Historia Clínica Ginecoobstétrica.

Ficha de Identificación
1. Edad Estado civil Domicilio Procedencia Escolaridad Ocupación Religión
  1. Tomar en cuenta estos datos para sospechar o descartar alguna enfermedad
Motivo de Consulta y Padecimiento Actual
1. Sangrado
2. Dolor
  1. Localización, tipo, intensidad, irradiaciones, frecuencia, modificantes, duración y fenómenos acompañantes
3. Secreción
  1. Vagiinal
    1. Color, olor, cosistencia
  2. Mamaria
    1. Lateralidad, frecuencia, sanguinolenta o no sanguinolenta
4. Tumor
  1. Localización, coloración, número, forma, volumen, bordes, textura, sensibilidad, consistencia, movilidad y fenómenos acompañantes
5. Fertilidad
Antecedentes Heredofamilaires
1. Crónico degenerativos
  1. Muy importante Ca. de mama, Ca. de ovario, Ca. de endometrio y Ca. de cuello uterino
    1. Mutación BRCA 1 y 2, Síndrome de Lynch
  2. Diabetes
    1. Hipertensión
      1. Cardiopatía isquémica
2. Problemas de fertilidad
Personales Patológicos
1. Hospitalizaciones
2. Enfermedades propias de la infancia
3. Enfermedades Crònicodegenerativas
4. Ginecoobstètricos
  1. Ginecològicos
    1. Menarca
      1. Edad normal entre9 a 16 años
    2. Ciclos Menstruales
      1. Ciclos regulares o no Regulares
      2. Duraciòn de los ciclos (de menstruaciòn sanguilolenta o roja a la siguiente)
      3. ùltimo ciclo menstrual
      4. Caracterìsticas.
        Polimenorrea
        Intervalo de los ciclos menores a 21 dìas
        Dismenorrea
        Dolor con la menstruaciòn
        Oligomenorrea
        Sangrados en lapsos de 36 a 90 dìas
        Menorragia
        Flojo excesivo
        PReguntar que tipo de toaalas utiliza, cuantos usa al dìa y si mancha la ropa
        Metrorragia
        Sangrado intermenstrual
    3. Menopausia y Climaterio
      1. Menopausia
        Diagnosticado tras 12 meses de amenorrea sin otra causa que lo explique
        Edad de aparariciòn
        Normal entre 45 y 55
      2. Sìndrome Climatèrico
        Como fue tratado
    4. Vida sexual
      1. Preferencia sexual
      2. Inicio de vida sexual
      3. Nùmero de parejas sexuales
      4. Mètodos anticonceptivos
    5. Tamizaje
      1. Papanicolau
      2. Mastografías
  2. Obstètricos
    1. Gesta
      1. Nùmero de embarazos
        Eventualidades durante el embarazo
    2. Para
      1. Nùmero de partos naturales
        Caracterìsticas del bebè
        SEmana en la que naciò
        Vivo o muerto
        Peso y medidas
    3. Abortos
      1. Interrupciòn del embarazo
        Preguntar la causa
    4. Cesarias
      1. Eventualidades durante la cesaria
    5. Los nùmeros siempre deben cuadrar.
5. Enfermedades de Importancia
  1. Indagar Tratamiento
6. Cirugìas
Personales no patológicos
1. Generales
  1. Grupo Sanguíneo
  2. Vacunas
    1. Importante preguntar por la vacuna tetravalente para virus del papiloma
      1. Subtipos 6, 11, 16 y 18
  3. Transfusiones
  4. Ejercicio
  5. Dieta
Aparatos y Sistemas
Exploración
1. Ginecológica
  1. Externa
    1. Evaluaciòn de madurez sexual
      1. Clasificar segùn la escala de Tanner
    2. Inspección y palpación de:
      1. Monte de venus, Labios mayores, Labios menores, Glándulas de Skenne, Glándulas de Bartholino y Periné
    3. Exploraciòn de mama
      1. Inspección
        Manos en la nuca Manos en la espalda baja Inclinación
      2. Palpación
        Palpación Superficial Palpación profunda Palpación de gángliospinzamiento del pezón
  2. Interna
    1. Con ayuda del espèculo vaginal
      1. Para visualización de paredes vaginales y cérvix
      2. Muestra de Papanicolaou
    2. Tacto
      1. Vaginal Bimanual
        Una mano explora el abdomen mientras la otra se introduce a la vagina
        Consistencia de paredes vaginales y presencia de nódulos.
        Dimenciones y movlidad del cérvix
        Posición y consistencia de útero
        En condiciones normales no se puede palpar trompas ni ovarios desde el abdomen
        Buscar puntos dolorosos en cualquiera de estas estructuras
      2. Rectovaginal
        Importante después de los 40 años de edad.
        El dédo índice se introduce a la vagina y el medio al reacto con el fin de evaluar el tabique rectovaginal
2. Abdominal
  1. Inspección
    1. Clasificar el tipo de abdomen, panículo adiposo, cicatrices, vasculatura superficial.
  2. Palpación
    1. Sensibilidad dolorosa y presencia de masas.
  3. Percución
    1. En busca de zonas de matidez por colecciones de líquidos

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