade é maior entre os Paralisados Cerebrais com maior déficit cognitivo.
Comorbidades
1. Epilepsia
  1. : ❖ 30% tem epilepsia. PC + RM = 71% tem epilepsia; ❖ Características semelhantes à população geral, + é parcial; ❖ Mesmos critérios de retirada da medicação; ❖ Maior cuidado com efeitos colaterais dos anti-convulsivantes.
2. DEFICIÊNCIA COGNITIVA/ DAP:
  1. ❖ Quase 50%; alguns com dificuldades de aprendizado específicas e outros com TDAH. ❖ Varia com o tipo ( tetraparéticos espásticos = maior risco). ❖ Novas tecnologias adaptadas às dificuldades específicas.
3. PROBLEMAS DE CRESCIMENTO E NUTRIÇÃO
  1. : ❖ Baixa estatura, baixo peso. ❖ DRGE, constipação, efeitos colaterais medicações. ❖ PROBLEMAS DE DEGLUTIÇÂO: ❖ GASTROINTESTINAIS ❖ RESPIRATÒRIO ❖ ORTOPÉDICO ❖ ALTERAÇÂO DE TÔNUS ❖ ALTERAÇÂO DE VISÂO \ AUDIÇÃO
4. OUTRAS
  1. UROLÓGICAS: ❖ Controle de esfíncteres, ITU repetição ❖ ODONTOLÓGICAS: ❖ SIALORRÉIA ( SALIVAÇÃO EXCESSIVA) ❖ DOR ❖ SONO
TRATAMENTO
1. MEDICAMENTOSO
  1. Benzodiazepínico: 0,1 – 1mg/kg/dia – 2-3 x dia ❖ Tratamento a curto prazo; ❖ Melhora sintomática e funcional; ❖ Ataxia, sonolência, infecções respiratórias
  2. Baclofeno oral cp 10mg: ❖ 0,5-2mg/kg/dia ou 10 – 60mg/dia ❖ Não induz tolerância, melhora sintomática. ❖ Sonolência, sedação. Rebote se retirada rápida.
  3. Tizanidina cp 2mg: ❖ 0,3-0,5mg/kg/dia ❖ Melhora sintomática, para tto a longo prazo. ❖ Hipotensão, tonturas, alucinações, hepatotoxicidade.
  4. Toxina botulínica tipo A – tto para espasticidade nos MMII ❖ Fisioterapia + Rizotomia dorsal seletiva
2. REABILITAÇÃO
  1. Reabilitação ❖ Fisioterapia motora e respiratória ❖ Fono: comunicação verbal e não verbal, deglutição. ❖ Nutricional: adequar ingesta calórica. ❖ Terapia ocupacional: habilidades manuais e equipamentos adaptados. ❖ Psicopedagógico ❖ Psicológico: aceitação de limites, transtornos psicológicos ❖ Social: recursos para medicação, equipamentos de adaptação, aposentadoria, vigilância de maus tratos
    1. Equipe multidisciplinar ❖ Prevenir contraturas dolorosas e deformidades ósseas; ❖ Promover melhora da função motora; ❖ A maioria tem espasticidade; ❖ Tto de refluxo (gastrostomia), prevenir constipação e sialorréia; ❖ Tto ortodôntico; ❖ Oftalmo( dist refração, estrabismo, déficit visual).
COMPLICAÇÕES
1. Distúrbios alimentares:
  1. Gastrostomia: Melhora estado e o atraso no crescimento, reduz a aspiração e proporciona um acesso confiável a medicação.Comparada com a SNE, não apresenta vantagem significativa agudamente, porém cronicamente melhora a qualidade de vida do paciente e da família,morbidade e mortalidade.
2. Distúrbios oromotores:
  1. ❖ Tem com principal consequência a sialorréia. Sialorréia pode levar aspiração frequente. ❖ Para redução dos sintomas pode se usar anticolinergicos( escoploamina,triexifenidil, triclicos), apliacção de toxina botulinica nas glandulas salivares e tratamento cirurgico.

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